Уролитиаз

Крупнокристаллический мочевой осадок в норме встречается у всех урикотеликов, но у видов с растворимой мочой (урикоуреотеликов или уреотеликов) не является нормой. В целом, диагноз «мочекаменная болезнь» для рептилий применим только в случае уролитиаза, то есть при формировании истинных уролитов в мочевом пузыре или клоаке. Плотный, крупнокристаллический и даже конденсированный осадок возникает при любых застойных явлениях в мочевом пузыре (атониях разного генеза, уроцистите и т.п.) и не имеет отношения к мочекаменной болезни. Уролиты чаще всего встречаются у сухопутных черепах, у водных – гораздо реже. Среди ящериц уролитиаз достаточно обычен у взрослых зеленых игуан, хотя встречается у них реже, чем у сухопутных черепах. Уролиты у игуан, как правило, крупные и одиночные. Их формированию способствует ряд факторов, таких, как ацидогенные корма, дегидратация, гиповитаминозы А и Д, подагра, уроцистит, гиподинамия, но в целом это заболевание можно считать идиопатическим, так как такие данные имеются в анамнезе у значительно большего числа животных, чем страдающих уролитиазом.

У игуан уролиты чаще всего состоят из уратов натрия с примесью мочекислого аммония, мочевой кислоты и белкового матрикса, реже из фосфатов кальция и магния. В качестве первичных очагов кристаллизации обычно выступают некротизированные клетки, особенно воспалительные, фибрин, реже шовный материал. На вскрытии около 4% черепах и ящериц могут иметь уролиты. Систематическое исследование структуры уролитов проводили Мэйдер и Линг (Mader, Ling, 1999), а также Петра Келле с соавторами (Kelle, et al, 2001). Около 50% исследованных уролитов состоит из одного типа солей, остальные – из двух и более. У черепах чаще всего встречается дегидрат мочевой кислоты (18,4%), затем урат аммония (14.3%), урат натрия (12,2%), урат кальция (6,2%) и урат калия (2%). Струвиты встречаются не более, чем в 3% случаев, еще реже – смесь фосфатов кальция и углеродистого апатита. Marcus (1983) сообщал, что у ящериц и черепах уролиты в 98% случаев состоят из фосфата кальция, что не подтверждается дальнейшими исследованиями. Eggenschwiller (2000) называет наиболее распространенными уролиты из кристаллов уратов и оксалатов, но, по-видимому, оксалурия не типична для рептилий за исключением случаев кормления шпинатом и ревенем. Интересно, что уролиты, характерные для кислой мочи (состоящие из уратов и мочевой кислоты), встречаются в основном у хищных млекопитающих. У рептилий наоборот, уролиты регистрируют почти исключительно у растительноядных видов, для которых в норме характерна щелочная моча. По-видимому, важную роль в формировании уролитов играет все-таки анорексия, так как у голодающих рептилий рН мочи резко снижается.

Клиника при уролитиазе у ящериц не выразительная, стертая и проявляется общими симптомами анорексии, вздутия живота, реже хромотой и запорами. Поэтому чаще всего уролиты обнаруживают на обзорных рентгенограммах или на вскрытии. Рентгеноконтрастностью обладают ураты натрия и кальция и фосфаты кальция и магния. Соли, состоящие в основном из мочевой кислоты или мочекислого аммония, могут быть не видны на рентгенограмме. Обычно мочевые камни крупные и имеют хорошо выраженную концентрическую слоистую структуру. Поскольку они достаточно хорошо пальпируются, диагноз легко подтвердить при физикальном исследовании или с помощью УЗИ. Для анализа кристаллического состава уролитов предложена поляризационная световая и сканирующая электронная микроскопия. Качественный состав определяют с помощью рентгеновского микроструктурного анализа и химическими методами.

Диетотерапия для лечения уролитиаза у рептилий мало применима, обычно проводят хирургическое лечение. Следует отметить, что у животных, имевших в анамнезе уролитиаз, не редки рецидивы этого заболевания.

2.7.7 Клинический случай.

