Онотерапией. 3 страница

Оценивая клиничес­кую симптоматику, еле- р_ис ^ g Эпидуральная гематома, сопровождаю-Дует учитывать, что щ_аЯся дислокацией головного мозга и сдавлением вследствие дислокации ствола мозга на уровне тенториального отверстия мозга возможно сдавле- вклинившейся в него гиппокамповой иэвилиной.

Рис, 16.9. Большая эпидуральная гематома с преимущественной локализацией в височной области. Срезы на различных уровнях. Компьютерная томограмма.

ние ствола мозга о противоположный край тенториального отверстия, в результате чего может возникнуть гемипарез на стороне расположения ге­матомы.

При первичной тяжелой травме мозга (ушиб мозга с длительной утра­той сознания) светлый промежуток отсутствует, у больного отмечается не­уклонно прогрессирующее ухудшение состояния с нарастающими призна­ками сдавления ствола мозга.

Диагностика. Характерная последовательность развития симп­томов, наличие светлого промежутка позволяют со значительной степенью вероятности предположить развитие у больного эпидуральной гематомы.

Для уточнения диагноза большое значение имеет краниографическое исследование: обнаружение трещин височной кости, соответствующих про­екции средней оболочечной артерии и ее ветвей, подтверждает предполо­жение об эпидуральной гематоме.

Компьютерная томография и МРТ-исследование позволяют выявить типичную картину эпидуральной гематомы, имеющей характерную чечеви-цеобразную форму (рис. 16.9). Одновременно эти исследования позволяют выявить степень дислокации мозга и признаки тенториального вклинения. При невозможности использовать для диагностики компьютерную томо­графию ценная информация может быть получена при ультразвуковом ис­следовании мозга: смещение М-эха позволяет определить сторону пора­жения.

Лечение. Поскольку помощь больному, у которого подозревается эпидуральная гематома, должна быть оказана в любых условиях, до сих пор не утратило своего значения наложение поисковых фрезевых отверстий, в первую очередь в базальных отделах височно-лобной области, соответст­венно проекциям средней оболочечной артерии.

Техника удаления эпидуральных гематом. Для выполнения операции могут быть использованы прямой разрез мягких тка­ней в передних отделах височной области и резекция чешуи височной кости путем расширения фрезевого отверстия (рис. 16.10). Если до опера­ции расположение и размер гематомы определены с помощью компьютер­ной или магнитно-резонансной томографии, предпочтительна костно-

Рис. 16.П гематомы.

пластическая трепанация с подковообразным раз­резом мягких тканей. Удаление самой гемато­мы не представляет труда: сгустки аспириру-ются отсосом, удаляются пинцетом, отмываются изотоническим раство­ром хлорида натрия. Важно обнаружить ис­точник кровотечения. Поврежденная оболочеч-ная артерия коагулирует­ся или перевязывается путем прошивания твер­дой мозговой оболочки в месте прохождения арте­рии. Кровотечение из си­нуса останавливается описанным ранее спосо­бом (см. раздел 9.2). При кровотечении из диплои-ческих вен края костных отломков промазываются воском. После удаления гематомы, объем которой чаще достигает 70— 100 мл, мозг расправляется, появляется его пульса­ция. При костно-пласти­ческой трепанации после остановки кровотечения кость укладывается на место и рана послойно зашивается.

Субдуральные гема­томы. Субдуральные ге­матомы располагаются между твердой мозговой оболочкой и поверхнос­тью мозга (рис. 16.11). Источником их образо­вания могут явиться вены, чаще в парасагит-тальной области, по­врежденные в результате травмы, кровотечение из синусов и сосудов мозга при контузии и размяг­чении.

Рис. 16.10. Место кожного разреза и резекционной трепанации в базальных отделах височной области для удаления эпидуральной гематомы (схема).

Типичное расположение субдуральной

гематома.

