Токсоплазмоз нервной системы

Токсоплазмоз — заболевание, вызываемое простейшим Toxoplasma gondii ("класса Sporosoa) и приводящее к тяжелому поражению нервной системы И внутренних органов.

Эпидемиология. Токсоплазмоз распространен во многих стра­нах. Человек заражается от домашних животных, чаще всего от кошек ко­торые являются окончательным хозяином паразита. Больные токсоплаэмо-зом животные выделяют паразитов с мочой, слюной, молоком. Человек яв­ляется промежуточным хозяином. Заражение происходит алиментарным (наиболее часто), капельным, контаминационным (через поврежденные кожу и слизистые оболочки), трансмиссивным (при укусе членистоногих) путем. Возможно внутриутробное заражение при проникновении паразита от матери к плоду через плаценту.

Патогенез. В организме человека токсоплазмы могут размножать­ся в кишечнике, распространяются лимфогенным и гематогенным путями. Стадия нахождения паразита в крови короткая (несколько дней). Попадая во внутренние органы, токсоплазмы вызывают в них воспалительные явле­ния. Особенно часто поражаются ЦНС, сетчатка глаза, печень, миокард. В этих органах токсоплазмы находятся внутриклеточно и экстрацеллюляр-но. Скопления паразитов называются псевдоцистами. Токсоплазмы спо­собны образовать цисты в тканях, вызывая состояние латентной инфекции. Активизация паразита происходит при неблагоприятных для макроорганиз­ма условиях и снижении его иммунитета. В патогенезе токсоплазмозного поражения ЦНС имеют значение очаговые воспалительные явления, цир-куляторные нарушения, связанные с васкулитом сосудов мозга, обструкция ликворных путей, приводящая к гидро- и микроцефалии.

Патоморфология. Наиболее грубые морфологические измене­ния ЦНС наблюдаются у детей. При макроскопическом исследовании вы­является расширение желудочков с перивентрикулярной зоной некроза. Обнаруживаются рубцы, замещающие участки некроза, облитерация меж­желудочкового отверстия и латеральной апертуры IV желудочка. Выражен­ная гидроцефалия может привести к атрофии и деформации вещества по­лушарий мозга.

Морфологические проявления церебрального токсоплазмоза у взрос­лых многообразны. При микроскопическом исследовании наиболее харак­терны рассеянные по всему головному и спинному мозгу милиарные грану­лемы состоящие из больших эпителиоидных клеток, лимфоцитов, моно­цитов, иногда эозинофилов. Гранулемы содержат многочисленных парази­тов, окружены зоной отека с некротическими очажками, обусловленными васкулитом. Для токсоплазмоза типично обызвествление мелких очагов. При наличии токсоплазм в субарахноидальном пространстве возникает се-

от т до

^Р03НК лТнТч^Гк^ЛиГп^Мр^Но яТл е я и я. Токсоялазмозом заболевают лица любого возраста, однако наиболее часто - дети. Выделяют приобре-тенный и врожденный токсоплазмоз.

, особом

Приобретенный токсоплазмоз. Инкубационный 10 дней, продромальный - с общим недомоганием ными болями - обычно несколько недель, иной заболевания проявляется повышением патией. Появляется п щая только на

щими признаками ин

жения различных органов: миокардит^

ра_

кий нефрит, гепатит. Поражение ЦНС

литом, менингоэнцефалитом, энцефаломиелитом.

дикл'лоневротическая и малосимптомная формы (последняя может быть обнаружена лишь с помощью серологических реакций).

Наиболее типичной формой токсоплазмоза ЦНС является менингоэн- цефаяит, в клинической картине которого имеются общемозговые и ме-нингеальные симптомы, парезы и параличи конечностей, тонико-клони-ческие судороги, глазодвигательные (диплопия) и координаторные наруше­ния. Характерны расстройства сознания, летаргия, утрата памяти и ориен­тировки в пространстве. В крови обнаруживаются лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ, в цереброспинальной жидкости — лим-фоцитарный плеоцитоз, умеренное увеличение содержания белка.

Врожденный токсоплазмоз. Если мать заболевает токсоплазмозом в первой половине беременности, то плод, как правило, погибает вследствие несовместимых с жизнью пороков развития. При инфицировании матери во второй половине беременности ребенок рождается с тяжелым пораже­нием ЦНС. Острая стадия заболевания протекает внутриутробно, и ребе­нок рождается с активно текущим менингоэнцефалитом или его последст­виями. Неврологические проявления менингоэнцефалита разнообразны: полиморфные эпилептические припадки, клонико-тонические судороги, спастические параличи и парезы, тремор, миоклонии, парезы глазных и мимических мышц, нистагм, мышечные контрактуры, менингеальные яв­ления. Иногда имеются симптомы поражения спинного мозга.

Для врожденного токсоплазмоза характерна триада признаков: гидро­цефалия, хориоретинит, интрацеребральные кальцификаты. При гидроце­фалии размеры головы увеличиваются, кости черепа истончаются, роднич­ки напряжены. Обычно гидроцефалии сопутствует микрофтальмия. Если гидроцефалия развивается до рождения ребенка, то в родах приходится прибегать к кесареву сечению. Однако во многих случаях увеличение объе­ма головы не обнаруживается и гидроцефалия выявляется только при томо­графии. Хориоретинит часто бывает двусторонним, фокальным, включаю­щим макулярную область. Возможны также ирит, увеит, катаракта, первич­ная или вторичная атрофия зрительных нервов. Интрацеребральные каль­цификаты диаметром 1—3 см располагаются в коре большого мозга и ба-зальных ганглиях и выявляются рентгенологически.

Дети с врожденным токсоплазмозом отстают в умственном развитии. У них наблюдаются также разнообразные психотические состояния (деп­рессия, психомоторное возбуждение, галлюцинации, кататония). Иногда у детей с врожденным токсоплазмозом обнаруживаются желтуха, гепатоспле-номегалия. Температура обычно остается нормальной.

Давление цереброспинальной жидкости нормальное. Отмечаются вы­сокое содержание белка и умеренный мононуклеарный плеоцитоз, иногда ксантохромия.

Течение. Ранее считалось, что врожденный токсоплазмоз приво­дит к смерти в течение первых лет жизни ребенка. В настоящее время воз­можны стабилизация инфекции и даже полное выздоровление с остаточны­ми явлениями, выраженность которых зависит от степени поражения ЦНС (кальцификаты, хориоретинит, эпилептический синдром, отставание в ум­ственном развитии и др.). У взрослых наряду с острым течением часто от­мечается подострое или даже хроническое развитие заболевания. Нередко приобретенный токсоплазмоз, особенно у взрослых, протекает без выра­женных в той или иной степени клинических симптомов (инаппарантная форма).

Диагностика. В распознавании токсоплазмоза имеют значение рентгенография черепа и томография (КТ- и МРТ-исследования). Однако наибольшую роль играют серологические исследования: реакция с красите­лем Айбена—Фельдмана, РСК с токсоплазмозным антигеном, РГА, внутри -кожная проба с токсоплазмином, выявление токсоплазм в церебральной жидкости и тканях, выделение токсоплазм при инокуляции инфекционно­го материала животным. Диагностическое значение имеют только значи­тельно повышенные титры серологических реакций или их нарастание, так как в популяции очень часто выявляются положительные пробы на токсо­плазмоз вследствие перенесенной асимптомной формы.

Дифференцировать токсоплазмоз следует от вирусных энцефалитов, энцефаломиелита, менингита. Диагноз обязательно должен быть подтверж­ден лабораторными данными.

