Терапия почечной недостаточности

У млекопитающих ведущую роль в развитии нефритов играют иммунные механизмы, о чем свидетельствуют результаты морфологических исследований и экспериментальные модели заболеваний. В связи с этим средствами выбора при лечении нефритов, хотя и не во всех случаях, остаются глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, цитостатики, а также малобелковая диета. В неиммунных механизмах прогрессирования нефропатий играют роль почечная гипертензия, подагрическая нефропатия, метастатическая минерализация и гиперлипидемия. В связи с этим млекопитающим в комплексе общей терапии также назначают вазодилататоры, антагонисты кальция, липотропные препараты, антибиотики и гипоуремические средства (аллопуринол). С рептилиями, как всегда, возникает ряд проблем. Во-первых, диагностировать нефрит у рептилий до стадии клинически развернутой ПН получается редко, в основном только с помощью биопсии. В связи с этим, основной этап лечения обычно включает патогенетическую терапию почечной недостаточности, что, по понятным причинам, далеко не всегда приводит к успеху. Во-вторых, большинство препаратов, перечисленных выше, либо вообще не применялось для рептилий, либо применялось эмпирически всего для нескольких видов. Поэтому в арсенале врачей, занимающихся лечением рептилий, не так много средств, и алгоритмизированные схемы терапии не разработаны. В-третьих, иммунная этиология заболеваний почек у рептилий подразумевается, но совершенно не исследована, также как не исследована и фармакокинетика глюкокортикоидов. У млекопитающих глюкокортикоиды назначают при отечной и смешанной формах гломерулонефрита, если продолжительность болезни не превышает 2 лет. Обычно назначают преднизолон в дозе 15-60 мг в сутки, а в последние годы предпочитают проводить так называемую «пульс-терапию»: при быстром прогрессировании болезни в течение 3 суток вводят до 1000 мг преднизолона. Ни мы сами, ни, наверное, никто из наших коллег, не пытались экспериментировать с разными схемами и дозами глюкокортикоидов, по крайней мере, такие данные не опубликованы. Также совершенно не изучена почечная гипертензия у заболевших рептилий. Вообще не понятно, существует ли она, и какие механизмы регулируют АД у рептилий. Косвенно можно предположить, что они могут отличаться от аналогичных у млекопитающих. Соответственно, действие антигипертензивных средств и диуретиков у рептилий пока плохо понимаемо и поэтому их назначают редко. И наконец, диетотерапия – один из важнейших методов коррекции хронических заболеваний почек – очень ограниченно применима для рептилий – животных, способных голодать в течение многих недель и даже месяцев. Поэтому терапия заболеваний почек любой этиологии у рептилий вначале сводится к патогенетической терапии ПН и связанных с ней синдромов (лечение только в условиях стационара), а затем при некоторой стабилизации пациента можно пытаться воздействовать на более глубокие звенья патогенеза (лечение может быть амбулаторным). Стратегия терапии при ОПН и ХПН несколько отличается, и определяющую роль в дифференциации этих состояний играют данные биохимического исследования крови.

При ОПН ведущую роль играют дегидратация, анурия, урикозурия и, соответственно, подагрический тип нефропатии. В этиологии может иметь место почечный инсульт или инфекционное воспаление. В связи с этим первый этап терапии – усиленная регидратация. Обычно при ОПН характерна гипернатриемия при сохранении нормального уровня калия. В этом случае оптимально вводить раствор Рингера-лактата с глюкозой, раствор Рингера-ацетата или ацесоль до 40 мл/кг в сутки в связи с почечным ацидозом. Если размер пациента позволяет, мы обычно ставим катетер в крупную периферическую вену (предплечья или голени) на срок до 3 суток. Мелким пациентам порт ставится в брюшную или яремную вену. В случае гиперкалиемии перечисленные выше растворы не применяют и используют обыкновенный физраствор с 5% глюкозой в соотношении 1:1. Растворы вводят внутривенно капельно в течение 3-5 суток, затем переходят на подкожное или оральное введение. Также обязательно назначают антибиотики, не обладающие нефротоксичностью, - чаще всего байтрил по схеме 5 мг/кг в сутки. Так как этот препарат болезненный, у ослабленных пациентов он может вызвать серьезные побочные реакции и даже шок (особенно это касается хамелеонов и молодых сухопутных черепах). В таких случаях лучше назначать цефалоспорины, например, цефтазидим по 20 мг/кг каждые 72 часа. В связи с гиперурикемией при ОПН всем пациентам назначают аллопуринол по 20 мг/кг в сутки, однако назначать другие препараты, обычно включаемые в комплекс противоподагрической терапии млекопитающих (например, пробеницид), может быть опасно. Важнейшим этапом терапии при ОПН, особенно на фоне интенсивной инфузионной терапии, является диализ. Для этого предлагают перитонеальный диализ, который проводят через