Студопедия.Орг Главная | Случайная страница | Контакты | Мы поможем в написании вашей работы!  
 

Нингиомалобно-теменной области; б - базальные менингиомы: 1 - рии



нингиома; 2 - менингиома бугорка турецкого седла; 3, 4,5 - меНИНГИОМ

ной кости; 6, 7, 8 - менингиомы ската и пирамиды височной копи



 

пени васкуляризации опухо­ли. При базальных менинги-омах она позволяет выявить обрастание опухолью сонной артерии и ее ветвей, а при парасагиттальных менингио-мах — проходимость синуса. Эти данные исключительно важны при планировании операции.

Лечение. Большин­ство менингиом — это доб­рокачественные, хорошо от­граниченные опухоли, они могут быть с успехом удале­ны хирургическим путем.

Рис. 13.4. Риноольфакторная менингиома М Р-томограмма. а — передняя проекция; б — боковая проекция.

При конвекситальных менингиомах кожный разрез и трепанация черепа делают­ся соответственно располо­жению опухоли. Твердая мозговая оболочка обычно вскрывается циркулярным разрезом по краю опухолево­го узла. При этом коагулиру­ются и пересекаются основ­ные сосуды, кровоснабжаю-щие опухоль. По границе опухоли коагулируются и пересекаются сосуды, в ос­новном вены, переходящие на мозг. Мозг отделяется с помощью ватных полосок, смоченных изотоническим раствором хлорида натрия. Когда мобилизация опухоли закончена, последняя удаля­ется единым блоком вместе с твердой мозговой оболочкой. При больших опухолях, что­бы избежать травмы мозга,

сначала целесообразно энуклеировать опухоль и затем удалять ее по час­тям, что позволяет практически полностью избежать тракции мозга. Если опухоль инфильтрирует кость, последняя резецируется до границ с неизме­ненной костью.

После удаления опухоли производится пластика твердой мозговой оболочки с помощью консервированной трупной оболочки, апоневроза или широкой фасции бедра. Если есть дефект в кости, его можно закрыть стиракрилом или трансплантатом из гомокости.

При удалении парасагиттальных менингиом важнейшей задачей явля­ется сохранение парасагиттальных вен в области центральных извилин. Ре-406


зекция инфильтрированного опухолью сагиттального синуса в средних и задних отделах оправдана лишь при его полной окклюзии. Если при удале­нии опухоли приходится вскрывать синус, кровотечение из него останавли­вается наложением шва на его стенку. В ряде случаев приходится произво­дить пластику дефектов в стенках синуса с помощью лоскута из твердой мозговой оболочки.

Наиболее сложным является удаление базальных менингиом, распро­страняющихся в кавернозный синус и обрастающих сонную артерию и от­ходящие от нее сосуды, а также локализующихся в области медиальных от­делов крыльев клиновидной кости или ската.

Радикальная резекция опухоли требует соблюдения ряда принципов: максимально низкой резекции базальных отделов черепа в лобно-височной области, использования сложных современных доступов (например, с ре­зекцией скуловой дуги и разных отделов пирамиды височной кости), что позволяет обнажать опухоль с минимальной тракцией мозга. Операция тре­бует длительной препаровки опухоли под микроскопом, иногда ее невоз­можно выполнить одномоментно, и тогда требуется повторное вмешатель­ство, чтобы добиться полного удаления опухоли.

Результаты лечения зависят от радикальности операции и гистологи­ческой структуры опухоли. При неполном удалении менингиомы через не­сколько лет может возникнуть ее рецидив.

Технически сложно удалить менингиому серпа большого мозга и наме­та мозжечка в связи с их удаленностью от конвекситальной поверхности мозга.

13.1.1.2. Внутримозговые опухоли

Внутримозговые опухоли больших полушарий - это в основном глиомы разной степени злокачественности - астроцитомы, олигодендроглиомы, эпендимомы, глиобластомы.

Полушарные астроцитомы. Астроцитомы наиболее часто встречаются в возрасте 30-50 лет и составляют 1/5 всех глиальных опухолей мозга. Лока­лизуются астроцитомы чаще в белом веществе височной и лобной долей.

В зависимости от преобладания клеточных элементов или сочини­тельной ткани стромы выделяют протоплазматическую (риа ^5) Фибрнл-лярную и смешанную астроцитомы. Другие гистологические варианты аст

личающиеся более плотным расположением ™™*>™™^ и данным

полиморфизмом, увеличением числа сосудов и пролиферацией их

лия (рис. 13.6). „„„яткга по своей структуре и характеру

Они могут существенно Ра^иться Занимая значительную область роста. Часть астроцитом Рас™^^

полушария и не имея ™™%™*™Zth™™, соответствующую облас-
можно выявить лишь зону изменения плит________ ,^ м пиквооных про-

407

репного давления.


,|


Рис. 13 5. Доброкачественная фибриллярно-протоплазматическая астроцитома. Опухоль состоит из мелких фибриллярных астроцитов с небольшим количеством цитоплазмы и более крупных протоплазматических астроцитов с обильной цито­плазм этической массой (указаны стрелками). Ядра клеток относительно моно-морфные, фигуры митотического деления отсутствуют.


Рис. 13.7. Олигодендроглиома (доброкачественная опухоль). Состоит из плотно расположенных мономорфных клеток с оптически пустой цитоплазмой, которая имеет вид светлого перинуклеарного ободка. Ядра клеток мономорфные, содер­жат светлую нуклеоплазму и гранулярный хроматин.




 

Рис. 13.6. Анапластическая (злокачественная) астроцитома. Опухолевые клетки располагаются более плотно друг к другу, их ядра гиперхромные, разного размера и формы. Имеются фигуры патологических митозов.

Некоторые астроцитомы имеют более компактное строение местами у

них имеются относительно четкие границы с мозгом На компьютерных то-

шмахопухоль выявляется по отличной от мозга плотности которая

т быть выше, ниже плотности мозга или отличается гетерогенностью.

ко опухоль содержит кисты.

ичаются астроцитомы и по степени кровоснабжения: некоторые ,i бессосудистые, другие богато васкуляризированы. При компактных


астроцитомах, помимо симптомов повышения внутричерепного давления могут выявляться четкие симптомы поражения мозга, соответствующие ло­кализации опухоли.

Скорость роста опухоли в значительной степени зависит от степени ее злокачественности: при доброкачественных астроцитомах длительность за­болевания составляет 7—8 лет, при анапластических — 1—2 года.

Лечение. При компактных узловых астроцитомах показана операция, опухоль может быть радикально удалена, особенно если она располагается в функционально менее значимых зонах, например в правой височной доле.

Сложнее решить вопрос о целесообразности операции при распростра­ненных диффузных глиомах. Если нет выраженных симптомов внутриче­репной гипертензии, предпочтительно уточнить гистологическую структуру опухоли с помощью стереотаксической биопсии с последующим облучени­ем. При выраженной внутричерепной гипертензии производится частичное удаление опухоли с целью внутренней декомпрессии.

За время операции для определения локализации опухоли может воз­никнуть необходимость использования ультразвукового сканирования или радиоизотопного метода.

