Патогенез при заболеваниях почек

Итак, биопсия – практически единственный метод, позволяющий прижизненно оценить структурное состояние почек и главное, охарактеризовать патогенез заболевания. Характер патологии изменяется на разных звеньях патогенеза. Поэтому в каждый конкретный момент исследования мы получаем как бы «стоп-кадр» сложной и многоплановой картины, характеризующей патологию почки (рис…). Здесь могут одновременно происходить такие патологические процессы, как десквамация тубулярного эпителия, минерализация l.propria аретриол и почечных канальцев, стаз уратов в собирательных трубках и их аккумуляция на базальных мембранах тубулярного эпителия, вздутие и разрыв гломерул, фиброзные и склеротические изменения в интерстициальной ткани и т.п. На основании преимущественных изменений на конечной стадии процесса, выделяют такие нозологии, как нефрокальциноз, тубулонекроз, первичную подагру почек и другие формы нефропатий. Для разных видов рептилий характерны свои формы нефропатий. Так, крокодилы в основном заболевают подагрой, развивающейся у них в зимние месяцы на фоне гиповитаминоза А. Патогенез включает десквамацию тубулярного эпителия почек в связи с гиповитаминозом, скопление уратов в закупоренных полостях (уровень мочевой кислоты, в норме низкий, повышается в связи с нарастанием катаболизма белка в зимние месяцы), вздутие и разрыв гломерул при закупорке почечного канальца, некроз тубулярного эпителия и склероз окружающей интерстициальной ткани. Исходом этой патологии становятся тубулонефроз или интерстициальный нефрит. У среднеазиатских черепах в патогенезе также доминируют подагрические процессы (гиперурикемическая нефропатия), только они больше связаны с дегидратацией в зимние месяцы. У таких черепах секреция мочевой кислоты продолжается при сильно сниженной перфузии почек и почти полной остановке клубочковой фильтрации. Это также приводит к закупорке канальцев и разрыву гломерул. В моче у таких черепах (если она вообще имеется) практически отсутствует кристаллический преципитат. В дальнейшем с развитием остеоренального синдрома нарастают процессы деминерализации кости и метастатическая минерализация мягких тканей. Поэтому в патогенезе заболевания начинают вторично преобладать процессы минерализации базальных мембран и l.propria сосудов, вплоть до зрелой картины нефрокальциноза. Петра Келле (Kolle, Hoffman, 2002) гистологически исследовала почки у 280 сухопутных черепах четырех видов, павших в частных коллекциях Германии и Австрии. Заболевания почек были обнаружены у 64,3% черепах. У 14,8% нефропатию выявили как основную причину смерти, у 49,5% она развивалась вторично. У 47% животных отмечали тубулопатии и у 46% - интерстициальные нефропатии. Гломерулонефрит выявили у 7% животных, у 16% обнаружили типичные подагрические тофы в почках. Чаще всего изменения в почках регистрировали у взрослых самцов.

У игуан в патогенезе заболеваний почек большее значение имеют процессы метастатической минерализации, подагра sensu stricto у них встречается реже. Раньше считалось, что здесь играет роль избыточное белковое питание, но, на наш взгляд, здесь дело не в этом. Конечно, встречаются случаи, когда игуан кормят в основном собачьим кормом или даже крабовыми палочками и гамбургерами. Но даже в таких случаях патологоанатомические изменения более характерны для минерализации, нежели чем для гиперуремической нефропатии. У нас в этом случае два объяснения. Во-первых, у игуан, в отличие от других позвоночных, и даже от большинства рептилий, метастатическая минерализация встречается при гиповитаминозе Д. От рахита в той или иной степени страдает молодняк любых животных, но обычно процессы минерализации почечных канальцев встречаются именно при гипервитаминозе Д и отсутствуют при дефиците этого витамина. Похоже, что в случае игуан речь идет не столько о метастатической минерализации, которая обычно наблюдается в определенных органах и тканях в связи с физиологической предрасположенностью и без каких-либо дополнительных воздействий, сколько о кальцифилаксии - понятии, введенном H.Selye в 1960-1963 гг. Этот автор создал экспериментальные модели «управляемых» кальцифилактических синдромов и дал им теоретическое обоснование. В развитии кальцифилаксии участвуют два фактора – сенсибилизирующий и разрешающий. Одним из самых сильных сенсибилизирующих факторов является паратгормон (ПТГ), а также другие гормоны или воздействия, способные вызвать гиперкальциемию. Разрешающими агентами могут быть соли разных металлов, органические соединения, травмы и т.д. У сенсибилизированных животных местное введение разрешающего агента вызывает феномен локальной, а при внутривенном – системной кальцификации с отложением солей кальция в тех или иных анатомических областях. При этом разные разрешающие агенты вызывают преимущественную кальцификацию в различных органах. Иными словами, агент, вызывающий гиперкальциемию, действует как общий тканевой сенсибилизатор, а разрешающие факторы необходимы для того, чтобы локализовать процесс в конкретных областях. Таким образом, кальцифилаксия напоминает аллергические феномены у млекопитающих. У игуан метаболизм ПТГ легко нарушается, и при избыточном синтезе этот сильный сенсибилизирующий фактор долго циркулирует в крови. Что в этом случае является разрешающим фактором неизвестно, но такая теория объясняет феномен кальцификации при гиповитаминозе Д, распространенность этой патологии среди животных, у которых отсутствуют для этого местные (дистрофия, некроз, склероз) или общие (гиперкальциемия) предпосылки. Кроме того, это объясняет, почему у одних животных, содержащихся в почти идентичных условиях, развивается заболевание почек, а у других – нет. Возможно, здесь также могут играть роль наследственные факторы и стресс (истощение кортикостероидов). Во-вторых, если вернуться к урикозурии и подагре почек как к одному из основных звеньев в патогенезе нефритов, то здесь определяющую роль играет дегидратация. Игуаны все же не страдают от дегидратации в такой степени, как черепахи, и не столь чувствительны к избытку мочевой кислоты, как крокодилы (в норме аммониотелики, выделяющие аммиак). Поэтому для них менее характерны подагрические изменения, и тубулопатии в основном связаны с кальцификацией мембран. В целом, у игуан гистопатологическое исследование чаще всего выявляет (в порядке частоты встречаемости) тубулоинтерстициальный нефроз, интерстициальный нефрит с активным воспалением, гломерулонефрит, тубулярный некроз, метастатическую минерализацию, подагрические тофы и фиброз. Таким образом, можно выделить несколько основных типов развития нефропатий у рептилий.

- Инфекционное воспаление на фоне пиелонефрита или почечного инсульта с исходом в интерстициальный нефрит и ОПН.

- Гиперурикемическая нефропатия в связи с хроническим обезвоживанием, приводящая к тубулярному некрозу, тубулоинтерстициальному нефрозу и висцеральной подагре с исходом в ОПН или ХПН.

- Кальцифилаксия на фоне хронического гиперпаратиреоидизма, приводящая к минерализации мембран почечных канальцев или базальных мембран эндотелия почечных клубочков с исходом в тубулоинтерстициальный нефроз, реже в гломерулонефрит и ХПН.

- «Модельные» формы нефропатий, вызываемые ятрогенно при неправильном дозировании нефротоксических препаратов, витамина Д или при кормлении высокобелковыми рационами с исходом в ОПН, реже в ХПН.