толстую иглу, пунктируя плевроперитонеум не со стороны брюха, а из паралюмбальной позиции. Игуаны в первом случае начинают активно сопротивляться и могут травмировать себя иглой. Для диализа используют гипотонический (0,45%) раствор хлорида натрия с добавлением диоксидина. Можно стационарно установить перфорированный трубчатый дренаж и проводить лаваж брюшной полости как при перитоните, 2-3 раза в сутки в течение 30-40 минут. У ящериц с развитым мочевым пузырем и, особенно, у черепах, гораздо эффективнее и безопаснее проводить лаваж мочевого пузыря, вводя в его шейку катетер или палец. Интенсивная инфузионная терапия в сочетании с ингибиторами продукции мочевой кислоты позволяет как бы «консервировать» почки, поддерживает осмолярность плазмы, предохраняет от дальнейшего нарастания урикозурии, урикемии и подагры, а также повышает экскрецию и основной метаболизм токсинов и химиопрепаратов, делая их фармакокинетику более предсказуемой. Инфузионную терапию нужно продолжать до появления мочи. В моче обязательно должен присутствовать мелкокристаллический (свежий) уратный преципитат. Гиперволемия при массивном введении растворов чревата сердечной недостаточностью и отеком легких. Так как контроль давления в центральной вене не является рутинной процедурой, тем более у рептилий, объем вводимой жидкости и электролитов нужно рассчитывать заранее, и сразу прекращать инфузии, ориентируясь на клинические показания (диспноэ, отеки, опухание век). Диуретики в случае ОПН назначать крайне нежелательно. У некоторых рептилий при ОПН быстро развивается остеоренальный и геморрагический синдром. Особенно это типично для сухопутных черепах. На стадии появления геморрагий терапия обычно неэффективна, и экхимозы у черепах распространяются от пластрона на бока и карапакс, несмотря на введение витаминов К, С, В₁₂ и дицинона. Кальций-заместительная и фосфат-связывающая терапия могут иметь некоторое значение, если на это указывает биохимический профиль.

При ХПН на первый план выходят нефротический синдром, нарушения со стороны минерального обмена (дисбаланс кальция и фосфора, метастатическая минерализация), вторичный гиперпаратиреоидизм, гиперкалиемия, то есть процессы гипергидратации с нарушением состава главных электролитов – калия, натрия, кальция и фосфатов крови. Могут отмечаться симптомы со стороны ЦНС – сильная фасцикуляция и ступор. Терапию начинают с форсированного диуреза под строгим клиническим контролем. Перед началом терапии необходимо знать биохимический профиль и прежде всего, гематокрит, белок и уровни калия, натрия, кальция и фосфора. В периферическую вену устанавливается катетер и вводится изотонический раствор натрия хлорида и 5% глюкоза со скоростью 5 мл/кг в час. Объем инфузии не должен превышать 20 мл/кг в сутки. У игуан с нефротическим синдромом гипергидратация быстро проявляется отеком век. При сильной фасцикуляции можно назначить гемодез, также капельно или болюсно в хвостовую вену, но в меньшем объеме – около 10 мл/кг. В конце процедуры нужно назначить диуретик. В основном рекомендуют фуросемид в дозе 5 мг/кг и гидрохлортиазид (Divers, 1997). Полагаем, что последний, как и все тиазидные диуретики, противопоказан при почечной недостаточности. Что касается фуросемида, то действие этого «петлевого» диуретика на рептилий, не имеющих петли Генле, плохо понимаемо. Мы сумели найти только одно сообщение по этому вопросу (Stephens, Robertson, 1985). Авторы вводили фуросемид (по 2 и 5 мг/кг) и этокриновую кислоту пресноводным черепахам, измеряя затем активность ренина в плазме (PRA, plasma renin activity). Оба препарата не вызывали изменений кровяного давления, гематокрита, электролитов плазмы, СКФ и PRA. Фуросемид увеличивал объем мочи в 2 раза, в 12 раз концентрацию калия в моче и в 20 раз – хлорида. Наблюдалось усиление канальциевой секреции калия. Оба препарата блокировали реабсорбцию воды, в основном на уровне дистального извитого канальца. Кроме того, на основании этих данных можно сделать вывод, что водные черепахи не имеют тубулярного механизма регуляции уровня ренина. Таким образом, фуросемид можно использовать для удаления избытка жидкости в случае отеков и при форсированном диурезе. Он не относится к «калийсберегающим» диуретикам и поэтому показан при гиперкалиемии. Поскольку он, как и все диуретики, выводит и другие электролиты, в том числе кальций, при сильной инверсии кальция и фосфора нужно вводить кальций дополнительно (лучше вместе с магнием), даже если это чревато метастатической минерализацией. Фуросемид противопоказан для урикотеликов (сухопутных рептилий) при гиперурикозурии, однако при ХПН урикозурия менее характерна, чем при ОПН. Наиболее сохранным действием на рептилий обладают, возможно, осмотические диуретики. Мы не слышали, чтобы кто-либо назначал рептилиям маннитол, хотя Divers (1997) предлагал для этих целей 20% глюкозу внутривенно и внутрикостно.