Важным методом, позволяющим локализовать опухоль, расположен ную под корой, является пункция мозга. Этот простой метод позволяет хи­рургу определить увеличение или уменьшение плотности ткани и обнару­жить расположенные в опухоли кисты.

При анапластических астроцитомах в послеоперационном периоде проводятся облучение и химиотерапия специальными препаратами, пин-кристином и некоторыми другими.

Олигодендроглиомы.Опухоли являются в основном добро к;' ными, сравнительно медленно растущими. Они состоят из клеток, i жащих однотипные круглые ядра (рис. 13.7). Более чем в 70 Я опухолях обнаруживаются микроскопические кальцификаты. 4ai



Рис. 13.8. Доброкачественная эпендимома. Клетки опухоли находятся на значи­тельном расстоянии друг от друга. Группы клеток формируют скопления вокруг сосудов, называемые периваскулярными псевдорозетками (указаны стрелками).

дендроглиомы располагаются в глубинных отделах полушарий в паравент-рикулярной области, иногда с двух сторон, могут также иметь преимущест­венно интравентрикулярное расположение. Олигодендроглиомы бедно вас-куляризированы, склонны к обызвествлению. Проявляются эпилептичес­кими припадками и медленно прогрессирующими симптомами поражения тех или иных отделов мозга.

Удаление, как правило, частичное. Некоторые авторы считают оправ­данным лучевое лечение.

Эпендимомы.Эпендимомы — доброкачественные, сравнительно медленно растущие опухоли. Гисто­логически для них характерны капил­лярные клеточные структуры, содер­жащие мелкие круглые ядра. Клеточ­ные скопления часто имеют вид розе­ток (рис. 13.8). Эпендимомы локали­зуются в желудочках мозга, но могут распространяться и паравентрику-лярно (рис. 13.9).

Злокачественные эпендимомы — эпендимобластомы отличаются бур­ным ростом, чаще они бывают У детей, локализуясь не только в желу­дочках, но и в белом веществе полу­шарий. В ткани опухоли формируют­ся кисты, чередующиеся с очагами некроза и кровоизлияний.

Рис. 13.9. Эпендимома бокового желу-

Глиобластомы.Это наиболее злокачественные глиальные опухоли


Рис. 13.10. Глиобластома лобной доли и мозолистого тела. Опухоль инфильтриру ет мозг, обрастая переднюю мозговую артерию и ее ветви.

Рис. 13.11. Глиобластома медиальных отделов лобной доли, врастающаяв мозо-листое тело.



Рис. 13.12. Глиобластома медиальных отделов левой лобной доли. МР-томограмма.


Рис. 13.14. Каротидная ангиограмма больного с глиобластомой. Обращает на себя внимание обширная сеть патологических сосудов опухоли.



Рис. 13.13. Глиобластома (высокозлокачественная астроцитарная глиома). Опу­холь состоит из малодифферениированных опухолевых астроцитов с гиперхром-ными, полиморфными ядрами и плотным расположением клеточных тел. Для гистострукгуры глиобластом характерны множественные очаги некроза опухоле­вой ткани (указаны стрелками).


Характерны клеточный полиморфизм, наличие многоядерных гигант­ских клеток и обилие делящихся клеток. Для глиобластом типичны нали­чие множества патологических новообразованных сосудов, формирование артериовенозных шунтов. В ткани опухоли имеются обширные участки не­крозов и геморрагии (рис. 13.13). Эти морфологические особенности глио­бластом отмечаются и при диагностических исследованиях. При ангиогра­фии часто выявляются патологическая сосудистая сеть и раннее заполне­ние контрастом вен опухоли (рис. 13.14). На компьютерных томограммах глиобластоме соответствует зона негомогенной плотности. В центре опухо­ли обнаруживаются обширные участки пониженной плотности — участки некроза (см. рис. 13.12).

Хирургическое лечение малоэффективно, поскольку радикальное уда­ление опухоли невозможно, особенно если она распространяется на сре­динные структуры мозга и обрастает крупные сосуды. Тем не менее удале­ние опухоли в доступных пределах оправданно, особенно если она распола­гается в функционально менее значимых зонах (в правой височной доле, полюсе правой лобной доли). Несколько более продолжительный клини­ческий эффект может быть получен при комбинированном лечении (удале­ние опухоли, облучение и химиотерапия).

Вопрос о показании к операции при глиобластомах решается строго индивидуально в зависимости от возраста, тяжести состояния больного и локализации опухоли.


13.1.1.3. Внутрижелудонковые опухоли


мозга, локализующиеся преимущественно в больших полушариях, возника­ют они чаще в возрасте 40—60 лет, характеризуются бурным инфильтратив-ным ростом. Глиобластомы могут располагаться в разных отделах мозга, но чаше в височной и лобной областях. Часто опухоль поражает мозолистое , и распространяется на оба полушария (рис. 13.10—13.12).


Вентрикулярные опухоли делятся на первичные, возникающие из сосудис­тых сплетений и стенок желудочков, и вторичные — это опухоли близлежа­щих структур, врастающие в полость желудочков.


Рис. 13.15. Менингиома левого бокового желудочка, вызывающая резкое расши­рение центральной части и заднего рога желудочка. МР-томограмма. а — аксиальная проекция; б — фронтальная проекция.

К первичным вентрикулярным опухолям относятся эпендимомы, хо-риоидпапилломы, менингиомы (рис. 13.15). К первичным опухолям III же­лудочка относятся также так называемые коллоидные кисты и некоторые виды краниофарингиом, развивающиеся в области дна III желудочка, и эк­топические опухоли. Большинство этих опухолей достаточно хорошо отгра­ничены и могут быть радикально удалены.

Подходы к опухолям желудочков определяются их локализацией в пре­делах вентрикулярной системы. Опухоли передних и средних отделов боко­вых желудочков удаляют, используя доступ через премоторную зону коры лобной доли или путем рассечения мозолистого тела. При расположении опухоли в области тела желудочков применяют задневисочный или темен­ной подход.

В техническом отношении наиболее сложно удаление опухолей III же­лудочка. Предложены разные доступы, но более предпочтительными явля­ются транскаллезный — удаление опухоли через межжелудочковое (мон-роево) отверстие и доступ через переднюю стенку III желудочка — конеч­ную пластинку.

Выбор доступа при вторичных вентрикулярных опухолях может в пер­вую очередь определяться расположением экстравентрикулярной ее части.

13.1.2. Опухоли хиазмально-селлярной области

Большую часть новообразований, локализующихся в области турецкого cexia и зрительного перекреста (хиазмы), составляют внемозговые опухо­ли: уже упомянутые менингиомы бугорка турецкого седла, опухоли гипо­физа, опухоли лизэмбриогенетической природы — краниофарингиомы, хо-^атомы и др.


Особую группу составляют опухоли гипофиза.В свою очередь онимогут быть подразделены на гормонально-активные и гормонально-неактив­ные опухоли.

Симптомокомплекс, развивающийся при этих опухолях, весьма харак­терен. Он складывается из симптомов нарушения функции гипофиза (его гипер- или гипофункции), снижения зрения вследствие сдавления зритель­ных нервов и зрительного перекреста. Большие опухоли с выраженным ин-тракраниальным ростом могут поражать гипоталамические отделы мозга и даже нарушать отток цереброспинальной жидкости из вентрикулярной сис­темы, вызывая сдавление IIIжелудочка.