Лечение. Наилучший эффект дает комплексное назначение хлори-дина и сульфадимезина. Суточная доза хлоридина для взрослых 0,05 г, сульфадимезина — 1,5 г. Препараты применяют 2—3 раза в день. Лечение продолжается 5 или 10 дней. После 7—10-дневного перерыва лечение по­вторяют дважды. Для профилактики токсического влияния хлоридина на­значают фолиевую кислоту (0,005 г ежедневно). При необходимости пока­заны симптоматические средства.

11.8. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции (нейроСПИД)

Инфицирование вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекция) может протекать в виде латентного вирусоносительства и в виде синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД), являющегося конечной стадией ВИЧ-инфекции. ВИЧ-инфекция, как правило, сопровождается разнооб­разной неврологической симптоматикой. Выделяют две группы неврологи­ческих проявлений, связанных с ВИЧ-инфекцией. Первая группа - след­ствие непосредственного, прямого поражения ЦНС и периферической нервной системы ретровирусом. Вторая группа включает т состояния, являющиеся следствием иммунодефицита, ^то ческие (вторичные или параллельные) инфекции с поражек ной и периферической нервной системы, саркома Капоши с

ВО

Франции (в институте Л. Пастера) и в США (в лаборатории; Р^)
Этот вирус из группы регровирусов обладает очен в^^сокои в_ар_Иабельнос_
тью. В настоящее время описано несколько основах типов
стве генетического материала вируссодержи^™^ ^к^ J ноп,

ивается в геномный материал клетки человмис пом щ _ожа.

вирусного фермента - ««P^^Xe^mH под влиянием вируса
ется в клетке, некоторые инфицированные ^eiiк способен дол-

сливаются, становясь гигантскими и ^мноГО^£^£ „_е оказывая при
гое время циркулировать в крови человека ъ его ^™ _в^н_{ивается сПИ}Д,
этом патогенного действия. Не у всех "^ь, поддержания этого ла-
хотя все они составляют группу риска. Механизмы пода j v _ясны

тентного периода, как и причины 1^^^^^ныс внешние Предполагается, что решающее значение имеют дочад

факторы, в том числе и другие инфекции, которые вызывают срыв компен- саггорНЫХ механизмов латентного вирусоносительства. Большое значение имеет состояние иммунной системы в целом, что связано как с предшест­вующими токсическими и инфекционными воздействиями на данный ор­ганизм, так и с генетическими особенностями функционирования иммуни­тета данного человека.

ВИЧ нестоек во внешней среде. Пока доказанными являются четыре основных способа заражения. Первый — половым путем. Этот путь инфи­цирования, особенно при гомосексуальных контактах, преобладал на ран­них этапах развития пандемии и связан во многом с микротравмами сли­зистых оболочек. Все большее значение приобретает заражение при гетеро­сексуальных контактах. В настоящее время основной (второй) путь зараже­ния — повторное использование загрязненных инфицированной кровью медицинских инструментов, что происходит чаще всего при многократном использовании наркоманами игл и шприцев. Возможно заражение меди­цинского персонала при случайных уколах загрязненными медицинскими инструментами. Описаны случаи передачи вируса во время случайных по­резов в парикмахерской, при плохом контроле за обработкой инструментов в стоматологических кабинетах. Третий путь передачи — через препараты крови и ее компонентов — имел значение исключительно на ранних этапах развития пандемии. В конце 80-х годов во всем мире установлен обязатель­ный контроль всех препаратов крови для выявления вирусного материала, поэтому этот путь передачи практически потерял значение. Четвертый п\ть — передача ВИЧ от инфицированной матери к ребенку, вероятнее всего, трансплацентарно — большого эпидемиологического значения не имеет. Наличие других путей передачи ВИЧ от одного человека другому пока не доказано. Инкубационный период при этом инфекционном забо­левании определить трудно.

ВИЧ тропен к клеткам иммунной и нервной систем. Вирус направлен­но поражает клетки, имеющие на своей мембране молекулу CD4-peuen~ тора. Среди клеток иммунной системы этот рецептор имеют в основном Т-лимфоциты, выполняющие функции хелперных клеток. В меньшей сте- л этот белок представлен на мембранах других клеток, в частности кле­ток нервной системы, особенно микроглии, клеток сосудистой стенки и др. ВИЧ связывается с CD4-peuenTopoM клетки при участии своего поверх­ностного белка, который в последующем может экспрессироваться на по­верхности инфицированной клетки.

Патогенез. Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции о не только с прямым или непрямым (при участии иммунных меха­низмов) цитотоксическим влиянием вируса на Т-хелперные клетки, но и нарушением регуляции иммунного ответа. Т-лимфоциты-хелперы осущест­вляют координацию и стимуляцию пролиферации и дифференцировки всех клеток иммунной системы, стимулируют продукцию антител В-клет-ками, продуцируют различные цитокины, координирующие работу иммун­ной системы. Недостаток и/или изменения активности хелперов приводят к нарушению иммунного ответа на многие вирусы, бактерии, простейшие, многие из которых при отсутствии иммунодефицита имеют условно-пато-

ое значение. Дисрегуляция в работе иммунной системы проявляется и что наряду с иммунодефицитом у больных СПИДом отмечаются ауто­иммунные реакции, т.е. неконтролируемые реакции на собственные анти-Некоторые неврологические проявления СПИДа также связаны с ау-

тоиммунными реакциями, например полиневропатия и асептический ме­нингит.

Непосредственное воздействие вируса на нервную ткань является следствием биохимических изменений в пораженных клетках и развитием аутоиммунных реакций на антигены мозга. Причиной развития неврологи­ческой симптоматики является как прямой цитопатический эффект, так и нарушения взаимодействия между клетками нервной системы по типу дис­баланса в иммунной системе.

Среди оппортунистических инфекций наиболее часто наблюдается по­ражение мозга цитомегаловирусами, вирусами группы herpes, токсоплаэ-мой, гистоплазмой, грибами. Многие заболевания, например первичная лимфома ЦНС или криптококковый менингит, наблюдаются только у больных СПИДом. Некоторые заболевания развиваются при одновремен­ном инфицировании мозга ВИЧ и другими инфекционными агентами, на­пример прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия связана с одновременным воздействием ВИЧ и JC-вируса, а саркома Капоши, веро­ятно, развивается при одновременном воздействии на эндотелий сосудов ВИЧ и вируса Эпштейна—Барра.

11.8.1. Первичное поражение нервной системы при ВИЧ-инфекции

Патоморфология. Морфологически прямое поражение ВИЧ мозга приводит к развитию подострого гигантоклеточного энцефалита с участка­ми демиелинизации. В ткани мозга могут быть выявлены моноциты с боль­шим количеством вируса, проникшие из периферической крови. Эти клет­ки могут сливаться, образуя гигантские многоядерные образования с ог­ромным количеством вирусного материала, что и явилось причиной обо­значения этого энцефалита как гигантоклеточного. В то же время характер­ным является несоответствие тяжести клинических проявлений и степени патоморфологических изменений. У многих больных с отчетливыми кли­ническими проявлениями ВИЧ-ассоциированной деменции патоморфоло-гически может выявляться только «побледнение» миелина и слабо выра-

™л Гн^НиТе^Ь"к?еТр^Го^Ия°в л е н и я. Симптомы прямого (первично­го) поражения нервной системы при ВИЧ-инфекции классифицируются в

ас- по- стра-

комплекс нарушений, обозначаемый ранее как ^С^

включают три ^^^^ ^^^

социированную миелопатию

знавательно-двигательные Р^{асстройс}™_{кные с этими} расстройствами

дают прежде всего от нарушении ^п03™^7^ больных наблюдаются го типа, которое

-»■■

24-

тия, ограничение мотиваций. В редких случаях болезнь может проявляться аффективными расстройствами (психозом) или припадками. При невроло­гическом осмотре этих больных выявляются тремор, замедление быстрых, повторяющихся движений, пошатывание, атаксия, гипертонус мышц, гене­рализованная гиперрефлексия, симптомы орального автоматизма. В на­чальных стадиях слабоумие выявляется только при неиропсихологическом тестировании. В последующем деменция может быстро прогрессировать до тяжелого состояния. Данная клиническая картина наблюдается у 8—16 % больных СПИДом, однако при учете данных аутопсии этот уровень повы­шается до 66 %. В 3,3 % случаев деменция может являться первым симпто­мом ВИЧ-инфекции.