Второй этап лечения включает назначение глюкокортикоидов и фосфат-связывающую терапию. Для применения глюкокортикоидов, как уже обсуждалось выше, универсальная схема не разработана. В первые 5-7 дней, когда рептилия находится на стационарном лечении, мы назначаем преднизолон, как гормон короткого действия в дозах 5-10 мг/кг в сутки. Затем, выписывая пациента, назначаем дексафорт в дозе 0,5-1,5 мг/кг по дексаметазону и повторяем препарат при необходимости каждые 2 недели. В качестве фосфат-связывающей терапии применяют гидроксид алюминия (альмагель) или карбонат кальция орально, однако они способны блокировать только всасывание фосфатов, поступающих с кормом, что малоэффективно, если рептилия не питается. Инфузионная терапия и диуретики также выводят фосфор достаточно эффективно. После того, как соотношение фосфора и кальция в плазме крови приблизится к 1:1, назначают кальций-заместительную терапию в дозах 100 мг/кг по кальцию 2-3 раза в неделю внутримышечно или орально. Инъекции витамина Д в дозах 1-2 тыс. ЕД/кг в неделю показаны при остеоренальном синдроме еще до начала фосфатсвязывающей терапии. Если при первом исследовании крови уровень кальция снижен менее 1 ммоль/л, мы назначаем кальций, несмотря на повышенный уровень фосфатов и возможную минерализацию почек, так как возрастает риск развития геморрагического синдрома, на стадии которого всякая терапия уже беспослезна. В США при терапии ХПН в схему обязательно включают аллопуринол (независимо от уровня урикемии), витамин В₁₂ для стимуляции аппетита, нандролон для снижения катаболизма белка и циметидин при запорах (Divers, 1997). Это не кажется оправданным, так как в любом справочнике можно прочитать, что при нарушенной функции почек особенно противопоказаны нефротоксичные антибиотики, НПВС, циметидин, тиазидные диуретики и анаболические стероиды. Вместо циметидина, если возникает такая необходимость, лучше назначать сукральфат внутрь в дозах 500 - 1000 мг/кг каждые 12 часов. Аллопуринол в дозах 20 мг/кг хорошо переносится и ящерицами и черепахами, но мы обычно назначаем его игуанам при урикемии выше 300 мкмоль/л и черепахам – выше 500 мкмоль/л. Поддерживающая терапия включает инъекции В-комплекса, антиоксидантов и отвар льняного семени внутрь. При атонии мочевого пузыря или ЖКТ может быть показан цизаприд в дозе 1-2 мг/кг в сутки, а для сухопутных черепах – прозерин в дозе 1-1,5 мг/кг в сутки. После появления спонтанного мочеиспускания, что обычно происходит после 2 недель терапии, требуется начать искусственное кормление. Для рептилий применяют специальные безбелковые смеси с электролитами, например, Gator Ade (USA) или CCF (UK). Млекопитающим в качестве источника незаменимых аминокислот назначают кетостерил (Baxter), но для рептилий его пока не использовали. Можно назначать овощное детское питание, разведенное в 2 раза препаратом регидрон (при нормокалиемии) в виде полужидкой пасты. При атонии мочевого пузыря и для диализа полезен лаваж с помощью воды или гипотонических растворов, но в норме животное должно начать мочиться самостоятельно во время купания. Ванны назначают ежедневно по 30-40 минут (температура 32-35°С), до парентерального введения препаратов. Лечение ХПН обычно занимает не менее 3 месяцев и осуществляется под контролем биохимии крови, которую проводят сначала каждые 7-14 дней, а затем ежемесячно. Особи, у которых анурия сохраняется более 14 дней – кандидаты на эвтаназию.