Гормонально-активные опухоли гипофиза редко достигают большой величины, поскольку вызывают характерные эндокринные симптомы, спо­собствующие их раннему распознаванию.

В зависимости от типа эндокринно активных клеток, из которых фор­мируется опухоль, различают пролактинсекретирующие аденомы; аденомы, продуцирующие гормон роста; АКТГ-секретируюшие и некоторые другие опухоли.

Пролактинсекретирующие аденомы (пролактиномы) вызывают лакто-рею, нарушение менструального цикла и некоторые другие симптомы.

Аденомы, продуцирующие гормон роста, в молодом возрасте являются причиной гигантизма, а у взрослых больных вызывают характерные симп­томы акромегалии: увеличение размеров кистей рук, стоп, огрубление черт лица, увеличение внутренних органов.

При АКТГ-секретирующих аденомах развивается синдром Кушинга: по­вышение артериального давления, характерные отложения жира на тулови­ще, striae gravidarum, гирсутизм.

Многие из этих опухолей выявляются в начальной стадии, когда их размер не превышает нескольких миллиметров, они полностью располага­ются в пределах турецкого седла — это микроаденомы.

При гормонально-неактивных аденомах, сдавливающих гипофиз, от­мечаются симптомы пангипопитуитаризма (ожирение, снижение половой функции снижение работоспособности, бледность кожных покровов, низ­кое артериальное давление и пр.). Часто эти опухоли протекают практичес­ки бессимптомно, пока не разрастутся далеко за пределы турецкого седла и не станут причиной снижения зрения.

Комплекс методов (рентгенография, компьютерная томография, МР1. исследования уровня различных гормонов) позволяет определить вид опу­холи гипофиза ее размер и направление роста. Один из наиболее типичных диашости^еских признаков - баллоновидное P^^S^^S^ которое легко выявляется при краниографии.

(РИСЛе"ч6ен и е Рост небольших пролактинсекретирующих опухолей ги-пофиза можноприостановить с помощью препаратов - агонистов допами-

^ случаев наиболее обоснованным^методом леченияяв-

удаляют, стенка ли<н;;;

ляется хирургическое удаление ^ пофиза, преимущественно РасполагаюшиесЯ с умеренно выраженным супраселлярным используя трансназально-транссфеноил—



Рис 13.16. Аденома гипофиза, вызывающая резкое расширение турецкого седла и выходяшая за его пределы. МР-томограмма.

Грансназально-транссфеноидальный доступ к опухолям гипофиза.


ренцировать опухоль от нор­мальной гипофизарной тка­ни и радикально удалить ее. Одновременно осуществля­ется рентгеновский конт­роль, позволяющий опреде­лить глубину проникновения инструментов в полость че­репа и радикальность удале­ния опухоли.

Аденомы гипофиза с выраженным супра- и пара-селлярным ростом удаляют, используя лобный или лоб-но-височный доступ.

Рис. 13.18. Большая краниофарингиома, со­стоящая из отдельных кист и плотной части, расположенной над турецким седлом. Верхняя часть опухоли распространяется в III желудо­чек. МР-томограмма.

Приподнимая лобную долю, хирург достигает об­ласти зрительного перекрес­та. Зрительные нервы и хиаз­ма обычно бывают резко смещены опухолью, выходя­щей из турецкого седла. Капсулу аденомы вскрывают между зрительными нервами и удаляют опухоль интракап-сулярно хирургической лож­кой и путем аспирации. При распространении опухоли

параселлярно в пещеристый синус или ретроселлярно в межножковую цис­терну операция становится сложной и рискованной прежде всего в связи с обрастанием опухолью сонной артерии и ее ветвей.

При частичном удалении опухоли целесообразно проведение лучевой терапии. Облучение показано также при рецидивирующем росте опухоли.

Краниофарингиомы— дизэмбриогенетические опухоли, чаще встре­чающиеся в детском и юношеском возрасте. Возникновение этих опухолей связывают с неполным обратным развитием так называемого кармана Ратке — выроста эмбрионального глоточного эпителия, принимающей участие в формировании передней доли гипофиза. Эти опухоли могут раз­виваться в турецком седле и за его пределами - в области ножки гипофиза и дна III желудочка. Опухоли состоят из плотной ткани, часто содержащей обызвествленные участки - петрификаты, и кистозных полостей. Кисты содержат бурую или ксантохромную жидкость, богатую *™ec™P""™; часто они бывают множественными и могут достигать гигантских размеров

(РИ°'К л'и н и ч е с к и е п р о я в л е н и я. Для краниофарингиом весьма характерны эндокринные нарушения: отставание в росте (пшюО-"мия"'

FEE 55==Ss ™Sb35

(монроевы) отверстия. К характерным проявлениям
27 -

гиом


J


       
 
   
 

носят также наличие петрификатов над турецким седлом (они обнаружива­ются при рентгенографии черепа или компьютерной томографии).

Лечение. Временный эффект может быть достигнут с помощью пункции кист и опорожнения их содержимого или с помощью дренирова­ния желудочков в случае гидроцефалии, вызванной сдавлением IIIжелу­дочка.

Общепринятым методом считается радикальное удаление опухоли.

Краниофарингиомы, преимущественно располагающиеся в полости турецкого седла, удаляются так же, как и опухоли гипофиза, — с использо­ванием транссфеноидального или субфронтального доступов.

Удаление краниофарингиом, располагающихся в полости IIIжелудоч­ка, позади зрительного перекреста, относится к наиболее сложным нейро­хирургическим вмешательствам. Сложность обусловлена глубоким внедре­нием опухоли в гипоталамическую область, где располагаются важнейшие центры вегетативной и эндокринной регуляции, общностью кровоснабже­ния опухоли и гипоталамуса и частым включением в капсулу опухоли круп­ных сосудов.

Чтобы добиться радикального удаления таких опухолей, приходится применять комбинированные доступы: базально-лобный или лобно-височ-ный одно- и двусторонний в сочетании с транс калл езным доступом к верх­ним отделам опухоли, расположенной в IIIжелудочке.

Не меньшие сложности возникают при удалении гигантских кистоз-ных краниофарингиом, которые обрастают крупные сосуды основания мозга, черепные нервы и глубоко вдаются в базальную поверхность мозга. Для лечения используют также внутриопухолевое введение радиоактивных препаратов (радиоактивный йод) или онкостатиков, приводящее к гибели клеток, продуцирующих кистозную жидкость, к уменьшению и облитера­ции кист.

Всегда надо помнить о том, что у больных с краниофарингиомами от­мечается тяжелая эндокринная недостаточность, требующая постоянной коррекции как до операции, так и особенно после нее.

В хиазмально-селлярной области встречаются и другие дизэмбриогене-тические опухоли — эпидермоидные кисты (холестеатомы, состоящие из масс слущенного эпителия), дермоидные кисты, состоящие из дериватов кожи, и зрелые тератомы, в которых можно обнаружить сформированные зубы и даже фрагменты челюстных костей.

В этой области сравнительно часто возникают менингиомы, сдавли­вающие зрительные нервы и зрительный перекрест.