ВИЧ-ассоциированная миелопатия. При этой патологии преобладают двигательные расстройства, преимущественно в нижних конечностях, свя­занные с поражением спинного мозга (вакуольная миелопатия). Отмечает­ся значительное снижение силы в ногах, повышение мышечного тонуса по спастическому типу, атаксия. Часто выявляются и расстройства познава­тельной деятельности, однако слабость в ногах и нарушения походки вы­ступают на первый план. Двигательные расстройства могут затрагивать не только нижние, но и верхние конечности. Возможны нарушения чувстви­тельности по проводниковому типу. Миелопатия носит скорее диффузный, чем сегментарный характер, поэтому, как правило, не отмечается «уровня» двигательных и чувствительных расстройств. Характерно отсутствие болей. В цереброспинальной жидкости отмечаются неспецифические изменения в виде плеоцитоэа, повышение содержания общего белка, возможно выявле­ние ВИЧ. Распространение миелопатии среди больных СПИДом достигает 20 %.

ВИЧ-ассоциированные минимальные познавательно-двигательные рас­стройства. Этот сиидромокомплекс включает наименее выраженные нару­шения. Характерные клинические симптомы и изменения нейропсихоло-гических тестов аналогичны таковым при деменции, но в гораздо меньшей степени. Часто наблюдается забывчивость, замедление мыслительных про­цессов, снижение способности концентрировать внимание, нарушение по­ходки, иногда неловкость в руках, изменения личности с ограничением мо­тивации.

Диагностика. В начальных стадиях заболевания деменция выяв­ляется только с помощью специальных нейропсихологических тестов. В последующем типичная клиническая картина на фоне иммунодефицита, как правило, позволяет точно поставить диагноз. При дополнительном ис­следовании отмечаются симптомы подострого энцефалита. При КТ- и МРТ-исследовании выявляют атрофию мозга с увеличением борозд и желу­дочков. На МРТ можно отметить дополнительные очаги усиления сигнала в белом веществе мозга, связанные с локальной демиелинизацией. Данные исследования цереброспинальной жидкости неспецифичны, могут выяв­ляться небольшой плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка, повышение уровня иммуноглобулинов класса G.

Другие поражения ЦНС, связанные с ВИЧ-инфекцией. У детей первич­ное поражение ЦНС часто является наиболее ранним симптомом ВИЧ-ин­фекции и обозначается как прогрессирующая ВИЧ-ассоциированная энце­фалопатия детей. Для этого заболевания характерны задержка развития, мышечная гипертония, микроцефалия и калъцификация базальных ган­глиев.

Практически у всех ВИЧ-инфицированных в той или иной степени можно выявить симптомы острого асептического менингита, который воз­никает сразу после инфицирования и патогенетически скорее всего связан с аутоиммунными реакциями при первичном ответе на антигены вируса. Этот серозный менингит проявляется симптомами острого воспаления оболочек (умеренно выраженный общемозговой и менингеальный синдро­мы), иногда с поражением черепных нервов. Клинические проявления обычно регрессируют самостоятельно в течение 1—4 нед.

ВИЧ-ассоциированные симптомы поражения периферической нервной системы. У больных СПИДом часто наблюдаются воспалительные поли-нейропатии в виде подострой мультифокальной множественной полинев­ропатии или множественных невритов с преимущественным поражением нижних конечностей. В этиологии этих нарушений, помимо ВИЧ, возмож­на роль вирусов рода Herpesvirus. Реже встречаются тяжелая форма под­острой сенсомоторной полиневропатии или быстро развивающиеся пери­ферические параличи при преимущественно моторных полиневропатиях. Наиболее часто ВИЧ-инфекция сопровождается дистальными полиневро­патиями с преобладанием чувствительных нарушений в виде парестезии и дизестезий преимущественно в области свода стопы и пальцев ног, иногда с легкой слабостью и снижением коленных рефлексов.

ВИЧ-инфекция иногда сопровождается миопатическим синдромом. Для этого синдрома характерно подострое развитие проксимальной мы­шечной слабости с миалгиями, повышением утомляемости мышц и увели­чением уровня креатинкиназы в сыворотке. Изменения ЭМГ близки к на­блюдаемым при полиомиозитах, а при биопсии мышц выявляется де- и ре­генерация миофибрилл, периваскулярное и интерстициальное воспаление.

Лечение. Стратегия профилактики и лечения предусматривает борьбу с самой ВИЧ-инфекцией, симптоматическое лечение при пораже­нии нервной системы, лечение оппортунистических инфекций и заболева­ний, консультирование, санитарно-просветительную работу. Специфичес­кое лечение включает противовирусную и иммунотерапию.

Проведены клинические испытания более 30 препаратов с противови­русным действием для лечения ВИЧ-инфекции. Наиболее известен ретро-вир (зидовудин, AZT, азидотимидин), дающий доказанный виростатичес-кий эффект. Ретровир является конкурентным ингибитором обратной транскриптазы, отвечающей за образование провирусной ДНК на матрице ретровирусной РНК. Активная трифосфатная форма ретровира, являясь структурным аналогом тимидина, конкурирует с эквивалентным производ­ным тимидина за связывание с ферментом. Эта форма ретровира не имеет необходимых для синтеза ДНК З'-ОН группировок. Таким образом, цепь провирусной ДНК не может наращиваться, Конкуренция ретровира с об­ратной транскриптазой ВИЧ примерно в 100 раз больше, чем с альфа-поли-меразой клеточной ДНК человека. Критерием для назначения азидотими-дина является снижение уровня Т-хелперов ниже 250—500 на 1 мм³ или по­явление вируса в крови. Препарат используется для лечения больных СПИ­Дом во всех стадиях, показано его благоприятное влияние на больных с ВИЧ-ассоциированным познавательно-двигательным комплексом, вклю­чая СПИД-деменцию и миелопатию, а также с ВИЧ-ассоциированными полиневропатиями, миопатиями. Ретровир используется для профилактики развития неврологических проявлений ВИЧ-инфекции и оппортунистичес­ких процессов. Препарат проникает через ГЭБ, его уровень цереброспи-

накьной жидкости составляет около 50 % от уровня в плазме. В качестве ьной дозы для больных с массой тела около 70 кг рекомендуется при­нимать по 200 мг каждые 4 ч (1200 мг в день). В зависимости от клиничес- состояния больных и лабораторных показателей дозировки могут ва­рьировать от 500 до 1500 мг в день. Необходимость в подборе индивидуаль­ных доз может возникать у больных с проявлениями побочных эффектов иди при тяжелых проявлениях СПИДа с истощением ресурсов костного мозга, что проявляется лейкопенией и анемией. Для уменьшения выражен­ности гематоксических эффектов препарат часто сочетают с эритро- или гемопоэтином, витамином В,₂. Среди других возможных побочных эффек­тов следует отметить анорексию, астению, тошноту, поносы, головокруже­ния, головную боль, лихорадку, нарушения сна, извращения вкуса, сыпь, снижение психической активности, появление чувства тревоги, учащение мочеиспускания, генерализованные боли, озноб, кашель, одышку. Убеди­тельных данных об особенностях острой передозировки пока нет, при про­явлении побочных эффектов при длительном приеме может быть полезен гемодиализ. В настоящее время ретровир остается единственным формаль­но разрешенным противовирусным препаратом для лечения СПИДа, в том числе первичных поражений нервной системы. Учитывая большое количе­ство тяжелых побочных эффектов ретровира, в настоящее время ведутся клинические испытания других нуклеозидных производных, у которых ми-елотоксическое действие выражено слабее.