Рис. 16.12. Острая субдуральная

Отмечается образование большого раз» повышенной контрастности, смещающе мозг и вызывающее сдавление бокового же⁶ лудочка. Компьютерная томограмма.

Различают острую, подострую и хроническую субдуральные гематомы. Острая субдуральная гематома.

Обычно возникает при тяжелой череп­но-мозговой травме, сопровождающейся ушибом и размозжением мозга. Острая субдуральная гематома клинически про­является в течение первых трех суток. Кровотечение происходит из поврежден­ных мозговых сосудов в зоне ушиба и из оборвавшихся вен. Чаще гематомы рас­полагаются на выпуклой поверхности мозга. В 10—20 % случаев они могут быть двусторонними.

Наиболее существенным является то, что острая субдуральная гемато­ма является одним из проявлений тяжелой травмы мозга. Она развивается на фоне утраты сознания и других симптомов массивного поражения мозга. В связи с этим светлый промежуток, столь характерный для эпидуральных гематом, часто не выявляется. Клинически заподозрить формирование ост­рой субдуральной гематомы можно на основании нарастания симптомов дислокации и сдавления мозга.

Как и при эпидуральных гематомах, решающей для диагностики суб-дуральных гематом является компьютерная рентгеновская или магнитно-резонансная томография мозга (рис. 16.12).

Важная информация может быть получена с помощью каротидной ан­гиографии, при которой выявляются большая линзообразная бессосудистая зона и резкое смещение сосудов мозга (рис. 16.13).

В зависимости от ситуации для распознавания гематом могут быть ис­пользованы эхоэнцефалография и наложение поисковых трепанационных отверстий.

Выявление субдуральной гематомы обосновывает показания для хи­рургического вмешательства, поскольку удаление гематомы — необходимое условие для устранения жизненно опасных дислокации и сдавления мозга. Вместе с тем всегда надо учитывать сопутствующие повреждения мозга, тя­жесть которых может быть определяющей для прогноза, который при ост­рых субдуральных гематомах часто неблагоприятен, летальность достигает 40-50 %.

Непосредственно после травмы, когда содержимое гематомы состоит в основном из жидкой крови, она может быть опорожнена через фрезевые отверстия. Костно-пластическая трепанация дает большую возможность для удаления как жидкой, так и организовавшейся части гематомы, а также ревизии сопутствующего повреждения мозга. При его размозжении целесо­образны аспирация погибшей мозговой ткани и остановка кровотечения.

Несмотря на удаление гематомы, давление в полости черепа может ос­таваться высоким, мозг начинает пролабировать в рану, в связи с чем уло-

Рис. 16.13. Субдуральная гематома. Характерная картина смешения сосудов мозга в месте расположения гематомы. Ангиограмма.

жить костный лоскут на место не представляется возможным. В этом слу­чае важно произвести пластику оболочки и тщательно закрыть рану.

Подострая субдуральная гематома развивается в течение 4—14 сут после травмы, обусловлена менее интенсивным кровотечением и чаще со­провождается повреждениями меньшей степени тяжести. Для подострой субдуральной гематомы характерны симптомы нарастающего сдавленна мозга уже в тот период, когда острые проявления черепно-мозговой травмы начинают стихать, сознание больного проясняется и начинают исчезать очаговые симптомы. Прогноз при подострых субдуральных гематомах более благоприятен и летальность составляет 15—20 %. При их распознавании с помощью компьютерной томографии нужно помнить, что плотность гема­томы может не отличаться от плотности мозга и лишь смещение срединных структур косвенно указывает на наличие гематомы (рис. 16.14).

Хронические субдуралъные гематомы отличаются от острых и подо­стрых наличием ограничительной капсулы, определяющей особенности их клинического течения. Они диагностируются спустя недели, месяцы или (реже) годы после перенесенной травмы. Нередко они возникают после легких повреждений, которые проходят незаметно для больного. Это свое­образный вид патологии. В патогенезе хронических субдуральных гематом большое значение имеют возрастные изменения, сопутствующая сосудис­тая патология, алкоголизм, сахарный диабет. Чаще хронические гематомы возникают у людей пожилого возраста (60 лет и старше).