Менингиомы бугорка турецкого седла.Их основным проявлением и практически единственным симптомом является прогрессирующее сниже­ние зрения.

При удалении менингиом бугорка турецкого седла важна определенная последовательность действий: удаление передней части опухоли, макси­мальное отделение ее с помощью коагуляции от места прикрепления, после удаления центральной части опухоли осторожное отделение ее наружных и задних отделов от зрительных нервов, зрительного перекреста и ножки ги­пофиза. Наибольшие сложности связаны с выделением сонных и передних мозговых артерий, которые могут находиться в ткани опухоли.

Опухоли зрительных нервов и зрительного перекрестаособенно часто развиваются в детском возрасте. Они характеризуются прогрессирующим снижением зрения вплоть до полной слепоты.


Показания к удалению опухоли возникают в тех случаях когда эти об разования вызывают сдавление прилежащих участков мозга'и оставшихся сохранными зрительных путей.

13.1.3, Опухоли задней черепной ямки

Опухоли задней черепной ямки могут быть как внутри-, так и внемозговы-ми. К внутримозговым относятся опухоли мозжечка и IV желудочка пер­вичные опухоли ствола мозга.

Среди внемозговых наиболее часто встречаются невриномы VIII пары черепных нервов, менингиомы.

Некоторые внемозговые опухоли задней черепной ямки поражают преимущественно кости основания и располагаются экстрадурально.

Опухоли мозжечка и IV желудочка.Эти опухоли могут быть как добро­качественными (астроцитомы, отличающиеся медленным ростом), так и злокачественными, инфильтративно растущими (медуллобластомы). И аст­роцитомы, и особенно медуллобластомы чаще встречаются в детском воз­расте.

Опухоли мозжечка часто поражают червь, выполняют полость IV желу­дочка и сдавливают ствол мозга. В связи с этим симптоматика бывает обу­словлена не столько (и часто не только) поражением ядер и проводящих путей мозжечка, сколько сдавлением ствола мозга.

Особенность опухолей мозжечка заключается еще и в том, что они часто приводят к нарушению оттока цереброспинальной жидкости, закры­вая выход из IV желудочка или сдавливая водопровод мозга.

Быстро нарастающая при острой окклюзии гидроцефалия боковых и IIIжелудочков приводит к дислокации мозга с опасностью острого ущем­ления ствола мозга в области тенториального отверстия.

Сама по себе опухоль, развивающаяся в мозжечке, приводит к увели­чению его объема и может стать причиной вклинивания как в тенториаль-ное, так и в затылочное отверстие.

Начальными симптомами опухоли мозжечка часто являются нарушения координации, атаксия, адиадохокинез, снижение мышечного тонуса. Рано, особенно при кистозных или быстро растущих опухолях, могут появиться симптомы сдавливания структур дна IV желудочка: нистагм (чаше горизон­тальный) бульбарные нарушения, рвота и икота. При развитии ущемления ствола мозга в затылочном отверстии возникают нарушения дыхания вплоть до его остановки, нарушение сердечно-сосудистой деятельности: брадикар-дия повышение артериального давления с последующим его падением.

Астроцитомы мозжечка в отличие от полушарных астроцитом могут быть хорошо отграничены от окружающей ткани мозжечка содержать кисты (рис. 13.19). Гистологически эти опухоли относятся к н^более доброкачественному типу - пилоцитарнымастроцитомам, которые ветре

ли с четкими контурами и содержащиеся в них кисты (рис.J3-W-

или длительной.

Эти опухоли могут быть радикально удалены по границе с; тканы» моз жечка, который бывает сдавлен, но не проращен оп>™ могут привести к полному выздоровлению больного многолетней ремиссии.


Рис. 13.19. Астроцитома мозжечка. Специальная препаровка позволяет четко вы­делить контуры опухоли.


моз-

Наряду с этим встречаются инфильтративно растущие опухоли жечка, некоторые из которых прорастают в ствол мозга.

На компьютерной томограмме опухоль отличается нечеткостью раз­
мытостью очертаний. В этих случаях возможна лишь частичная резекция
той части опухоли, которая по своей структуре наиболее отличается от нор­
мальной ткани мозжечка. и

Удаление астроцитомы мозжечка, так же как и других опухолей осу­ществляется путем трепанации задней черепной ямки, обычно с использо­ванием срединного разреза мягких тканей в шейно-затылочной области

Гемангиобластомы (амгиоретикулемы) - богато васкуляризированные опухоли, часто приводящие к кистообразованию (в 70 % случаев). Большая часть гемангиобластом располагается в гемисферах мозжечка или черве. Изредка опухоль располагается в области продолговатого мозга и моста Ге­мангиобластомы могут также поражать и спинной мозг. Чаще гемангио­бластомы развиваются в возрасте 30-40 лет. Необходимо иметь в виду, что приблизительно в 20 % случаев опухоли бывают множественными и явля­ются проявлением болезни Гиппеля—Линдау (наследственное заболевание аутосомно-доминантного типа). В этих случаях, помимо опухолей цент­ральной нервной системы (мозжечок, спинной мозг), часто выявляются ан-гиоматоз сетчатки, опухоли и кистозные изменения в почках и других внут­ренних органах, полицитемия.

При образовании кисты иногда отмечается бурное развитие заболева­ния с появлением грозных симптомов сдавления ствола мозга.

Лечение. Хирургическое удаление солитарных гемангиобластом мозжечка в большинстве случаев приводит к практически полному выздо­ровлению больных.

В некоторых случаях основную часть новообразования представляет киста, сама же опухоль при этом ничтожно мала и может остаться незаме­ченной. В связи с этим после опорожнения кисты необходимо тщательно осмотреть изнутри все ее стенки, чтобы обнаружить опухоль, которая отли­чается ярко-красной окраской.

Сложным бывает удаление солидных опухолей, особенно внедряю­щихся в ствол: эти опухоли очень богато кровоснабжаются и, если в начале удаления не «выключить» основные источники кровоснабжения, операция может оказаться очень травматичной. При болезни Гиппеля—Линдау воз­можны рецидивы заболевания в связи с мультифокальным ростом опухоли.

приводит дочка 132

Медуллобластомы - злокачественные, быстро растущие опухоли, встречающиеся преимущественно в детском возрасте. Медуллобластомы, локализующиеся в задней черепной ямке, составляют 15-20 % всех опухо­лей мозга у детей Чаще медуллобластома развивается из червя, заполняет IV желудочек, может инфильтрировать его дно и врастать в ствол, рано ит к нарушению оттока цереброспинальной жидкости "з1У ду­ и гидроцефалии. Метастазирует по ликворным пространствам (рис.

пщроцефального расширения боковых и IIIжелудочков.

Наиболее типичные симптомы - головная боль, рвота, атаксия в ко-



'■/■^ЩФШтЩщЩ

Рис. 13.21. Медуллобластома. Высокозлокачественная эмбриональная нейроэкто-дсрмальная опухоль, состоящая из плотно расположенных клеток с гиперхромны-ми мономорфными ядрами. В структуре медуллобластом присутствуют безъядер­ные зоны — псевдорозетки Хомера — Райта.