Учитывая роль аутоиммунных реакций в развитии поражений перифе­рической нервной системы при СПИДе, для лечения в некоторых случаях эффективны кортикостероиды и цитостатики, плазмаферез. Для коррекции иммунодефицита используют различные иммуностимуляторы. Среди них шггокины (альфа- и бета-интерфероны, интерлейкины и др.), иммуногло­булины, гемопоэтические факторы роста. Восстановительная иммунотера­пия до последнего времени не давала значительных клинических эффектов, позволяя только несколько затормозить развитие патологического процес­са. В последние годы редко осуществляют пересадку костного мозга из-за большого количества побочных реакций и незначительной эффективности этой процедуры. Исследуется использование факторов тимуса, растворимо­го рекомбинантного рецептора Т-лимфоцитов CD4, способного предуп­реждать попадание вируса в клетку, рекомбинантных и высокоочищенных белков оболочки ВИЧ в качестве вакцин.

Прогноз. При наличии неврологических проявлений СПИДа, как правило, неблагоприятный. Пока не известны случаи излечения от ВИЧ-инфекции, хотя возможно многолетнее бессимптомное вирусоносительст-во. Основное значение в борьбе с ВИЧ-инфекцией придается профилакти­ческим мероприятиям, которые уже позволили снизить темпы роста числа инфицированных лиц.

^]1-^- Оппортунистические заболевания нервной системы при ВИЧ-инфекции

Наиболее важными из этой группы заболеваний является прогрессирующая

бифокальная энцефалопатия, церебральный токсоплазмоз, криптокок-

скингиты, энцефалиты и полирадикулоневриты, вызванные цито-

•; русом и вирусами рода Herpesvirus, туберкулез с поражением

мозга, первичная лимфома ЦНС. Диагноз оппортунистической инфек­ции часто верифицируется только ретроспективно при ответе на специ­фическую терапию, подозрение может возникать при анализе неспеци­фических клинических симптомов, данных компьютерной и МР-томо-графии и основываться на серологических исследованиях или данных био­псии.

При прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии отмеча­ются клинические проявления многоочагового поражения белого вещества головного мозга в виде гемипарезов и гемигипестезий, гемианопсий, стати­ческой и динамической атаксии, которые могут сопровождаться снижени­ем интеллекта, припадками. Симптомы медленно неуклонно прогрессиру­ют до полной обездвиженности больных. Причиной этой энцефалопатии является паповавирус JC, действующий одновременно с ВИЧ. Помимо очагов демиелинизации, патогномонично выявление глиальных клеток с характерными включениями вокруг областей разрушения миелина. Эффек­тивного лечения при этом заболевании нет. Прогноз неблагоприятный, так как максимальная продолжительность жизни после появления первых симптомов не превышает 2 мес.

Церебральный токсоплазмоз является следствием реактивации латент­ной инфекции мозга внутриклеточным паразитом Toxoplasma gondii. Кли­ническая картина обусловлена локализацией и активностью воспалитель­ного процесса. Специфичных клинических симптомов этого энцефалита нет. При томографии часто отмечаются множественные билатеральные кольцевые очаги, хотя эти изменения также не являются специфичными Точный диагноз может быть поставлен на основе данных о выявлении этого возбудителя различными методами в образцах биопсии. В некоторых случаях диагноз подтверждается косвенно, если состояние больного улуч­шается после назначения специфических препаратов (пириметамин, суль-фадиазин и др.).

Криптококковые менингиты вызываются грибом Cryptococcus neofor-mans. Этот менингит, как правило, характеризуется выраженным менинге- альным и общемозговым синдромами. Диагноз устанавливается при посеве цереброспинальной жидкости на криптококк. У многих больных это з; болевание является первым проявлением перехода из стадии латентного вирусоносительства в стадию СПИДа. Специфическое лечение (амфотери-цин В) приводит к регрессу симптоматики.

Практически не поддается лечению тяжелая мультифокальная полира-дикулоневропатия, вызываемая цитомегаловирусом. Этот синдром, как пра­вило, сопровождается другими проявлениями инфекции: пневмониями,

колитами, ритинитами и др. mhwwiln

Реактивация латентной инфекции, вызванной Micobactenum tuberculo­sis, приводит к развитию туберкулезного менингита, абсцессов мозга [яже лые диффузные энцефалиты у больных СПИДом могут быть вызваны виру сами Herpes simplex и Varicella zoster. У 5 % больных СПИДом могут выяв ляться первичная лимфома ЦНС (преимущественно В-типа в. генез^кото рой большое значение имеет инфекция вирусом ^^™*^*™£ZJ£. кома Капоши, иногда приводящая к развитию внугримозговых кровои ний. Первичная лимфома ЦНС - специфичное дп' СПИДа прояв Пролиферируют обычно атипичные лимфоциты. Опухоль ч» «^ГЖ ся периваскулярно, а клиническая картина зависит от локализации ма опухоли.

-.

Течение. Помимо борьбы с непосредственно ретровирусом, про­водится специфическое лечение того или иного инфекционного заболева­ния, развивающегося на фоне иммунодефицита. Активно используются комбинации иммуномодуляторов и противовирусных препаратов. Напри­мер, рекомбинантный альфа-интерферон (дозы от 3 000 000 до 54 000 000 ME) самостоятельно или в комбинации с ретровиром или винбластином используют при лечении саркомы Капоши. Среди противовирусных средств "для лечения оппортунистических вирусных инфекций наиболее эффективным считается ацикловир — аналог пуринового нуклеозида, кото­рый после превращения в организме человека в трифосфат ацикловира ин- гибирует биосинтез ДНК вируса. Вирусная форма фермента тимидинкина-зы (точка приложения ацикловира) связывается с препаратом в 1 000 000 раз быстрее, чем фермент человека. Чаще используют внутривенные введе­ния: по 5—10 мг/кг через 8 ч 5—10 дней в зависимости от тяжести пораже­ния. Побочные эффекты достаточно выражены, особенно опасна кристал-лурия, наблюдаемая чаще при внутривенном введении, поэтому препарат вводят медленно в течение часа на фоне обильного питья, что следует учи­тывать при лечении энцефалитов с отеком мозга. Реже используется вида-рабин — аналог пуринового нуклеозида, который ингибирует ДНК-поли-меразу, т.е. этот препарат также эффективен только против ДНК-содержа-щих вирусов. Используется преимущественно внутривенный способ введе­ния в течение 12 ч. При использовании видарабина возможны следующие побочные реакции: паркинсоноподобный тремор, атаксия, миоклонии, галлюцинации и дезориентация, при увеличении дозы возможна панцито-пения. Противовирусные препараты в тяжелых случаях сочетают с плазма-ферезом. В некоторых случаях эффективно сочетание противовирусных препаратов с интерферонами.