В апреле 2004 г. Взрослую самку зеленой игуаны (возраст 4 года, масса 1600г) из выездной секции Московского зоопарка осматривали в связи с анорексией. По результатам внешнего осмотра выявили дегидратацию около 8%, при этом отмечен отек в полости тела и подчелюстном пространстве, сильнейшая фасцикуляция скелетной мускулатуры (особенно подкожной, предплечий и пальцев), копростаз, атония и переполнения мочевого пузыря, анизохория, ступорозное состояние. По данным УЗИ выявили умеренно гиперэхогенную текстуру почек, краниальный полюс на 10 мм выходит из тазового канала, в мочевом пузыре гиперэхогенная жидкость, аморфный осадок. Яичник интактный. В биохимическом профиле гиперпротеинемия (79,7 г/л), гипокальциемия (0,9 ммоль/л), гиперфосфатемия (5,46 ммоль/л), повышение уровней КФК (11 000 ЕД/л), ЩФ (101,4 ЕД/л), снижение уровня триглицеридов (0,09 ммоль/л). Уровни мочевой кислоты, креатинина, глюкозы, калия и натрия были в пределах нормы. На основании этих данных поставили диагноз ХПН и начали инфузионную терапию, установив катетер в вену голени.

1-й день: гемодез 20мл, дексаметазон 0,2 мл, кальфон 1,6 мл, катозал 1,2 мл.

2-4-й день: 0,9% раствор натрия хлорида 100 мл, глюкоза 5% 30 мл, дексаметазон 0,2 мл, фуросемид 0,8 мл, беплекс 1 мл (каждые 72 ч), байтрил по 10 мг/кг каждые 48 часов в/м.

Через 4 дня фасцикуляция мышц прекратилась, появился аппетит, и игуану выписали из стационара, назначив регидрон, отвар семени льна и альмагель (1,5 мл) внутрь в дни кормлений, курс байтрила продолжили до 12 дней, дексаметазон (Dexafort) каждые 14 дней в/м, повторное обследование с контролем ОКА и биохимии крови через 3 недели.

Через 4 недели на повторном осмотре животное находилось в состоянии летаргии, слизистые бледные, отмечалась инспираторная отдышка, брюшная стенка резко вздута, болезненна при пальпации, стул отсутствует, мочевой пузырь переполнен, по катетеру отходит обильная жидкая фракция со свежим солевым осадком, фасцикуляция мышц не выражена. На обзорной рентгенограмме: желудок растянут и переполнен газом, газовые пузыри в тонком кишечнике, ободочная кишка в положении как у «голодного» животного. По данным УЗИ выявлено умеренное количество жидкости в подпеченочном пространстве. По результатам ОКА выявлена анемия (гематокрит 18%), умеренный лейкоцитоз (14 000/мкл) с доминированием гетерофилов (52%) и азурофилов (18%). В биохимическом профиле: умеренная инверсия Са:Р (кальций – 1,6 ммоль/л, фосфор 2,4 ммоль/л), повышение КФК (6040 ЕД/л), АСТ (88 ЕД/л), гипонатриемия (132 ммоль/л), гипокалиемия (2,7 ммоль/л). Поставлен предварительный диагноз «высокая кишечная непроходимость» и предпринята диагностическая целиотомия. При открытой целиотомии от 28.06.04 (мононаркоз изофлураном, левый паракостальный доступ) выявлена механическая непроходимость желудка с пролапсом петли двенадцатиперстной кишки через малый сальник и ее заворотом на 360°. Просвет желудка и проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки были забиты непереваренными черешками листьев одуванчика через зияющий пилорический сфинктер. В полости тела было около 100 мл серозного, быстро сворачивающегося экссудата вишневого цвета, отек брыжеек, тимпания желудка и петель подвздошной кишки. Двенадцатиперстная кишка была темно-вишневого цвета, вздута (диаметр 3 см), однако некротических изменений не выявили. Была проведена операция гастротомии, в процессе которой инородный материал извлекли, заворот устранили и провели дуоденопексию к задней брюшной стенке в двух точках. Полость тела закрыли глухими швами, оставив кольцевой трубчатый дренаж на 5 суток. Выход из наркоза и постоперационное ведение больного прошли без особенностей. При сборе анамнеза выяснили, что игуане в течение месяца постоянно давали альмагель в дозе 2 мл/кг, мотивируя тем, что животное питалось не каждый день (в назначениях было указано 1 мл в сутки с каждым кормлением). 27.08.04 были сняты швы с брюшной стенки, в биохимическом профиле и сканограмме брюшной полости существенных отклонений не обнаружили. В настоящее время животное содержат на безбелковой диете, при любых симптомах дегидратации назначая регидрон. Рецидивов уремии в течение 6 месяцев не отмечали.