Лечение. Хирургическое лечение состоит в максимально полном удалении опухоли (не удаляются только участки, врастающие вствол мозга) ивосстановлении нормальной циркуляции цереброспинальной жидкости.

Опухоль часто имеет мягкую консистенцию, и удаление ее осущест­вляется путем аспирации обычным или ультразвуковым отсосом. После операции проводится облучение задней черепной ямки всочетании с общим облучением головного и спинного мозга с целью предупреждения метастазирования опухоли. Положительный результат может быть получен от применения химиотерапии (препараты нитрозомочевины, винкристин идр.).

Первичные опухоли IV желудочка (эпендимомы, хориоидпапилломы) сопровождаются симптомами нарушения ликвороциркуляции и сдавления ствола мозга. Эпендимомы могут инфильтрировать дно IV желудочка, рас­пространяться в затылочную цистерну и краниоспинально, что часто делает невозможным их радикальное удаление. Хориоидпапилломы, напротив, — хорошо отграниченные опухоли, которые могут быть удалены тотально.

Больные с опухолями мозжечка и IV желудочка требуют к себе особого внимания, поскольку при этих опухолях всегда возможно резкое ухудшение состояния с развитием явлений дислокации и сдавления мозга: усиление головной боли, икота, рвота, угнетение сознания, нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Появление этих симптомов требует экстренных мер, в первую очередь пункции желудочков с установлением системы наружного дренирования и проведения реанимационных мероприятий.

Опухоли ствола мозга.Основную часть опухолей ствола составляют глиальные опухоли разной степени злокачественности.


!


Чаще опухоли ствола развиваются вдетском возрасте. Они вызывают поражение как ядерных образований, так и проводящих путей ствола мозга Нередко выявляются альтернирующие синдромы с преобладанием двига­тельных и чувствительных расстройств на противоположной стороне а на стороне преимущественного расположения опухоли более выражены пора­жение черепных нервов и мозжечковые нарушения.

В отличие от опухолей мозжечка опухоли ствола сравнительно редко приводят к нарушению оттока цереброспинальной жидкости из IV желу­дочка, поэтому гидроцефалия и внутричерепная гипертензия - это позд­ние симптомы опухолей ствола мозга за исключением тех, которые разви­ваются в среднем мозге вблизи сильвиева водопровода.

Доброкачественные опухоли ствола отличаются медленным ростом, который может продолжаться годами (в отдельных случаях 10—15 лет и даже больше). Злокачественные, которые составляют большинство, приво­дят к гибели больных в течение нескольких месяцев или 1—2 лет (различия определяются степенью злокачественности).

Опухоли могут локализоваться в разных отделах ствола, но чаше про­растают мост.

Со времен Р.Вирхова считалось, что опухоли ствола диффузно ин­фильтрируют все его структуры, а следовательно, неоперабельны. Исследо­вания последних лет отчасти изменили это представление об опухолях ствола. Помимо диффузно растущих опухолей, которые, к сожалению, со­ставляют большинство новообразований, имеются также узловые, доста­точно хорошо отграниченные, и опухоли, содержащие кисты.

Опыт ряда хирургов показал, что доброкачественные отграниченные опухоли ствола могут быть с успехом удалены. В этих случаях операция может существенно продлить жизнь больного и улучшить его состояние.

Такие опухоли выявляются только у 20—25 % больных. В остальных случаях при диффузно растущих глиомах ствола может быть рекомендована лучевая терапия, эффективность которой пока еще точно не изучена.

Неврннома VIII черепного нерва.Это довольно часто встречающееся (7—Ю %) интракраниальное новообразование. Доброкачественная, медлен­но растущая опухоль возникает из клеток шванновской оболочки преддвер-но-улиткового нерва. Первичный симптом, на который обращают внима­ние больные, — снижение слуха, позже появляются координационные на­рушения, изменение походки, нарушение чувствительности или боли в лице поражение лицевого нерва. При больших опухолях нарушается отток цереброспинальной жидкости из IV желудочка, развивается вторичная гид­роцефалия и повышается внутричерепное давление с отеком диска зритель­ных нервов и снижением зрения.

Типичным краниографическим симптомом является расширение внут­
реннего слухового прохода, в котором располагается опухоль. При компью­
терной томографии выявляется хорошо отграниченная опухоль, иногда со­
держащая кисты в области боковой цистерны моста,
держащая ки енная микрохирургическая техника позволяет в

большинстве случаев добиться успешного удаления невриномы. Подин к

медиально. Для уменьшения

SHH5==iTSbS5

синуса. Гемисфера мозжечка


ениямозга вскрывается паутинная оболочка головного мозга вблизи IX и X пар черепных нервов. Выводится цереброспинальная жидкость. Эти нервы изолируются от нижнего полюса опухоли.

Первоначально производится интракапсулярное удаление опухоли. Это проще делать с помощью ультразвукового отсоса. Затем производится трепанация задней стенки внутреннего слухового прохода — обнажается место исходного роста опухоли, а также лицевой нерв. Дальнейшее удале­ние опухолиделается крайне осторожно, чтобы не повредить лицевой нерв, который может быть резко истонченным, с трудом дифференцирующимся в капсуле опухоли. Капсула опухоли последовательно отделяется от меди­альных отделов мозжечка, VIIнерва, ствола мозга, тройничного нерва. Очень важно сохранить все сосуды, кровоснабжающие ствол, часть из ко­торых проходит в капсуле опухоли. Особого внимания заслуживает перед­няя нижняя мозжечковая артерия, которая образует петлю на капсуле опу­холи и отдает ветвь, уходящую во внутренний слуховой проход. Микрохи­рургическая техника позволяет в большинстве случаев тотально удалить опухоль,сохранив при этом лицевой нерв. Лишь при небольших опухолях и неповрежденном слухе возможно удаление опухоли с сохранением слухово­го нерва.

У пожилых людей и больных, находящихся в тяжелом состоянии, целе­сообразно ограничиться частичным интракапсулярным удалением опухоли.

Наряду с описанной методикой в последние годы достаточно широко используется транслабиринтный доступ, требующий, однако, специальных навыков операций на пирамиде височной кости.

Менннгномы задней черепной ямки.Эти опухоли могут развиваться из твердой мозговой оболочки конвекситальной поверхности мозжечка, наме­та мозжечка, в области пирамиды височной кости, ската, большого заты­лочного отверстия.

Менингиомы в области поверхности мозжечка и намета в основном проявляются симптомами нарастающей внутричерепной гипертензии и мягко выраженными мозжечковыми симптомами. Базально расположен­ные менингиомы вызывают поражение соответствующих локализации опу­холи черепных нервов и симптомы сдавления ствола. Радикальное удале­ние менингиом задней поверхности мозжечка и намета мозжечка обычно не представляет значительных трудностей. Напротив, удаление менингиом в области пирамиды и ската является технически очень сложной задачей, решение которой требует применения специальных доступов с резекцией базальных отделов черепа, включая пирамиду. Если опухоль тесно срас­тается со стволом мозга, то приходится ограничиться ее частичным удале­нием.

Сложную задачу представляет лечение больных с внемозговыми опухо­лями, развивающимися в области основания черепа. В эту группу входят хордомы, гломусные и некоторые другие опухоли. Эти опухоли могут рас­пространяться супратенториально в области пещеристого синуса и нижней (си средней черепной ямки.