При грибковых инфекциях, в частности криптококковых менингитах и гистоплазмозе, чаще используют амфотерицин В. Этот полиеновый анти­биотик связывается со специфическим белком мембраны оболочки грибов и простейших, деформируя ее, что приводит к выходу калия и ферментов и соответственно гибели клетки. Чаще используют внутривенно по 0,1 мг в 1 мл 5 % раствора глюкозы, может быть эффективным эндолюмбальное введение. Препарат высокотоксичен, наиболее опасно нарушение функции почек. Поэтому использовать его рекомендуют только при полной уверен­ности в серологически подтвержденном диагнозе.

При токсоплазмозе ЦНС используют сочетание хлоридина (пиримета-мина) и сульфаниламидов короткого действия (сульфазин, сульфадиазин, сульфадимезин). Эти препараты влияют на обмен фолиевой кислоты, ока­зывая совместное бактерицидное действие. При туберкулезных поражениях используются обычные дозировки противотуберкулезных препаратов, редпочтение отдается хорошо проникающему через ГЭБ изониазиду (300 мг в день per os), реже используют рифампицин (600 мг в день per os) и стрептомицин (0,75 г внутримышечно 6 раз в день) Лимфома ЦНС подда­ется агрессивной радиационной терапии, без которой смерть больного ^мо*ет уступить ^{В течение 2 не}Д- Медикаментозное лечение больных ней-роСПИДом должно сочетаться с полноценным питанием для поддержания массы тела, вопросы питания должны быть рассмотрены уже при обнару­жении позитивной реакции на ВИЧ. Некоторые виды диет с низким содер­жанием белка могут быть опасны для таких больных так как подавляется

оральный иммунитет.

I

11.9. Боковой амиотрофический склероз

Боковой амиотрофический склероз (БАС) - хроническая прогрессирующая болезнь нервной системы неясной этиологии, избирательно поражающая двигательные нейроны спинного и головного мозга, сочетающаяся с деге­нерацией корково-спинномозговых и корково-ядерных волокон Частота заболевания - 2-7 случаев на 100 000 жителей. Средний возраст больного при начале заболевания составляет 50-70 лет, редко менее 40 лет. При се­мейных формах (5—10 %) случаев отмечается наследование по аутосомно-доминантному типу.

Патогенез. Наиболее обоснованной в настоящее время считается мультифакториальная теория — воздействие внешних патологических фак­торов (экзотоксины, неизвестные инфекционные агенты) на предрасполо­женных лиц. Показано, что при некоторых формах БАС причиной гибели мотонейронов служат продукты свободнорадикального окисления и глута-матергическая экзотоксичность. Избирательность поражения мотонейро­нов и нарастание темпа их гибели еще не получили удовлетворительного объяснения.

Патоморфология. Отмечена дегенерация нейронов в III и V слоях прецентральной извилины, прилегающих отделах лобной доли, в пе­редних рогах спинного мозга, в двигательных ядрах V, VII, X, XII черепных нервов в стволе мозга. Поражаются кортико-спинальные пути на всем их протяжении. Больше всего страдают передние рога и боковые канатики спинного мозга.

бость в дистальных од рофиями мышц, появляется неустойчивость, нетвердость пр степпаж (петушиная походка). При бульварной форм*

под-

Клинические проявления. Заболевание характеризуется сочетанием синдрома поражения передних рогов спинного мозга и пира­мидного синдрома при отсутствии объективных чувствительных рас­стройств и нарушения функции тазовых органов. В начале заболевания по­являются мышечные атрофии дистальных отделов конечностей, предшест­вующие, как правило, снижению мышечной силы. Фасцикуляции, фибрил­ляции и крампи могут быть наиболее ранними симптомами заболевания. Параллельно симптомам периферического паралича выявляются признаки пирамидного синдрома: высокие сухожильные и периостальные рефлексы, расширение их рефлексогенных зон, патологические рефлексы Бабинско-го, Бехтерева. Мышечный тонус в паретичных конечностях повышен по спастическому типу. Симптомы периферического и центрального паралича могут быть выражены равномерно; в части случаев, симптомы перифери­ческого поражения превалируют над проявлениями центрального; возмож­но и обратное сочетание. В поздних стадиях заболевания доминируют при­знаки периферического паралича. В начальной стадии БАС в зависимости от преимущественной локализации патологического процесса выделяют шейно-грудную, пояснично-крестцовую, бульбарную формы, аяш формы БАС, ассоциированные с деменцией или, что P^^c мндным синдромом. При шейно-грудной форме поражаются мышцы тальных отделов верхних конечностей - атрофии ™™™^j яньей лапы». Атрофии и парезы верхних конечностей вают мышцы плечевого пояса, спины, грудной клетки. сохранены длительно. При пояснинно-крестцовои форме БАС бость в дистальных отделах нижних конечностей, с Ф^асцикУ

нее присоединяется

й етвер

Глава 12

типичны фибриллярные подергивания и атрофии языка, расстройства гло­тания артикуляции, фонации. Движения языка ограничены, голос приоб­ретает гнусавый оттенок, больные поперхиваются при еде, голова часто свисает движения ее ограничены, лицо становится амимичным, нижняя челюсть отвисает жевание затруднено. Часто присоединяются псевдобуль- барные симптомы в виде рефлексов орального автоматизма, насильствен­ного плача, смеха.

Течение. Для заболевания характерно прогредиентное течение. Про­цесс неуклонно распространяется и приводит к летальному исходу на фоне бульбарных расстройств. Продолжительность жизни больных в зависимости от формы заболевания составляет от 2 до 12 лет, в среднем 3—4 года.

Диагностика и дифференциальный диагноз. На электромиограмме отмечают ритмичные потенциалы фасцикуляций с амп­литудой до 300 мкВ и частотой 5—35 Гц (ритм «частокола»), скорость про-веления не изменена, нет «блоков проведения». Цереброспинальная жид­кость, как правило, не изменена. МРТ нормальна. Для постановки диагно­за БАС необходимым является сочетание симптомов центрального и пери­ферического паралича на уровне шейно-грудного, пояснично-крестцового утолщений спинного мозга и(или) бульбарного отдела ствола мозга. Диа­гноз определяется как возможный — при поражении одного отдела из трех, как вероятный — при поражении двух, как достоверный, если поражены все три отдела.

Боковой амиотрофический склероз необходимо дифференцировать от сирингомиелии, при которой выявляют изолированное сегментарное пора­жение поверхностной чувствительности. Опухоли спинного мозга, кранио-вертебральной области выявляются при компьютерной и МР-томографии. При спондилогенной шейной миелопатии наблюдаются нарушения глубо­кой чувствительности. Сходная с БАС клиническая картина встречается при полиневропатии с «блоками» проведения, гиперпаратиреозе, тиреоток­сикозе, полимиозите, глиоме ствола, полиомиелите. Иногда встречается синдром доброкачественных фасцикуляций (миокимии) у молодых людей при отсутствии какой-либо другой неврологической симптоматики.

Лечение. Эффективного лечения не существует. Основой является:имптоматическая терапия. Депрессия наблюдается часто и снимается транквилизаторами или трициклическими антидепрессантами, уменьшаю­щими также саливацию. Нарушения сна корректируют бензодиазепинами. При болезненных мышечных сокращениях (крампи) назначают финлеп-син, миорелаксанты. При спастичности применяют миорелаксанты (лиоре-ал, мидокалм). Боли, часто суставные, могут быть купированы нестероид­ными противовоспалительными препаратами. В терминальной стадии при­меняют опиаты.

Бронхолегочная инфекция, часто протекающая асимптомно, требует применения антибиотиков широкого спектра действия.

Саливацию могут уменьшить препараты атропина.

Применяют специальные приспособления для облегчения движений (трости, кресла, функциональные кровати), воротники для фик­сации шеи.