Комментарии

В данном случае илеус двенадцатиперстной кишки был обусловлен гипоацидным состоянием желудка и кормлением грубой клетчаткой содержащей длинные волокна. Для животных с ХПН и гиперфосфатемией фосфатсвязывающую терапию продолжают в течение 2-3 недель, однако вводят альмагель только во время самостоятельного кормления измельченными смесями, а при искусственном кормлении используют только полужидкие смеси. Гипоацидный гастрит является редким осложнением при подобной терапии.

Вопрос для самопроверки.

В реальной клинической ситуации проводится осмотр игуаны (самец в возрасте 3,5 лет, масса 370 г).

Анамнез: Ящерица содержится в террариуме без УФО, рацион состоит из салата, капусты, моркови, творога, витаминно-минеральной подкормки Sera Reptimineral (2 раза в неделю на кончике ножа). Состояние начало ухудшаться в конце лета: снижение активности и аппетита в течение 2 месяцев. В последние 2 недели животное постоянно в состоянии летаргии, отмечается анорексия, кал и моча отсутствуют, периодически наблюдается тремор пальцев.

Результаты общего осмотра: животное в состоянии летаргии, глаза запавшие, слипшиеся, рот открывается с трудом, слюна тянется, язык равномерно бледно-бежевый, кончик языка не красный, височная мускулатура и латеральные кожные складки контурируют, отмечается умеренная фасцикуляция боковых подкожных мышц. Живот слегка вздут, у входа в таз в паралюмбальной позиции пальпируются парные симметричные образования, реакция животного на пальпацию болезненная.

Данные УЗИ: печень – границы в норме, текстура умеренно гиперэхогенная, ободочная кишка – в позиции как у «сытого» животного, равномерно заполнена калом, мочевой пузырь – обильный гиперэхогенный осадок, жидкости мало, передняя граница на 15 мм краниальнее пупка, почки выражено гиперэхогенны, передний полюс на 20 мм краниальнее лонного симфиза, у входа в таз значительное скопление газа.

Биохимический профиль:

Общий белок – 48,9 г/л	Фосфор – 4,92 ммоль/л
Альбумины – 29,2	Калий – 6,2 ммоль/л
Мочевая кислота – 994 мкмоль/л	КФК – 2028 ЕД/л
Мочевина – 1,8 мг/дл	ЩФ – 42 ЕД/л
Креатинин - 37,1 мкмоль/л	АЛТ – 24 ЕД/л
Кальций – 1,6 ммоль/л	АСТ – 81 ЕД/л

Охарактеризуйте все имеющиеся нарушения, поставьте диагноз. Каков прогноз и терапевтический план. Ответ на следующей странице.

Ответ.

Нарушения в анамнезе: хронический дефицит витамина Д и кальция (поступление последнего снижено примерно в 6 раз), дефицит биологически доступных белков (значительная задержка роста), избыток животного белка (творог), тремор и летаргия характеризуют острую гипокальциемию при ВПГ либо ХПН.

По данным общего осмотра: дегидратация тяжелой степени (более 12%), реномегалия, копростаз, атония мочевого пузыря, уремический синдром (фасцикуляция, летаргия, возможно рвота).

По данным биохимического исследования: высокая гиперурикемия, гиперфосфатемия, гиперкалиемия, умеренное повышение АСТ и КФК, выраженная гипокальциемия. Изменения характерны для продвинутых стадий ПН.

По данным УЗИ: реномегалия, хроническая урикемическая нефропатия, обструкция тазового канала почками.

Заключительный диагноз: хронический нефрозо-нефрит подагрического типа, хроническая почечная недостаточность, обструкция тазового канала, копростаз.

Прогноз неблагоприятный, лечение бесперспективно (даже при возможном купировании уремического синдрома дефекация животного будет затруднена). Мера выбора: эвтаназия.