Хордомы развиваются из остатков первичной хорды, они разрушают и основания черепа в области ската, турецкого седла, поражают череп­ные нервы и сдавливают ствол мозга. Опухоли нередко распространяются в тсу.

можнолишь частичное удаление хордом. При рецидивах опухоли /ных оперируют повторно. Для подхода к хордомам приходится исполь-


зовать различные доступы: со стороны задней или средней черепных ямок, трансоральный и некоторые другие.

Гломусные опухоли луковицы яремной вены.Эти опухоли развиваются из так называемых гломусных телец, чаще в области луковицы яремной вены. Они инфильтрируют пирамиду височной кости, вызывают пораже­ние VII, VIII, IX, XI, XIIпар черепных нервов. Начальные симптомы — пульсирующий шум в ухе, снижение слуха, головокружение, в последую­щем присоединяются атаксия и симптомы поражения нервов, проходящих в области яремного отверстия.

Опухоли растут вдоль сосудов, могут распространяться в пещеристый синус и не очень часто — по ходу яремной вены. Гломусные опухоли очень богато кровоснабжаются из ветвей наружной и внутренней сонных арте­рий. Они могут прорастать барабанную перепонку и быть причиной опас­ных наружнцх кровотечений.

При осмотре в наружном слуховом проходе видна ярко-красная опу­холь.

Лечение. Радикальное удаление сложно. Необходимы широкая ре­зекция пирамиды, выделение опухоли на шее. Для уменьшения крово­течения перед операцией часто производится эмболизация приводящих сосудов.

В некоторых случаях предпочтение отдается эмболизации сосудов опу­холи с ее последующим облучением.

Невринома V черепного нерва.Эта опухоль, развивающаяся из кореш­ков тройничного нерва, может быть отнесена к новообразованиям, которые могут одновременно располагаться в задней черепной ямке (субтенториаль-но) и над наметом мозжечка.

Эти опухоли нередко достигают очень больших размеров, разрушают кости основания черепа, врастают в пещеристый синус, деформируют ствол мозга. Они проявляются нарушениями чувствительности на лице, по­ражением глазодвигательных нервов, симптомами сдавления ствола мозга. При их удалении необходимы современные базальные подходы со стороны средней или задней черепной ямки, пересечение намета мозжечка, тща­тельная препаровка опухоли вблизи ствола мозга.

13Л.4. Метастатические опухоли

лечении больных

В

ир опухоли в мозг,

с/али значительно более со-

вершенными
40 «r желез и рак почек.

рак легкого (более очных


i

I


общим состоянием

длительное улучшение состоя-

До 80 % метастазов локализу­ется в больших полушариях, около 15 % — в мозжечке.

Рис. 13.22. Множественные метастазы рака в мозг. Метастазы имеют типич­ную кольцевидную форму. МР-томо-грамма.

Клинические прояв­ления. Метастазы в мозг харак­теризуются довольно острым на­чалом, головной болью, появлени­ем симптомов локального пораже­ния мозга (парезы конечностей, нарушения чувствительности, ре­чи), которые неуклонно прогрес­сируют. Распознаванию цереб­ральных метастазов, безусловно, способствуют анамнестические данные о первичном онкологичес­ком заболевании. Следует, однако, иметь в виду, что в 15 % случаев первичное поражение, явившееся причиной метастазирования, вы­явить так и не удается.

С позиции возможного хи­рургического лечения очень важно выяснить, имеется ли у больного одиночный метастаз в мозге или речь идет о множественном мета-

стазировании. На компьютерных томограммах (рис. 13.22) метастазы имеют вид округлых образований повышенной плотности с просветлением в центре (вид кольца). Такая форма объясняется часто возникающим не­крозом центральной части опухоли. Не так просто определить небольшие метастазы. Их можно заподозрить по сопутствующему отеку мозга, кото­рый при метастазах, как правило, бывает резко выражен.

Более информативными могут оказаться гамма-энцефалография и магнитно-резонансная томография.

Лечение. Вначале назначаются стероидные препараты (декса-метазон), которые, обладая выраженным противоотечным действием, могут способствовать быстрому улучшению состояния больного (прохо­дит головная боль, уменьшается выраженность двигательных нарушений и пр.).

При одиночных метастазах и сравнительно удовлетворительном общем состоянии больного целесообразно хирургическое удаление опухоли. Может быть оправданным в отдельных случаях удаление и нескольких узлов, если они располагаются в одной области мозга. При субкортикаль­ном расположении очень важно точное представление о расположении ме­тастатического узла в мозге, иначе операция может быть неоправданно травматичной. С этой целью могут быть применены такие способы интра-операционной локализации опухоли, как ультразвуковое сканирование или применение радиоизотопного метода. Удаление глубинных метастазов может быть успешно осуществлено с применением стереотаксического до­ступа.

При множественных метастазах может быть рекомендовано облучение всего мозга.


ния больного

13.1.5. Опухоли костей черепа

мозга

Да8 в при-

Остеомы этой локализации могут явиться причиной возникновения воспалительных осложнений - остеомиелитов, абсцессов.

Гемангиома.Это доброкачественная опухоль, локализующаяся чаще в теменной и лобной костях. На краниограммах определяются округлые образования с характерной структурой пчелиных сот или трабекулярным строением. Операция показана при появлении неврологических симпто­мов.

Эпидермоиды н дермоиды.Имеют вид внутрикостных кистозных обра­зований с уплотненными стенками. Показано хирургическое удаление.

Опухоли, разрушающие основание черепа (хордомы, гломусные опухо­ли), уже были описаны.

К злокачественным опухолям основания черепа относятся хондро- и остеосаркомы и некоторые другие. Лечение их малоэффективно и состоит обычно в частичном удалении в сочетании с облучением и химиотера­пией.

Псевдоопухоли мозга (доброкачественная внутричерепная гнпертензия).Заболевание характеризуется стойким повышением внутричерепного дав­ления, сопровождается тошнотой, головокружением, иногда двоением в глазах и застойными явлениями на глазном дне. Наиболее опасное прояв­ление — прогрессирующее снижение зрения, в отдельных случаях — до полной слепоты.

Этиология этого синдрома до конца неизвестна. Предполагают, что в основе его могут лежать эндокринно-обменные нарушения, поскольку имеется зависимость доброкачественной внутричерепной гипертензии, ко­торая чаще наблюдается у женщин, от ожирения, нарушения менструаль­ного цикла послеродовых осложнений.

При длительно существующей внутричерепной гипертензии необходи­моочень тщательное обследование больных, чтобы выявить другие воз­можные причины повышения давления: хронические воспалительные про­цессы в оболочках (в том числе и грибковые); заболевания крови; наруше­ние венозного оттока при тромбозах синусов; токсическое действие неко­торых лекарственных средств и пр.

КТ- МРТ-исследования и краниография дают негативные результаты, за исключением косвенных признаков внутричерепной гипертензии: спав­шихся желудочков, гипертензионныхизменений в костях черепа.



Лечение. Направлено на нормализацию внутричерепного давле­ния: рекомендуются ограниченное потребление жидкости и соли, мочегон­ные (фуросемид, диамокс), показана стероидная терапия.