выраженных нарушениях бульбарных функций целесообразно применение назогастрального зонда или наложение гастростомы. Вопрос

усственной вентиляции легких решается в каждом случае индивиду­ально.

ДЕМИЕЛИНИЗИРУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

12.1. Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (син.: множественный склероз, sclerosis disseminata) -хроническое демиелинизирующее заболевание, развивающееся вследствие воздействия внешнего патологического фактора (наиболее вероятно ин-фекционного) на генетически предрасположенный организм. При этом за­болевании наблюдается многоочаговое поражение белого вещества цент­ральной нервной системы, в редких случаях с вовлечением и периферичес­кой нервной системы. В большинстве случаев рассеянный склероз (PC) ха­рактеризуется неуклонным, чаще волнообразным течением, которое в пос­ледующем может сменяться постепенным прогрессированием.

Эпидемиология. Исторически более высокие показатели рас­пространенности (болезненности) и заболеваемости PC встречаются в гео­графических зонах, максимально удаленных от экватора. В последние годы эта зависимость выражена в меньшей, степени, и рассеянный склероз стал часто встречаться и во многих южных регионах. Прямая связь распростра­ненности PC с широтой, вероятнее всего, обусловлена не только географи­ческим положением, но и большим количеством этнических социально-экономических особенностей.

В зависимости от показателей распространенности PC выделяют три
зоны: зона высокого риска с частотой заболевания более 50 на 100 000 на­
селения включает Северную и Центральную Европу, юг Канады и север
США, юг Австралии и Новую Зеландию. Зона среднего риска имеет час­
тоту заболевания 10—50 на 100 000 населения и объединяет центр и юг
США, Гавайские острова, северную Скандинавию, Южную Европу, Из­
раиль, белое население Южной Африки, север и запад Украины, евро­
пейскую часть России, Дальний Восток. Зона низкого риска с частотой 10
и менее на 100 000 населения включает Азию, север Южной Америки,
Аляску, Гренландию, острова Карибского моря, Мексику, большую часть
Африки Ближний и Средний Восток. Основной тенденцией в эпиде­
миологии PC последних десятилетий является отчетливое увеличение
показателей распространенности и заболеваемости в большинстве регио­
нов. _Dr.

В России помимо исторически сложившихся зон высокого риска v на севере и северо-западе страны, в 80-е годы описаны зоны высокого риска PC на юге европейской части, в Поволжье и на Дальнем Востоке.

Особенностью географического распространения PC является наличи небольших территорий с очень высоким уровнем заболеваемости (класте­ры) и единичных случаев резкого повышения показателей заболеваемос и (микроэпидемий PC), среди которых наиболее известна эпидемия Р Фарерских островах (Дания) после второй мировой воины.

Помимо географических, существенное влияние на риск развития Рс оказывают особенности питания, социально-экономические и экологичес­кие характеристики. Обращается внимание на возрастные и половые разли­чия PC редко диагностируется у пациентов моложе 15 и старше 55 лет, хотя в последние годы отмечается увеличение случаев раннего дебюта забо­левания в возрасте до 15 лет (10-12 лет), что составляет 2-8 % от общего числа больных PC в различных регионах.

Этиология. В настоящее время PC определяют как мультифакто-риальное заболевание. Под этим понимается участие как внешних, так и наследственных факторов.

Внешние факторы, воздействуя на генетически предрасположенных лиц, могут стимулировать развитие воспалительно-аутоиммунного процес­са в ЦНС и разрушение миелина. Наибольшее значение, вероятно, имеют инфекционные агенты, особенно вирусные инфекции. Многочисленные исследования показали, что, вероятнее всего, нет одного вируса как пер­вопричины PC. При этом заболевании выявлен повышенный титр антител в сыворотке и цереброспинальной жидкости к различным вирусам, что может быть следствием нарушения иммунорегуляции (поликлональная ак­тивация гуморального иммунитета), а не указывать на этиологическое зна­чение того или иного возбудителя.

Вирусы кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза (вирус Эпштей-на—Барра), вирус герпеса, а также различные бактерии могут выступать в ка­честве триггерного фактора, участвуя в индукции и поддержании воспали­тельного и аутоиммунного процессов. Большое внимание уделяется участию латентной, персистирующей вирусной инфекции, в том числе и условно-па­тогенных для человека вирусов, в стимуляции иммунной системы и реакти­вации патологического процесса. В качестве триггеров обострений PC могут выступать и различные экзо- и эндогенные факторы, влияющие на проница­емость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), отделяющего антигены мозга как забарьерного органа от иммунной системы крови. Среди этих факторов особое значение могут иметь травмы головы и спины, стрессы, физическое и психическое перенапряжение, операции. Предполагается, что большое влия­ние на иммунологические и биохимические процессы в ЦНС имеют особен­ности питания, в частности преобладание животных жиров и белков может быть одним из дополнительных факторов риска развития PC. He исключает­ся дополнительное патологическое влияние экзотоксинов, в частности кра­сок, органических растворителей, продуктов нефтепереработки.

Убедительно доказано наличие генетических факторов предрасполо­женности к рассеянному склерозу, что наиболее отчетливо проявляется при семейных случаях заболевания. В семьях больных риск второго случая заболевания в разных этнических группах в 4-20 раз выше чем в данной популяции в целом. У монозиготных близнецов PC встречается в 4 раза чаще, чем у дизиготных. Эпидемиологические и генетические исследова­ния выявили связь между риском развития PC и определенными локусами лавной системы гистосовместимости на 6-й хромосоме (HLA-системы), обусловливающими своеобразие иммунного ответа у данного индивидуума. Первоначальные исследования косвенными методами выявили связь с ло-7 из первого класса. Более сильная ассоциация отмечена с аллелей по локусу HLA второго класса, который наследуется сцел-ieHHo. Этот набор получил название «гаплотип DR2» (или Dw2). Исследо­вания с использованием методов прямого генотипирования позволили

уточнить его аллельный состав, который в настоящее время описан как DRB14501, DQA1-0102, DQBrO602. Помимо этого гаплотипа единствен­ной подтвержденной ассоциацией является связь PC с DR4 у жителей о.Сардиния (Италия). Помимо ассоциаций с генами HLA-системы иссле­дуются возможные связи риска развития PC с генами цитокинов, белков миелина, неспецифических ферментов, Т-клеточных рецепторов, иммуно­глобулинов и др. Вероятнее всего, PC - мультигенное заболевание, для развития которого необходима комбинация определенных аллелей по не­скольким генам. Под воздействием внешних факторов эта наследственная предрасположенность реализуется как хронический демиелинизирующий процесс, активность и своеобразие клинических проявлений которого так­же зависят от индивидуального набора внешних и генетических факторов.