Рис. 16.14. Подострая субдуральная гематома плотность которой практически не отличает' ся от плотности мозга. Основные признаки гематомы (дислокация мозга и сдавление же­лудочка) отмечаются на стороне расположе­ния гематомы. Компьютерная томограмма.

Хронические субдуральные гематомы проявляются головными болями, психи-ческими нарушениями, проявляющимися изменением характера, нарушением па­мяти, неадекватностью поведения. Появ­ление этих симптомов является нередко причиной госпитализации больных с хро­ническими субдуральными гематомами в психиатрические учреждения. Могут вы­являться симптомы локального пораже­ния мозга: гемипарезы, афатические нарушения. Характерно волнообраз­ное течение заболевания.

Хронические субдуральные гематомы, как правило, имеют хорошо сформированную капсулу с собственной сосудистой сетью. Патологичес­кие сосуды капсулы могут явиться источником повторных кровотечений в полость гематомы и привести к обострению заболевания. Объем гематомы может меняться за счет фильтрации жидкости через полупроницаемую стенку гематомы.

Хронические гематомы нередко достигают огромных размеров, закры­вая большую часть конвекситальной поверхности ото лба до затылка. Тол-шина их может достигать нескольких сантиметров, а общий объем превы­шать 200 мл. Увеличение объема гематомы может привести к дислокации мозга и вклинению его в тенториальное отверстие.

В 10—20 % случаев наблюдаются двусторонние хронические субду­ральные гематомы.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография — лучшие ме­тоды, используемые для распознавания хронических субдуральных ге­матом.

Хирургическое лечение. Поскольку большинство хрони­ческих субдуральных гематом содержит жидкую лизированную кровь, опо­рожнение их целесообразно осуществлять через фрезевые отверстия. Щадя­щая техника оправдана также большим объемом гематомы и пожилым воз­растом больных. Радикальное удаление гематомы вместе с капсулой более опасно.

Для опорожнения гематомы целесообразно использовать катетеры с герметично подсоединенными к ним емкостями, куда собирается содержи­мое гематомы (рис. 16.15).

Устанавливать в гематому катетер следует через небольшой разрез в капсуле, чтобы избежать поступления воздуха в полость гематомы. Содер­жимое гематомы само должно оттекать в систему дренирования по мере расправления мозга. Форсированное опорожнение гематомы может спро- [ровать западение мозга, обрыв сосудов и развитие интракраниальных кровоизлияний.

Т

Рис. 16.15. Дренирование хронической сублуральной гематомы (схема).

В ряде случаев целесообразно отмыть содержимое гематомы. Это лучше делать через два фрезевых отверстия, используя один катетер для введения раствора в полость гематомы, другой — для ее опорожне­ния.

Необходима особая предосторожность во избежание инфицирования гематомы.

При двусторонних гематомах дренирование необходимо осуществлять одновременно, чтобы не вызвать резкой дислокации мозга.

При соблюдении упомянутых предосторожностей опорожнение гема­том в большинстве случаев приводит к выздоровлению больных.

Субдуральные гематомы новорожденных. Чаще связаны с травмой голо­вы во время родов, особенно при экстракции плода щипцами. Они прояв­ляются беспокойством ребенка, рвотой, быстрым увеличением размеров головы. Родничок напряжен. Опорожнение гематомы осуществляется либо путем пункции через родничок, либо путем краниотомии с радикальным удалением гематомы вместе с капсулой.

Внутримозговые гематомы. При тяжелых ушибах мозга, вызываю­щих аррозию сосудов, возможно формирование гематом в толще мозга. Их возникновение усугубляет очаговую и общемозговую симптоматику, вы­званную ушибом. Распознавание их возможно главным образом с помощью компьютерной и магнитно-резонансной томографии.

