 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
мЕТАБОЛИЧЕСКИЙ АЦИДОЗ
|
|
Метаболический ацидоз - это патологическое состояние, которое характеризуют рост концентрации протонов ([Н+])в клетках и внеклеточной жидкости, а также снижение в них содержания бикарбонатного аниона ([НСО3-]). К метаболическому ацидозу приводят задержка в организме сильно диссоциирующих кислот и (или) потеря ими бикарбонатного аниона. Для определения основного звена патогенеза метаболического ацидоза необходимо определить анионный пробел плазмы,
Число анионов всегда равно числу катионов как в клетках, так и во внеклеточной жидкости. Если из величины содержания во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы их главного одновалентного катиона ([Na+]) вычесть общее содержание в них главных одновалентных анионов, хлоридного ([C1]) и бикарбонатного ([НСO3]), то мы получим значение анионного пробела плазмы (АПП):
AПП = [Na+] - ([Cl-] + [HCO3-]).
Во внеклеточной жидкости могут диссоциировать эндо- или экзогенные кислоты. Диссоциация кислот повышает во внеклеточной жидкости количество протонов и анионов. При этом содержание катиона натрия, во внеклеточной жидкости остается на прежнем уровне, так как механизмы активного переноса ионов через наружную клеточную мембрану удерживают натрий во внеклеточном секторе. В результате, несмотря на то, что общее содержащая анионов во внеклеточной жидкости остается неизменным, АПП становится на 1 ммоль больше (рис. 10.1), Поэтому рост АПП выше верхнего Предела нормальных колебаний (10-14 ммоль/л) свидетельствует о повышенном высвобождении во внутреннею среду или поступлении из внешней диссоциирующих кислот, которые вызывают метаболический ацидоз. Если АПП не растет, то причина ацидоза - этопотеря организмом бикарбонатного аниона.
Содержание альбуминовых анионов во внеклеточной жидкости и плазме при нормальной концентрации белков в крови составляет 12ммоль/л. Гипоальбуминемия уменьшает АПП без нарушений кислотно-основного состояния. Поэтому у больных с гипоальбуминемией диссоциация органических кислот в клетках и во внеклеточной жидкости вызывает метаболический ацидоз при АПП в “нормальных” пределах.
Клеточный сектор
Na+
Cl-
HCO3-
АПП1
Na+
Cl-
HCO3-
АПП2
АПП2>АПП1
Lc-
H+
Lc-
Выход во внеклеточный сектор анионов молочной кислоты
Внеклеточный сектор
Общее содержание Na+, HCO3- и Cl- во внеклеточном секторе
Lс- - анионы молочной кислоты
Рис. 10.1. Рост анионного пробела плазмы (АПП) при лактатном ацидозе
Этиопатогенетическая классификация метаболического ацидоза выделяет два его вида: нетаболический ацидоз с ростом АПП и метаболический ацидоз с нормальным АПП. Наиболее частая причина лактатного метаболического ацидоза - это недостаточный транспорт в клетку кислорода. Дефицит транспорта кислорода определяют артериальная гипоксемия, а также нарушения системного и периферического кровообращения. Накопление лактата в цитозоле клеток происходит только при замедлении трансформации лактата в пируват, которая невозможна без сопряженного с ней окисления восстановленной формы никотинамидадениндинуклеотида (НАДН). Гипоксия через падение напряжения кислорода в митохондриях ведет к накоплению в них НАДН, блокируя передачу протона от восстановленной формы НАДН вцитозоле к ее окисленной форме в митохондриях. Это повышает содержание НАДН в цитозоле и ведет к накоплению в клетке молочной кислоты. Концентрация молочной кислоты в клетке растет вследствие угнетения превращения лактата в пируват, обусловленного yгнетением или прекращением окисления НАДН. Второй непосредственной причиной роста содержания лактата в цитозоле клеток может быть аккумуляция в них пировиноградной кислоты.
Лактатный ацидоз, связанный с гипоксией, - это лактатный ацидоз типа А. Острая респираторно-циркуляторная гипоксия как причина лактатного ацидоза может вызывать высвобождение во внутреннюю среду протонов со скоростью 60 ммоль/мин, чему не в состоянии противостоять система бикарбонатного буфера внеклеточной жидкости. Острый лактатный ацидоз можно считать одним из основных механизмов необратимости тяжелого шока и клинической смерти. Локальная ишемия не приводит к лактатному ацидозу типа А, так как одновременно с прекращением доставки в клетки кислорода в них перестает поступать глюкоза как предшественник молочной кислоты на пути ее образования. Кроме того печень трансформирует молочную кислоту, высвобождаемую локальным очагом ишемии, в глюкозу.
Лактатный ацидоз типа В - это следствие повышенного высвобождения молочной кислоты печенью. Его может вызвать угнетшие трансформации лактата в глюкозу гепатоцитами на уровне всей печени при печеночной недостаточности. Лактатный ацидоз может быть следствием недостатка в организме тиамина, вызванного витаминным голоданием или алкоголизмом. Дефицит тиамина приводит к лактатному ацидозу через угнетение утилизации пирувата на путяхобмена веществ. Аналогичным образом вызывают лактатный ацидоз типа Б наследственные нарушения обмена веществ: непереносимость фруктозы и недостаточная активность некоторых ферментов, участвующих в глюконеогенезе. Отравление этанолом черезего интенсивную переработку в печени ведет к накоплению в цитозоле гепатоцитов НАДН, что вызывает накопление лактата.