Патогенез. Большое значение в патогенезе PC имеет состояние иммунной системы. Об этом свидетельствуют гистологические исследова­ния: наличие инфильтратов, состоящих из иммунокомпетентных клеток, в свежей бляшке; связь с генетическими факторами, контролирующими им­мунную систему; разнообразные изменения показателей иммунологичес­ких реакций крови и цереброспинальной жидкости; способность иммуно-супрессоров подавлять обострение заболевания и, наконец, наличие анти­тел и клонов клеток, специфичных к антигенам мозга, среди которых наи­более энцефалитогенным является основной белок миелина (ОБМ). Не­большая группа активированных клеток вызывает повышение проницае­мости гематоэнцефалического барьера, что приводит к проникновению в ткань мозга большого количества клеток крови и развитию воспалительной реакции. В последующем происходит срыв толерантности к антигенам мие­лина и в патологический процесс включаются различные клеточные и, в меньшей степени, гуморальные аутоиммунные реакции. Аутоиммунные ре­акции на ОМБ и другие антигены нарастают лавинообразно. Ведущее зна­чение в запуске и поддержании иммунопатологического процесса имеют антигенпредставляющие клетки — микроглия, астроциты и эндотелий со­судов мозга, способные привлекать циркулирующие лимфоциты в ткань и активировать их. Многие клетки глии, как и клетки крови, способны выра­батывать активационные цитокины, стимулирующие воспалительные и ау­тоиммунные реакции. Среди активационных цитокинов основное значение имеют гамма-интерферон, фактор некроза опухолей альфа, интерлеикины 1 2и6(ИЛ1 ИЛ2 ИЛ6) способные усиливать экспрессию молекул адге­зии и стимулировать представление антигена лимфоцитам. Повышение продукции цитокинов может происходить под воздействием Р«™^ч"ьи внешних и внутренних факторов, что реактивирует ^^опоп цесс. Непосредственно разрушение миелина может происходить мм способами - активированными клетками, иитокинами J Возможны переключение иммунных реакции с внешних антигены мозга (механизмы молекулярной ^икрии), Р на суперантигены и поликлональная стимуляция иммунитету точности механизмов контроля за аутоиммунными реакциями.

реоло-

Не исключена возможность прямого ^^^^ сов, цитокинов, продуктов распада миелина .* других на олигодендроциты (миелинсинуирующие ^™ патогенезе PC имеют особенности обмена в ткани гических свойств крови, как при любом ™^п™ цинка, меди, железа и других микроэлементов, обмена

«я»

- I --

Рис. 12.1. Головной и спинной мозг при рассеянном склерозе

^o^ZTc^ⁿt-lZonZT^^{T бЛЯШКИ В семи}°вальном центре и расширенные
области; кровенаполнение сТула сЛТ^ ^КЛе™^ЧНая ^фильтрация демиелинизированной
низации в спинном мозге ^{У УфТ}°^{Й лим}*^оци™в и эозинофилов; в - очаги демиели-

окна Joxoo ^{РУ фаКТОрЫ}- ^ПР^{И эт}°^{м c}™<°t нерв-

ниям Цитокин!, пп ^ПОДвеР^гаются необратимым дегенеративным измене-могут поие^ать'н. ^{УКТЫ пе}Р^екисно™ окисления и другие вещества огут повреждать нервные волокна уже в ранних стадиях заболевания.

Рис. 12.1. Продолжение.

Длительный аутоиммунный процесс приводит к истощению иммунной системы с развитием вторичного иммунодефицита и снижению гормональ­ной активности коры надпочечников.

Патоморфология. Морфологически патологический процесс при PC характеризуется многочисленными очаговыми изменениями в головном и спинном мозге (рис. 12.1). Излюбленная локализация очагов (или бля­шек) — перивентрикулярное белое вещество, боковые и задние канатики шейной и грудной части спинного мозга, мозжечок и ствол мозга. В этих от­делах ЦНС образуется большое количество очажков разной величины и формы, отличающихся от нормальной нервной ткани цветом и консистен­цией. Характерным для свежей бляшки является периваскулярная инфильт­рация ткани мозга лимфоидными элементами крови, большинство которых составляют Т-клетки, а также выраженный локальный отек, приводящий в ранних стадиях к преходящему блоку проведения нервного импульса по по­раженному волокну. Разрушение миелина и последующая дегенерация аксо­на являются причинами стойкого блока проведения нервного импульса. Ста­рая, неактивная бляшка PC, сероватого цвета и плотная на ощупь, характе­ризуется прежде всего реактивной пролиферацией астроцитов (астроглиоз) и уменьшением содержания олигодендроцитов. В некоторых случаях по краям старой бляшки могут наблюдаться новые зоны отека и периваскулярной инфильтрации, что указывает на возможность роста старых очагов.

Клинические проявления. В типичных случаях первые кли­нические симптомы PC появляются у лиц молодого возраста (от 18 до 45 лет), хотя в последнее время все чаще описывают дебют PC как у детей, так и у лиц старше 50 лет Первыми симптомами заболевания часто бывают ретро-бульбарные невриты (рис. 12.2), снижение остроты зрения, скотомы, ощу­щения нечеткости изображения, пелена перед глазами, преходящая слепот на один или два глаза (последнее при двустороннем процессе). Заболевание

OS 90

300 _28& во 240

²⁸⁵ 270 265

Рис. 12.2. Поля зрения при левостороннем ретробульбарном неврите. Централь­
ная абсолютная скотома в поле зрения левого глаза. •

может начинаться с глазодвигательных расстройств (диплопия, косоглазие, межъядерная офтальмоплегия, вертикальный нистагм), неврита лицевого нерва, головокружения, пирамидных симптомов (центральный моно-, геми- или парапарез с высокими сухожильными и периостальными рефлексами, клонусами стоп, патологическими пирамидными рефлексами, исчезновени­ем брюшных кожных рефлексов), мозжечковых нарушений (пошатывание при ходьбе, статическая и динамическая атаксия, интенционное дрожание, горизонтальный нистагм), расстройств поверхностной (онемение, диз- и па­рестезии) или глубокой чувствительности (сенситивная атаксия, сенситив­ный парез, гипотония). Наиболее ранними симптомами поражения проводя-ших путей могут быть быстрая истощаемость и исчезновение брюшных реф­лексов, снижение вибрационной чувствительности и дизестезии, асиммет­рия сухожильных рефлексов. Значительно реже первыми признаками болез­ни могут быть невротические расстройства, синдром хронической усталости, нарушения функций тазовых органов (задержка мочеиспускания, импера­тивные позывы), а также вегетативные нарушения.

Аналитические ретроспективные исследования показали, что дебют PC с ретробульбарного неврита и чувствительных расстройств и длительная пер­вая ремиссия являются признаками более благоприятного течения заболева­ния, тогда как появление признаков поражения пирамидного тракта или путей мозжечка и короткая первая ремиссия (или первично прогредиентное течение, т.е. отсутствие ремиссий в целом) являются прогностически небла­гоприятными. Как отражение вегетативно-эндокринных расстройств у жен-шин отмечается нарушение менструального цикла, у мужчин — импотенция. Прогрессирование PC приводит к поражению других отделов ЦНС и возникновению новых симптомов. Уже в начальных стадиях характерна по­вышенная утомляемость (синдром «хронической усталости»). В более позд­них стадиях психопатологические изменения могут проявляться в виде эмоциональной неустойчивости, эйфории или депрессии, раздражитель­ности, вялости, апатии, снижения интеллекта различной степени вплоть до леменции. Эпилептические припадки при PC встречаются редко, хотя у не­которых больных могут быть пароксизмальные изменения тонуса, неврал- !ские боли и другие пароксизмальные нарушения чувствительности. z ярким проявлением сенсорных пароксизмов при PC являются по типу синдрома Лермитта. Синдром Лермитта выражается в

болезненных неприятных ощущениях покалывания, напряжения, «прохож­дения тока» по спине от головы до ног, чаще при разгибании шеи. Предпо­лагаемая причина — очаг демиелинизации в спинном мозге на шейном уровне с выраженным отеком. При этом механическая деформация, напри­мер, при разгибании шеи или активация поврежденных пирамидных воло­кон приводит к раздражению чувствительных волокон, проходящих через этот отдел, и возникновению своеобразных ощущений.

Имеется ряд характерных для PC симптомокомплексов, отражающих особенности клинического проявления демиелинизируюшего поражения. Среди них наиболее распространены синдромы «клинического расщепле­ния», «непостоянства клинических симптомов» и «горячей ванны».