Удаление их осуществляется путем краниотомии, которая ПОЗВоЛЯ

Рис. 16.16. Большая субдуральная гигрома в лобной области. Ком­пьютерная томограмма.

только удалить скопившуюся в толще мозга кровь, но и ревизовать место кон­тузии мозга и обнаружить источник кро­вотечения.

Субдуральные гигромы* Причиной сдавления мозга может быть острое скопление цереброспинальной жидкости над полушарием мозга вследствие раз­рыва паутинной оболочки (рис. 16.16). Проявления таких тигром мало отли­чаются от признаков субдуральных ге­матом.

Лечение состоит во вскрытии кап­сулы гигромы (утолщенной паутинной оболочки) и ее опорожнении.

В отдельных случаях синдром ком­прессии мозга может быть обусловлен скоплением в субарахноидальном про­странстве воздуха (пневмоцефалия).

16Л.2. Переломы костей черепа

Переломы костей черепа целесообразно подразделять на к о н в е к с и-тальные и базальные, при этом надо помнить, что при тяжелой черепно-мозговой травме трещины, начинающиеся в области свода черепа, могут распространяться и на его основание.

В зависимости от характера перелома различают трещины, о с-кольчатые переломы, переломы с дефектом кости — дырчатые переломы.

При черепно-мозговой травме возможно расхождение швов, которое по существу не является переломом. При трещинах свода черепа не требу­ется специального лечения. В течение нескольких недель дефекты в облас­ти трещины заполняются соединительной, а позже костной тканью.

При оскольчатых повреждениях костей показания к операции возни­кают, если имеется деформация черепа со смещением осколков в его по­лость — вдавленный перелом.

При вдавленных переломах нередко бывает сопутствующее поврежде­ние твердой мозговой оболочки и мозга. Операция показана практически во всех случаях, даже если нет неврологической симптоматики. Для устра­нения вдавленного перелома делается кожный разрез с таким расчетом, чтобы широко обнажить место перелома и сохранить хорошее кровоснаб­жение костного лоскута. Если отломки лежат свободно, они могут быть приподняты с помощью элеватора. В некоторых случаях рядом с местом перелома накладывается фреэевое отверстие, через которое может быть введен подъемник для мобилизации вдавленных костных отломков.

При разрыве твердой мозговой оболочки и сопутствующем поврежде­нии мозга дефект в оболочке расширяется до размеров, позволяющих про­извести ревизию мозга. Удаляются сгустки крови, мозговой детрит. Осу­ществляется тщательный гемостаз. Если мозг не выбухает в рану, твердая мозговая оболочка должна быть зашита наглухо (дефекты в ней могут быть

закрыты с помощью апоневроза). Костные фрагменты укладываются на место и фиксируются между собой и к краям костного дефекта проволоч­ными (или прочными лигатурными) швами.

Если в связи с высоким внутри черепным давлением мозг начинает пролабировать в рану, зашить твердую мозговую оболочку не представляет­ся возможным. В этих случаях целесообразно произвести ее пластику, ис­пользуя надкостнично-апоневротический лоскут, широкую фасцию бедра или искусственные заменители твердой мозговой оболочки. Костные фраг­менты удаляются. Для предупреждения возможной ликвореи мягкие ткани необходимо послойно тщательно зашить.

При загрязнении раны целесообразно удалить костные отломки из-за опасности остеомиелита и через несколько месяцев произвести кранио-пластику.

При застарелых вдавленных переломах устранить деформацию черепа описанным способом бывает невозможно из-за прочного срастания отлом­ков между собой и с краями костного дефекта. В этих случаях целесообраз­но произвести костно-пластическую трепанацию по краю перелома, разъ­единить отломки, придать им нормальное положение и затем жестко фик­сировать костными швами.

Переломы костей основания черепа. Переломы костей основания чере­па, как было отмечено ранее, обычно сопровождаются явлениями ушиба базальных отделов мозга, ствола, симптомами поражения черепных нервов.