Опухоли печени при определенной распространенности поражения ее паренхимы уменьшают очищение плазмы крови от лактата печенью. Падение клиренса лактата печенью приводит к лактатному ацидозу (типа Б). Опухоли вызывают лактатный ацидоз типа Б, высвобождая метаболиты, которые угнетают глюконеогенез в печени. 1К ним, в частности, относят метаболит триптофана, угнетающий активность ключевого фермента глюконеогенеза - фосфоенолпируваткарбоксикиназы. Злокачественные опухоли большой массы могут интенсивно высвобождать молочную кислоту. Высвобождение лактата опухолями может преобладать над способностью печени очищать кровь от лактата ивызывает метаболический адидоз.
Некоторые избактерий в просвете желудочно-кишечного тракта могут трансформировать клетчатку, которую содержит пища, в органические кислоты, Образование органических кислот бактериями из клетчатки становится особенно интенсивным при замедлении прохождения пищевых масс по желудочно-кишечному каналу (слепые петли кишки, обструкция, непроходимость) и изменении состава кишечной флоры под влиянием терапии антибиотиками. В основном бактерий образуют из клетчатки D-изомер молочной кислоты. Так как организм человека метаболизирует этот изомер лактата медленнее, чем эндогенный L-изомер, то абсорбция D-изомера вызывает метаболический ацидоз с увеличенным АПП. Существующие способы опре-деленйя концентрации лактата во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы крови ориентированы на L-изомер, что затрудняет выявление метаболического ацидоза, вызванного дисбактериозом в просвете кишечника. Часть D-изомера лактата выводится из крови почками. Этo создает несоответствие между увеличением АПП и снижением концентрации бикарбонатного аниона в плазме крови. Выделяют два вида кетоацидоза:
1. при сохраненной способности бета-клеток поджелудочной железы образовывать и секретировать инсулин. При первом виде кетоацидоза он является результатом торможения или недостаточной стимуляции бета-клеток;
2. вследствие патологических изменений бета-клеток (диабетический кетоацидоз).
К кетоацидозу первого вида приводит гипогликемия как причина угнетения секреций инсулина. Голодание редко снижает содержание глюкозы в плазме крови до уровни более низкого, чем 3 ммоль/л. При метаболическом кетоацидозе как следствии голодания концентрация бикарбонатного аниона в плазме не падает ниже 18 ммоль/л, а ее анионный пробел не становится большим, чем 19 ммоль/л. При таком умеренно выраженном метаболическом ацидозе внутривенное вливание раствора глюкозы прекращает кетогенез и устраняет метаболический ацидоз.
Если гипогликемия как причина кетоацидоза связана с нарушениями накопления и хранения гликогена в гепатоцитах, то она часто сочетается с низким уровнем глюконеогенеза в печени. При этом снижено образование глюкозы печенью из лактата. В результате метаболический ацидоз обусловлен как кетогенезом, так и диссоциацией молочной кислоты во внеклеточной жидкости (лактатный метаболический ацидоз типа Б). Поэтому при таком патогенезе метаболического ацидоза, который вызывает действие двух механизмов, в отличие от кетоацидоза, вызванного голоданием [НСО3-] часто ниже, чем 18ммоль/л. Этиопатогенетическая терапия основного заболевания и внутривенное вливание растворов глюкозы в частности устраняют кетоацидоз данного генеза.
Этанол как непрямой адреномиметик тормозит секрецию инсулина через возбуждение альфа-адренорецепторов бета-клеток поджелудочной железы, Таким же свойством обладают адреномиметики. Падение секреции инсулина усиливает секрецию гл юкагона, который увеличивает кетогенез. Кроме того, адренергическое торможение секреции инсулина может быть следствием стрессорной реакции в ответ на дефициты внеклеточной жидкости и объема циркулирующей крови. Поэтому, если при отравлении этанолом частая и обильная рвота ведет к дефициту объема внеклеточной жидкости, то кетоацидоз вследствие отравления этиловым спиртом развивается быстрее. При такой этиологии кетоацидоза он может быть тяжелым метаболическим ацидозом. У таких больных часто выявляют гипергликемию вследствие усиления гликогенолиза и глюконеогенеза в результате падения секреции инсулина. Внутривенное вливание таким пациентам раствора глюкозы устраняет кетоацидоз только тогда, когда его причина - гипогликемия. Интенсивная терапия при кетоацидозе, вызванном отравлением этанолом, в основном сводится к вдутривенному вливанию растворов натрия и калия хлоридов, направленному на устранение дефицитов объема внеклеточной жидкости и калия в организме.
Почечная недостаточность может приводить к метаболическому ацидозу с увеличением АПП. У здоровых людей и у пациентов с хронической почечной недостаточностью высвобождение протонов печенью при утилизации аминокислот, поступивших в организм с пищей, составляет около 1 ммоль/кг массы тела за сутки. Это количество протонов нейтрализует эквивалентное число гидрокарбонатных анионов. Потери гидрокарбонатного аниона из внеклеточной жидкости восполняет образование новых анионов почками, сопряженное с образованием и экскрецией NН4+. По мере прогрессирования хронической почечной недостаточности падают экскреция NH4+ и образование почками бикарбонатных анионов. Снижение концентрации бикарбонатного аниона во внеклеточной жидкости и жидкой части плазмы ведет к метаболическому ацидозу. Одновременное снижение скорости клубочковой фильтрации служит причиной падения экскреции органических анионов, что повышает АПП. При этом рост АПП и снижение концентрации бикарбонатного аниона вo внеклеточной жидкости относительно независимы друг от друга и не находятся в прямой связи.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 448 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