Синдром «клинического расщепления», или «диссоциации», был опи­сан Д.А. Марковым и А.Л. Леонович. Авторы понимали этот синдром как разнообразные проявления несоответствия между симптомами поражения различных проводящих путей при PC. Этот синдром отражает сочетание у одного больного симптомов поражения разных проводящих путей или раз­ных уровней поражения. Например, высокие сухожильные рефлексы, пато­логические стопные знаки наряду с выраженной гипотонией у больных PC наблюдаются при одновременном поражении пирамидного пути и провод­ников мозжечка, реже — при нарушении глубокой чувствительности. Одним из наиболее известных и хорошо изученных синдромов при PC яв­ляется синдром «горячей ванны». Известно, что при повышении темпера­туры окружающей среды состояние больных PC ухудшается. Этот синдром неспецифичен и отражает повышенную восприимчивость нервного волок­на, лишенного миелиновой оболочки («изоляции»), к внешним воздейст­виям. Все эти изменения, как правило, носят преходящий, нестойкий ха­рактер, что является более специфичным для PC признаком, чем само ухудшение состояния. Для PC характерен клинический феномен колебания выраженности симптомов PC не только на протяжении нескольких меся­цев или лет, но и в течение одних суток, что связано с большой чувстви­тельностью демиелинизированного волокна к изменениям гомеостаза.

В целом клинические проявления PC могут быть разделены на 7 ос­новных групп:

1) поражение пирамидной системы с теми-, пара- и тетрапарезами с
соответствующим повышением сухожильных рефлексов и патологи­
ческими пирамидными симптомами; _пг1„_я„„

2) поражение мозжечка и его путей с развитием статической и динами-
ческой атаксии мышечной гипотонии;

3) Гарушения чувствительности, вначале глубокой с развитие,, сенси-

й и сенситивных парезов, а затем болевой и темпера-

тивной атаксии

ьного нерва (в том числе ретробульбарные невриты) со снижением остроты зрения и поямение^м скотому

зывов задержек мочеиспускания, в 7) нейропсихологические изменения, -.

депрессия, характерен синдром хронической усталости

В большинстве случаев у больных имеются симптомы поражения и го­ловного, и спинного мозга (цереброспинальная форма). В некоторых случаях б клинической картине преобладают симптомы поражения спинного мозга {спишиъная форма) или мозжечка (мозжечковая или гиперкинетическая форма). В последнем случае интенционное дрожание может быть настолько выраженным, что достигает степени гиперкинеза и делает невозможным любое целенаправленное движение. Возникают дисметрия, адиадохокинез, скандированная речь, выраженная атаксия.

Течение. У 85—90 % больных заболевание имеет волнообразное течение с периодами обострений и ремиссий, которое после 7—10 лет бо­лезни практически у всех больных сменяется вторичным прогрессировани-ем, когда наблюдается постепенное ухудшение состояния больных. В 10— % случаев PC с самого начала имеет первично прогрессирующее (про-гредиентное) течение. Тяжесть поражения нервной системы и темпы разви­тия необратимых симптомов значительно варьируют у разных больных. Возможны как случаи «мягкого», «благоприятного» течения заболевания с периодами ремиссий или стабилизации на десятки лет, так и быстротеку­щие варианты (стволовая форма PC, или болезнь Марбурга). Истинное обо­стрение PC следует дифференцировать от псевдообострений, когда ухудше­ние в состоянии больного связано не с активацией иммунопатологического процесса, а с неспецифическими изменениями гомеостаза. Они характери­зуются временным углублением уже имеющихся у больного симптомов, а не появлением новых. Возможны субклинические обострения, когда новые очаги образуются в клинически немых зонах (перивентрикулярное белое вещество) и выявляются только при магнитно-резонансной томографии,

Различные изменения гомеостаза могут являться триггерами, провоци­рующими обострение заболевания. Часто в этой роли выступают инфек­ции, психогенные стрессы, реже — травмы, переохлаждения и физическое перенапряжение, операции (особенно под наркозом), воздействие токси­нов и радиации. Многолетние динамические наблюдения за больными женщинами с PC в разных странах Европы показали, что беременность и роды не влияют на кратковременный и долгосрочный прогноз при PC, а у многих больных индуцируют развитие стойкой длительной ремиссии. Ис­кусственное прерывание беременности, особенно в поздние сроки, доволь­но часто является причиной тяжелых обострений PC.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Клинический полиморфизм PC, обусловленный индивидуальным набо­ром внешних и генетических факторов патогенеза, обусловливает значи­тельные трудности ранней диагностики. С 1983 г. для постановки диаг­ноза PC используются диагностические критерии С. Poser (табл. 12.1). Согласно этим критериям, заболевание должно проявиться в возрасте до 59 лет по меньшей мере двумя очагами поражения белого вещества ЦНС, возникновение которых должно быть разделено по времени не менее чем в один месяц.

Критерий разделения в локализации и во времени образования очагов («диссеминация в месте и времени») является основным при установлении клинически достоверного диагноза PC. Важно, что до установления диагно­за PC должны быть исключены все другие причины такого многоочагового поражения ЦНС. Во многих случаях клинически не удается полностью вы­явить эти критерии: имеются симптомы, связанные только с одним очагом, и ремиттирующее течение заболевания или клинические признаки пораже-384

Таблица 12 1. Диагностические критерии рассеянного склероза Позера [Poser С. et а!„ 1983]

Категории

Очаги, выявленные клинически

Количество обострений

Очаги, выявлен­ные параклиниче скими методами

Олигоююнальные IgG в

Цереброспинальной жидкости

Достоверный PC

— вариант А

— вариант В

или и

Лабораторно подтвержденный достоверный PC

— вариант, А

— вариант В

— вариант С

Вероятный PC

— вариант А

— вариант В

— вариант С

Лабораторно подтвержденный вероятный PC

ния двух одновременно возникших очагов в белом веществе и т.д. Для учета таких случаев введено понятие вероятного PC, когда диагноз может быть подтвержден или опровергнут после дополнительного обследования.

В диагностике PC, когда имеются клинические проявления только одного очага с характерным волнообразным течением процесса, важна ве­рификация наличия нескольких очагов. Субклиническое поражение про­водников можно выявить дополнительными методами. Первая группа ме­тодов — нейрофизиологические методы вызванных потенциалов, позволя­ющих при изменении латентности и амплитуды пиков кривых диагности­ровать повреждение соответствующей проводниковой системы (зритель­ные, соматосенсорные и коротколатентные стволовые вызванные потен­циалы). Нейрофизиологические методы позволяют выявить субклиничес­кие очаги и подтвердить диагноз в 50—60 % случаев.

В 90 % случаев многоочаговое поражение подтверждается при магнит­но-резонансной томографии головного мозга (рис. 12.3), когда регистриру­ется очаговое повышение интенсивности сигнала на Т₂-взвешенных изо­бражениях. Иногда при тяжелых длительных процессах очаги могут сли­ваться в зоны гиперинтенсивности, выявляется вторичная атрофия вещест­ва головного мозга.

Высокоинформативно МРТ-исследование с использованием магне-виста и других контрастных веществ, как правило, на основе гадалиниума (Gd-DTPA). Парамагнитный контраст усиливает сигнал от зоны воспале­ния и отека (на Ti-взвешенных изображениях). Этот метод позволяет выяв­лять свежие очаги с повышением проницаемости ГЭБ, т.е. делает возмож­ным мониторинг активности патологического процесса. Сравнения с дан­ными патоморфологических исследований позволили сделать заключение, что усиление контрастом происходит исключительно в свежих очагах деми-