При неуклонном снижении зрения прибегают к хирургическому ле­чению: люмбоперитонеальному шунтированию, декомпрессии зрительных нервов.

13.2. Опухоли спинного мозга. Хирургическое лечение

Опухоли спинного мозга встречаются в 8—10 раз реже опухолей головного мозга и наблюдаются у больных преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет. Спинальные опухоли принято подразделять на первичные ивторичные. В группу первичных опухолейвключают новообразования (рис. 13.23), ис­ходящие из мозгового вещества {интрамедуллярные опухоли) и развиваю­щиеся из оболочек мозга, корешков, сосудов (экстрамедуллярные опухоли). Экстрамедуллярные опухоли встречаются значительно чаще, чем интраме­дуллярные. Экстрамедуллярные опухоли могут быть как субдуральными (расположенными под твердой мозговой оболочкой), так и эпидуральными (снаружи твердой мозговой оболочки). Большинство экстрамедуллярных опухолей является субдуральными. В редких случаях встречаются опухоли, часть которых расположена субдурально, а часть — эпидурально (субду-рально-эпидуральные опухоли), а также эпидурально-экстравертебральные опухоли.

К экстрамедуллярным опухолям спинного мозга относятся: 1) менин-гиома (арахноидэндотелиома), исходящая из мозговых оболочек; 2) неври-нома, развивающаяся из шванновских клеток преимущественно задних ко­решков спинного мозга, которые встречаются приблизительно с той же частотой, что и менингиомы; 3) гемангиобластомы (ангиоретикулемы) — богато васкуляризированные опухоли, которые в отдельных случаях могут быть множественными (болезнь Гиппеля—Линдау); 4) липомы, в сочета­нии обычно со spina bifida или другими пороками развития.

Последние два вида опухолей встречаются сравнительно редко. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга представлены в основном глиомами (астроцитомами и эпендимомами). Реже обнаруживаются муль-тиформные спонгиобластомы, медуллобластомы и олигодендроглиомы. Астроцитомы характеризуются инфильтративным ростом, локализуются в сером веществе и отличаются большим распространением по длиннику мозга. Эпендимомы возникают чаще всего из эпендимы центрального канала на уровне шейного и поясничного утолщений. Они могут развивать­ся также из конечной нити и располагаться между корешками конского хвоста.

Помимо первичных опухолей спинного мозга, возможны и вторичные,врастающие в позвоночный канал из окружающих тканей или метастази-руюшие при первичном поражении других органов. Источниками метаста-'вляются главным образом рак легких, молочной, щитовидной и пред­ельной желез.

Поражение спинного мозга может наблюдаться также при опухолях ■оночника — как первичных (гемангиомы позвонков, саркомы), так и ичных (метастатические), а также при объемных процессах, располага­ющихся в эпидуральном пространстве (лимфогранулематоз).


Рис. 13.23. Экстрамедуллярные (а) и интрамедуллярные (6) опухоли спинного мозга. Расположение проводящих путей в передних и боковых канатиках спинного мозга: I - от шейных сегментов; 2 — от грудных; 3 — от поясничных; 4 — от крестцовых.

Новообразования резко нарушают функционирование спинного мозга, сдавливая (менингиома, невринома), разрушая (метастаз рака) или прорас­тая (глиома) его вещество. Любые опухоли уменьшают пространство в по­звоночном канале, нарушают крово- и ликворообращение.

Для опухолей спинного мозга характерны прогрессирующее развитие синдрома поперечного поражения спинного мозга и механическая блокада субарахноидального пространства. Особенности клинической картины в каждом конкретном случае зависят от уровня расположения опухоли, ее ха­рактера и экстра- или интрамедуллярной локализации.

Синдром частичного, а затем полного поперечного поражения спин­ного мозга при экстрамедуллярных опухолях является следствием его сдав-ления, возникновения функционально-динамических нарушений, затем необратимых дегенеративных изменений, сначала в проводящих путях, а по мере увеличения давления опухоли — и в сером веществе. При интрамедул-лярных опухолях этот синдром обусловлен разрушением или сдавлен нем серого вещества в соответствующем сегменте и нарастающим сдавлением


изнутрибелого вещества спинного мозга. Развитие синдрома поперечного пораженияспинного мозга до параплегии может продолжаться от несколь­ких месяцев (при злокачественных опухолях) до 1!Л—3 лет (при доброкаче­ственных).

Вторым наиболее важным признаком опухоли спинного мозга являет­ся нарастание блокады субарахноидального пространства. Опухоль по мере роста резко суживает, а потом облитерируег субарахноидальное простран­ство в месте ее расположения. В результате прекращается циркуляция це­реброспинальной жидкости и в ней развиваются застойные изменения.

Клинические проявления экстра медуллярных опухолей. В течении этого заболевания выделяют 3 стадии: 1) кореш­ковую; 2) стадию половинного поражения спинного мозга (синдром Броун-Секара); 3) стадию полного поперечного поражения спинного мозга.

Наиболее раннее проявление экстрамедуллярных опухолей — кореш­ковые боли и парестезии, вызываемые раздражением заднего корешка опу­холью, растущей из его шванновской оболочки (невринома) или располо­женной вблизи корешка (менингиома). Вначале боли односторонние, затем часто становятся двусторонними, что обусловлено натяжением корешков на противоположной от опухоли стороне. При опухолях в области кореш­ков шейного и поясничного утолщений боли распространяются продольно в верхних и нижних конечностях; при опухолях в области грудного отдела боли носят опоясывающий характер. Болевой синдром в начале заболева­ния возникает периодически, а в дальнейшем становится постоянным, уси­ливаясь при кашле, чиханье, иногда в ночное время, при долгом лежании. Корешковые боли обычно бывают длительными, строго локализованными, что определяет их диагностическую ценность. В зоне иннервации поражен­ных корешков выявляются расстройства чувствительности в виде гипесте-зии, снижаются ивыпадают сухожильные, периостальные и кожные реф­лексы, рефлекторные дуги которых проходят через них. Обнаруживаются болезненность при давлении на остистые отростки и паравертебральные точки в месте локализации опухоли. Однако более патогномоничными для экстрамедуллярных опухолей являются усиление корешковых болей и по­явление проводниковых парестезии при перкуссии по остистому отростку на уровне опухоли (симптом Раздольского).

По мере роста опухоли появляются симптомы, указывающие на сдав-ление спинного мозга. При локализации опухоли на переднебоковой, боко­вой, заднебоковой поверхностях спинного мозга формируется синдром Броун-Секара: на стороне опухоли и ниже ее нарушается глубокая чувстви­тельность и возникает центральный парез, а на противоположной стороне нарушается поверхностная чувствительность. Однако вследствие компрес­сии страдают в большей или меньшей степени обе половины спинного мозга, поэтому обычно речь идет об элементах синдрома Броун-Секара (центральный парез больше выражен на стороне опухоли, а нарушения по­верхностной чувствительности — на противоположной). На уровне пораже­ния спинного мозга могут развиться и сегментарные расстройства: двига­тельные — в виде атрофии соответствующих мышц, пареза в них, снижения рефлексов, чувствительные — в виде корешковых гипералгезий, паресте-

гипестезий.