Переломы основания черепа обычно имеют вид трещин, нередко про­ходящих через придаточные пазухи носа, турецкое седло, пирамиду височ­ной кости. Если одновременно с костью повреждаются оболочка и слизис­тая оболочка придаточных пазух, то появляется опасность инфицирования мозга, поскольку возникает сообщение между ликворными пространствами и придаточными воздухоносными областями (такие повреждения расцени­ваются как проникающие).

Клинические проявления. Картина перелома костей основа­ния черепа включает общемозговые симптомы, признаки стволовых наруше­ний, поражения черепных нервов, кровотечение и ликворею из ушей, носа, рта, носоглотки, а также оболочечные симптомы. Часто наблюдается крово­течение из наружного слухового прохода {при переломе пирамиды височной кости в сочетании с разрывом барабанной перепонки), носа (при переломе решетчатой кости), рта и носоглотки (при переломе клиновидной кости). Ликворея или истечение крови, содержащей цереброспинальную жидкость, указывает на наличие, помимо разрывов слизистых оболочек и перелома костей основания черепа, повреждения твердой мозговой оболочки. Крово­течение из носа и ушей приобретает диагностическое значение лишь в тех случаях, когда оно сочетается с неврологическими симптомами и если удает­ся исключить как причинный фактор разрыв слизистых оболочек во время ушиба или барабанной перепонки под воздействием взрывной волны. Такие кровотечения незначительны и легко останавливаются. Обильные и длитель­ные кровотечения обычно указывают на наличие перелома.

При переломах в области передней черепной ямки нередко возникают кровоподтеки в веках и окологлазничной клетчатке («очки»). Это может быть и синяк при местном ушибе мягких тканей. Типичен для перелома костей основания черепа выраженный и симметричный характер кровопод­теков в виде «очков», иногда с поздним их развитием и экзофтальмом. При переломах в области средней черепной ямки возможно образование под ви-

сочной мышцей гемато­мы, определяемой при пальпации в виде тестова-той опухоли, Кровопод­тек в области сосцевид­ного отростка может воз­никнуть при переломах в области задней черепной ямки.

Рис. 16.17. Ликворея и пневмоцефалия при перело­ме костей основания черепа. Цереброспинальная жидкость проникает через дефект в стенке лобной пазухи в полость носа и истекает наружу. Через этот же дефект воздух может проникать в череп и сдавливать мозг (заштрихованная область — пнев­моцефалия).

Особенностью кли­нических проявлений пе­реломов основания чере­па служит поражение че­репных нервов. Чаще воз­никает поражение лице­вого и слухового нервов, реже — глазодвигательно­го, отводящего и блоко­вого, а также обонятель­ного, зрительного и трой­ничного. В редких случа­ях при переломах в облас­ти задней черепной ямки наблюдается поврежде­ние корешков языкогло-точного, блуждающего и подъязычного нервов. Наиболее частым соче­танием является пораже­ние лицевого и слухового нервов.

Течение и исход. Переломы основания черепа, если они со­провождаются грубыми повреждениями базальных отделов мозга, могут не­посредственно после травмы или в ближайшее время привести к летально­му исходу. Некоторые больные продолжительное время находятся в тяже­лом состоянии (расстройство дыхания и сердечной деятельности, спутан­ное сознание), нередко беспокойны, тревожны. Опасным осложнением раннего периода при нарушении целости твердой мозговой оболочки явля­ется гнойный менингит. В качестве стойких последствий сохраняются упорные головные боли (вследствие гидроцефалии, рубцовых изменений оболочек), поражение черепных нервов, пирамидные симптомы.

Основными осложнениями таких переломов костей основания черепа являются истечение цереброспинальной жидкости (ликворея) и пневмоце-фалия.

