 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
гИПЕРКАЛЬЦИЕМИЯ И ГИПЕРПАРАТИРЕОЗ
|
|
Гиперкальциемию характеризует рост общей концентрации кальция в сыворотке крови до уровня выше 10,5 мг/100 мл (2,63 ммоль/л), и (или) увеличение содержания в сыворотке крови ионизированного кальция до величины большей, чем 4,8 мг/100 мл (1,2 ммоль/л).
Частота гиперкальциемии среди всего населения варьирует от 0,05 до 0,6 %. В 70–80 % случаев гиперкальциемию обуславливают злокачественные опухоли и первичный гиперпаратиреоз.
Одно из предназначений костей - быть депо кальция, которое организм использует для быстрого выведения Ca2+ из внутренней среды. Аккумуляция свободного кальция в костном веществе предотвращает опасный рост содержания ионизированного кальция в плазме крови. Поэтому гиперкальциемию следует считать следствием дисбаланса между активностями остеобластов (действием остеобластических факторов) и остеокластов (влиянием факторов остеолиза) при преобладании активности последних.
У 90 % больных с гиперкальциемией ее вызывают:
· первичный гиперпаратиреоз;
· злокачественные опухоли;
· гранулематозные болезни (саркоидоз, туберкулез, гистоплазмоз).
При гранулематозных заболеваниях гиперкальциемия – это следствие повышенного образования (витамин D)-гормона мононуклеарными фагоцитами, активированными в области гранулем (Anderson J.J., Toverud S.U., 1994).
У части больных гиперкальциемию вызывает побочное действие диуретиков из группы тиазидов. Тиазиды обостряют гиперкальциемию у больных с первичным гиперпаратиреозом, усиливая реабсорбцию кальция в проксимальных и начальных отделах дистальных канальцев нефрона.
Гиперкальциемия может возникнуть при гипертиреозе. Гиперкальциемия вследствие гипертиреоза обусловлена усилением активности остеокластов под влиянием тиреоидных гормонов. Кроме того, гипертиреоз снижает секрецию паратгормона, действие которого снижает содержание свободного кальция во внеклеточной жидкости и плазме крови.
Гиперкальциемия у больных с гипотиреозом – это результат угнетения анаболических процессов в костной ткани.
Чаще всего отравление витамином D вызывает гиперкальциемию при многократном гемодиализе и у женщин, которым витамин назначают для лечения остеомаляции.
У больных с хронической почечной недостаточностью и уремией гиперкальциемия вызывается вторичным и третичным гиперпаратиреозом.
Первичный гиперпаратиреоз – это следствие патологически усиленной секреции паратиреоидного гормона одной или более паращитовидными железами. Вторичный гиперпаратиреоз – следствие роста секреции паратиреоидного гормона в ответ на снижение концентрации кальция в плазме крови, обусловленное хроническими заболеваниями почек (хронической почечной недостаточностью), синдромом низкого кишечного всасывания и другими патологическими состояниями, снижающими содержание Ca2+ во внеклеточной жидкости. Как защитная реакция возрастание секреции паратгормона избыточно относительно стимулов, его вызвавших. В результате реакция становится патогенной, то есть не возвращает концентрацию кальция в плазме крови в диапазон нормальных изменений, а вызывает гиперкальциемию.
Причины первичного гиперпаратиреоза – одна или более аденом паращитовидных желез (90 % случаев первичного гиперпаратиреоза), гиперплазия всех четырех желез (около 10 %), карцинома паращитовидной железы (менее 1 %). Если первичный гиперпаратиреоз представляет собой семейное заболевание, то он нередко сочетается с новообразованиями в других железах внутренней секреции, чаще всего с опухолями гипофиза, щитовидной железы и надпочечников (синдром множественной эндокринной неоплазии). Обычно первичный гиперпаратиреоз развивается после менопаузы у пожилых женщин.
Ведущее звено патогенеза первичного гиперпаратиреоза – гиперкальциемия. Как синдром гиперкальциемию составляют:
1. тошнота;
2. анорексия;
3. рвота;
4. та или иная степень угнетения высшей нервной деятельности и сознания вплоть до ступора и комы;
5. повышенная утомляемость;
6. мышечная слабость;
7. кальцификация роговицы;
8. пептические язвы желудка (результат избыточной секреции обкладочными клетками эпителия желудка, стимулом которой является повышенная концентрация во внеклеточной жидкости ионов кальция);
9. остеопения (снижение плотности кости и уменьшение костной массы из-за недостаточного образования остеоидной ткани);
10. «барабанные палочки (увеличение кончиков пальцев рук и ног, а также характерный изогнутых по длиннику ногтей);
11. боли в суставах;
12. кальцификация различных тканей, которая в почках может приводить к полиурии;
13. короткие интервалы Q-T на электрокардиограмме.
Псевдогиперпаратиреоз (гиперкальциемия злокачественных заболеваний) у 50 % больных связан с возрастанием концентрации во внеклеточной жидкости и плазме крови пептида (протеина) подобного паратиреоидному гормону (ПТГ-подобный пептид). Концентрация ПТГ-подобного пептида в плазме крови находится на уровне более низком, чем 2 пмоль/л, то есть меньше 2.10-12 ммоль/л. У больных с синдромом содержание ПТГ-подобного пептида в плазме крови нередко больше, чем 20,9 ммоль/л. Следует заметить, что ПТГ-подобный пептид, по-видимому, представляет собой нормальный гормон. Об этом свидетельствует его высокая концентрация в женском молоке. ПТГ-подобный пептид вырабатывают и высвобождают клетки карцином легких, молочной железы, почек, яичников, клоны озлокачествленных клеток при миеломе, лимфоме и саркоме.
Гиперсекреция ПТГ-подобного пептида – не единственное звено патогенеза синдрома гиперкальциемии вследствие злокачественных опухолей и заболеваний. Если малигнизация служит стимулом для системной иммунной реакции, то повышенная секреция цитокинов лимфоцитами активирует клетки системы мононуклеарных фагоцитов. В результате растет образование кальцитриола, то есть (витамин D)-гормона. Этоо связано с его интенсивной продукцией активированными мононуклеарными фагоцитами и вызывает гиперкальциемию. Более редкая причина гиперкальциемии у больных со злокачественными опухолями – это прямая резорбция кальция в кровь из злокачественной опухоли с высоким содержанием кальция в погибающих клетках. Кроме того, гиперкальциемия у больных со злокачественными опухолями может быть следствием патогенно избыточного образования простагландина Е2, повышающего резорбцию кальция из кости посредством активации остеокластов. Гиперкальциемию вследствие злокачественных опухолей связывают с увеличенным образованием таких цитокинов как фактор активации остеокластов, интерлейкин-1, а также альфа- и бета факторы некроза опухолей.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 303 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