При дальнейшем росте опухоль дает картину поперечного сдавления спинного мозга: нижняя параплегия или тетраплегия, двусторонние про­водниковые расстройства чувствительности (гипестезия или анестезия), на-


рушение функции тазовых органов. Снижение силы в конечностях и гипес­тезия вначале появляются в дистальных отделах конечностей, а затем под­нимаются до уровня пораженного сегмента спинного мозга.

Характерной чертой экстрамедуллярных опухолей спинного мозга яв­ляются раннее появление и выраженность блокады субарахноидального пространства и изменений цереброспинальной жидкости.

Клинические проявления интрамедуллярных опухолей. Картина отличается отсутствием стадии корешковых болей. Ранним признаком являются сегментарные расстройства чувствительности диссоциированного характера. По мере роста опухоли и сдавления боковых канатиков спинного мозга присоединяются проводниковые двусторонние двигательные и чувствительные расстройства в зонах, расположенных ниже сегментарных чувствительных нарушений. Для проводниковой гипестезий при интрамедуллярной опухоли характерно распространение сверху вниз вследствие закона эксцентричного расположения более длинных провод­ников в спинном мозге. В результате поражения передних и боковых рогов возникают двусторонние периферические парезы, выраженные вегетатив­но-трофические расстройства. Характерны позднее появление признаков блокады субарахноидального пространства, отсутствие симптомов ликвор-ного толчка и остистого отростка Раздольского. Течение интрамедуллярных опухолей по сравнению с эксграмедуллярньши более быстрое.

Клинические проявления опухолей спинного мозга на уровне различных сегментов имеют свои особенности. Для опухолей верхнешейного уровня (Q—C!v) характерны боли в шее изатылке, напряжение мышц шеи, вынужденное положение головы, спастический тетрапарез, проводниковые расстройства чувствительности. Поражение сегмента Cw сопровождается парезом диафрагмы, что проявляется икотой, одышкой, затруднением кащля, чиханья.

При опухолях на уровне шейного утолщения имеются периферические парезы верхних конечностей в сочетании со спастическим парезом нижних конечностей. В руках могут появляться корешковые расстройства чувстви­тельности и боли. Для поражения сегментов на уровне Сущ—77»/ характерен синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм). Расстройства функций тазовых органов при опухолях шейной локализации обычно длительно отсутствуют и имеют характер императивных позывов или автоматического опорожне­ния мочевого пузыря.

Опухоли грудной части вызывают проводниковые расстройства чувст­вительности, нижний спастический парапарез, нарушения функции тазо­вых органов. Руки остаются интактными. Корешковые боли носят опоясы­вающий характер, имитируя заболевания внутренних органов. Сегментар­ные нарушения могут проявляться выпадением брюшных рефлексов, что помогает установить уровень поражения.

При опухолях верхнепоясничных сегментов наблюдаются спастические парезы нижних конечностей в сочетании с атрофиями в их проксимальных отделах, корешковыми болями в зоне иннервации бедренного нерва.

При опухолях эпиконуса (L|V—Sn) возникают корешковые боли в пояс­ничной области, «седлообразная» гипестезия, вялые парезы ягодичных мышц, мышц задней поверхности бедра, голени и стопы. Нарушения функ­ции сфинктеров появляются рано в виде недержания мочи и кала.

Опухоли мозгового конуса (Sm—Sv)характеризуются ранним и вырл-женным нарушением функций мочевого пузыря, прямой кишки, половых


органов. Параличи нижних конечностей отсутствуют, сухожильные реф. кексысохранены. В области промежности имеются расстройства чувстви­тельности диссоциированного характера в виде «штанов наездника». Часто появляются обширные пролежни в пояснично-крестцовой области.

Опухоли конского хвоста проявляются интенсивными корешковыми болями*с иррадиацией в ягодицу, ногу, усиливающимися в положении лежа. Появляются сначала односторонние, затем двусторонние боли. Имеются асимметричные корешковые расстройства чувствительности. Двигательные нарушения возникают в виде вялых парезов и параличей в дистальных отделах нижних конечностей; там же обнаруживаются трофи­ческие расстройства. Тазовые нарушения выражаются в задержке мочи. Опухоли конского хвоста (невриномы) развиваются медленно и благодаря обширности субдурального пространства и смещаемости корешков могут достигать больших размеров, прежде чем вызовут грубые спинальные на­рушения. Клинической симптоматикой поражения конского хвоста со­провождаются и так называемые имплантационные холестеатомы — эпи-дермальные опухоли, развивающиеся из элементов эпидермиса, зане­сенных в субарахноидальное пространство при повторных люмбальных пункциях.

Данные лабораторных и функциональных иссле­дований. В диагностике опухолей спинного мозга большое значение имеют исследование цереброспинальной жидкости и проведение ликворо-динамических проб. Для опухоли спинного мозга характерно повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости при нормальном числе клеток (белково-клеточная диссоциация). При некоторых опухолях (неври-нома конского хвоста, эпендимома конечной нити) обнаруживаются осо­бенно высокое содержание белка и самопроизвольное его свертывание в пробирке. При развитии вблизи опухоли реактивного арахноидита в цереб­роспинальной жидкости возможно появление небольшого плеоцитоза (20— 40 клеток), что также вероятно при субдуральных злокачественных новооб­разованиях. Часто цереброспинальная жидкость ксантохромна вследствие гемолиза эритроцитов, попадающих в нее вследствие сдавления вен спин­ного мозга или из сосудов самой опухоли.

Выявить частичную или полную блокаду субарахноидального про­странства помогают ликвородинамические пробы: искусственный подъем давления цереброспинальной жидкости выше опухоли путем сжатия сосу­дов шеи (проба Квекенштедта), наклона головы вперед (проба Пуссепа), надавливания на область живота (проба Стукея). Степень и скорость по­вышения давления в субарахноидальном пространстве определяют мано­метрически во время поясничного прокола. Отсутствие или недостаточное повышение давления свидетельствует о нарушении проходимости субарах­ноидального пространства. Для полного блока характерно также быстрое и резкое (до нуля) падение давления при извлечении небольшого количества цереброспинальной жидкости. При проведении ликвородинамических проб возможно появление симптома ликворного толчка Раздольского (уси­ление болей в области пораженного корешка) и проводниковых паресте­зии. После люмбальной пункции может выявляться синдром вклинения (резкое нарастание проводниковых расстройств вплоть до развития полно­го поперечного сдавления спинного мозга), в основе которого лежит усиле­ние давления сместившейся в дистальном направлении опухоли на нижеле­жащие участки спинного мозга. Симптом ликворного толчка и синдром


вклинения имеют также большое диагностическое значение будучи пато-гномоничньши для опухолей спинного мозга, особенно экстрамед^ярнь™ В связи с возможными осложнениями люмбальную пункцию следует производить с большой осторожностью и по строгим показаниям При Гс-"°n"Zrn"TriTl0ZL0^C.H0S ™ографии для диагностики оп'ухоли

и проведении ликвородинами-





Дата публикования: 2014-11-18; Прочитано: 1975 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!



studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2021 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.047 с)...