Различают назальную и ушную ликворею. Назальная ликворея разви­вается в результате повреждения лобной пазухи, верхней стенки решетчато­го лабиринта (в области продырявленной пластинки), при трещинах, про­ходя ших через турецкое седло и клиновидную пазуху (рис. 16.17).

При повреждении пирамиды височной кости цереброспинальная жид­кость может истекать через наружный слуховой проход или через слуховую:ахиеву) трубу в носоглотку (ушная ликворея).

В острой стадии черепно-мозговой травмы цереброспинальная жид­кость может истекать с большой примесью крови, в связи с чем ликворея может быть не сразу обнаружена.

Лечение. В острой стадии лечение обычно консервативное. Оно заключается в повторных люмбальных пункциях (или люмбальном дрена­же), дегидратационной терапии, профилактическом применении антибио­тиков. В значительном числе случаев таким путем удается справляться с ликвореей.

Однако у части больных истечение цереброспинальной жидкости про­должается спустя недели и месяцы после травмы и может явиться причи­ной повторных менингитов. 6 этих случаях возникают показания для хи­рургического устранения ликворных фистул. Перед операцией необходимо точно установить расположение фистулы. Это может быть осуществлено путем радиоизотопного исследования с введением в цереброспинальную жидкость радиоактивных препаратов или с помощью компьютерной и маг­нитно-резонансной томографии, особенно если эти исследования сочета­ются с введением в цереброспинальную жидкость специальных контраст­ных веществ.

При назальной ликворее обычно используется трепанация лобной об­ласти. Подход к месту расположения ликворной фистулы может осущест­вляться как экстра-, так и интрадурально. Необходимо тщательно закрыть дефект твердой мозговой оболочки путем ушивания или пластики с помо­щью апоневроза или фасции.

Костный дефект обычно закрывается куском мышцы.

Если источником ликвореи является повреждение стенки клиновид­ной пазухи, обычно используется трансназальный подход с тампонадой па­зухи мышцей и гемостатической губкой.

При трещинах костей основания черепа, проходящих через воздухо­носные полости, помимо истечения цереброспинальной жидкости, воз­можно поступление воздуха в полость черепа. Этот феномен называется пневмоцефалией. Причиной является возникновение своеобразного кла­панного механизма: с каждым вдохом из придаточных пазух носа в полость черепа поступает некоторое количество воздуха, обратно он выйти не может, поскольку при выдохе листки разорванной слизистой или твердой мозговой оболочки слипаются. В результате в черепе над полушариями мозга может скопиться огромное количество воздуха, возникают симптомы повышения внутричерепного давления и дислокации мозга с быстрым ухудшением состояния больного (рис. 16.18). Скопившийся в черепе воздух может быть удален с помощью пункции через фрезевое отверстие. В редких случаях возникает необходимость в хирургическом закрытии фистулы ана­логично тому, как это делается при ликворее.

При переломах основания черепа, проходящих через канал зрительно­го нерва, может возникнуть слепота вследствие ушиба или сдавлеыия нерва гематомой. В этих случаях бывает оправданным интракраниальное вмеша­тельство со вскрытием канала и декомпрессией зрительного нерва.

Краниопластика. Последствиями черепно-мозговой травмы могут быть разнообразные, нередко обширные дефекты черепа. Они возни­кают в результате оскольчатых переломов; при невозможности сохранить костный лоскут из-за высокого внутричерепного давления и пролабирова-ния мозга в операционную рану. Причиной костных дефектов может быть остеомиелит в случае инфицирования раны.

Рис. 16.18. Краниограмма больного с выраженной пневмоцефалией, обусловлен­ная переломом стенок лобной пазухи.

Больные с большими костными дефектами реагируют на изменение ат­мосферного давления. Развитие рубцово-спаечного процесса по краям кост­ного дефекта может стать причиной болевых синдромов. Кроме того, всегда существует опасность повреждения не защищенных костью областей мозга. Важны и косметические факторы, особенно при лобно-базальных дефектах. Эти причины обосновывают показания для краниопластики. Дефекты в конвекситальных отделах черепа могут быть закрыты с помо­щью протезов, сделанных из быстротвердеющей пластмассы — стиракрила, галакоста. Пока этот полимер находится в полужидком состоянии, из него формируется пластинка, соответствующая дефекту черепа. Для избежания скопления крови и экссудата между твердой мозговой оболочкой и пласт­массовой пластинкой в последней делается несколько отверстий. Транс­плантат прочно фиксируется швами к краям дефекта. Для закрытия костных дефектов применяют также танталовые пластины и сетку.

В последнее время для краниопластики используется кость самого больного. С этой целью обнажается симметричный участок черепа и выпи­ливается фрагмент кости, по размеру соответствующий костному дефекту. С помощью специальных осциллирующих пил костный лоскут расслаива­ется на две пластины. Одна из них укладывается на место, другая использу­ется для закрытия костного дефекта.

Хороший косметический эффект может быть получен при применении для краниопластики специально обработанной трупной кости (рис. 16.19), однако в последнее время от использования этого метода воздерживаются из-за риска инфицирования вирусом медленных инфекций.

Наиболее сложна краниопластика при парабазальных повреждениях,

включаюших лобные пазухи, стенки глазницы. В этих случаях необходима

ная операция по реконструкции черепа. До операции должны быть

тщательно изучены распространенность и конфигурация костных повреж-

й. Большую помощь при этом может оказать объемная реконструкция

черепа и мягких тканей го­ловы с применением ком­пьютерной и магнитно-резо­нансной томографии (рис. 16.20). Для восстановления нормальной конфигурации черепа в этих случаях ис­пользуются собственные кости черепа и пластические материалы.

16.1.3. Открытая черепно-мозговая травма

..

При открытой черепно-моз­говой травме на мозг дейст­вуют те же повреждающие факторы, что и при закры­той травме. Разница заклю­чается в опасности инфици­рования, особенно при про­никающих ранениях.

Лечение. Тактика лечения больных с открыты­ми повреждениями прежде всего определяется задачей предупреждения инфициро­вания раны.

ной костью.

Первичная хирургическая обработка. После определе­ния характера повреждения с помощью упомянутых

ранее диагностических ис- тщательная дезинфек-

следований производятся бритье головы ^б°^льноГ°_{пособнЬ1е} участки мягких
ция кожи. Иссекаются размозженные, ^неЖИЗН*^с_п^П_я^_ся для того, чтобы ob
тканей. Кожная рана при необходимости Р^^яются свободно, ле-
нажить поврежденные участки нереид Тщател "^_eHHbie участки кос и
жащие фрагменты кости и инородные тела. _6оЛоЧКа цела и ^нет "Г

резецируются кусачками. Если твердая мозговая ££_{ывать> Ра}на послойно
знаков интракраниальной гематомы, ее луч ^ _{край исС}сь

зашивается наглухо. Если оболочка пов '_ьными рвь_г- _но уда-

^

протяжении 1-2 мм. Она вскрывается Д°«^»^н_Ые тела шательн_УД
обнажить мозг. Костные осколки, волосы^нород _{рана тшаТ}ель

ляются вместе с мозговым детритом промывается изотоническим раствором

щ^ми р^^орГми^ф^рац^иноМ, диоксш;"н^^ийнГвая°губка. с ния может быть использована гемостати бходимо гер щая антибиотик. а^ипования мозга), несi Если позволяют условия (нет пролабирован. аКуГсЯ ми, КИ оболочку. Тщательно послойно 47.

метично зашить

пя>птга имйгтр. г мтгпным детритом и сгу^№ „„„„„ _и дези!

6.20. Краниобазальная травма и формирование дефекта в лобной области и "vi орбиты. МР-томограмма позволяет получить полную информацию о де-и мягких тканей (а) и характере костного дефекта (б).

При значительных костных дефектах может быть выполнена первичная краниопдастика.