 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
пОЧЕЧНЫЙ КАНАЛЬЦЕВЫЙ АЦИДОЗ
|
|
Почечный канальцевый ацидоз - это метаболический ацидоз вследствие падения экскреции протонов с мочой без падения скорости клубочковой фил ьтрации.Снижение экскреции протонов с мочой приводит к снижению образования в почках биканатного аниона. В результате падает [НСО3-], и возникает метаболический ацидоз без роста АПП. Нормальная скорость клубочковой фильтрации при почечном канальцевом ацидозе обеспечивает обычное для физиологических условий выведение с мочой фосфатного и сульфатного анионов. Данные анионы не задерживаются в организме, и АПП не растет. Для поддержания электронейтральности внеклеточной жидкскти, несмотря на низкий уровень [НСО3-], растет реабсорбция хлоридного аниона из просвета канальцев нефрона. Во внеклеточной жидкости увеличивается содержание хлоридных анионов, которые возмещают общий недостаток анионов, возикший из-за низкого образования НСО3-в почках. Поэтому почечный канальцевый ацидоз характеризует гиперхлоремия.
Выделяют четыре типа почечного канальцевого ацидоза(I,II,III,IV).
Почечный канальцевый ацидоз I (ПКА I) обычно наследуется по аутосомно-доминантномутипу. Причина высокого рН при ПКА I – этоизбыточная обратная диффузия протонов из просвета собирательных канальцев в кровь. Кроме того, причиной канальцевого ацидоза I может быть недостаточность активного трансмембранного переноса протонов в просвет канальцев против значительного градиента их концентраций. В основном выделение протонов происходит в собирательных канальцах, где протоны активно секретируются и выводятся с мочой в составе аммониевого катиона и титруемых кислот. Аммиак вместе с протонами служат субстратами для образования временно существующего аммониевого катиона, выводимого во внешнюю среду в составе мочи. Все эти физиологические процессы необходимым услоием имеют нормальный и достаточно низкий рН мочи. Рост рН мочи у больных с ПКА I угнетает данные процессы экскреции протонов. Экскреция аммониевого катиона угнетается в меньшей степени и может даже расти от физиологического уровня для компенсации метаболического ацидоза. При метаболическом ацидозе и патологически высоком рН мочи у больных с ПКА I падает реабсорбция кальция из канальцев нефрона. В результате возникает гтперкальциурия. В физиологических условиях 40 % свободных ионов кальция в канальцах нефрона связываются цитратными анионами. При ПКА I из-за гиперкальциурии свободный кальций в большей степени связывается фосфатным анионом. Это ведет к большему образованию в моче кальция фосфата и кальци-нозу почечных сосочков. Гиперкальциурия вызывает гипокальцие-мию и вторичный гиперпаратиреоз. Нарушения обмена кальция ведут к задержке роста у детей и остеомаляции у взрослых. Причиной задержки роста и остеомаляции при ПКА I может быть снижение синтеза (витамин D)-гормона.
ПКА I характеризуют взаимосвязанные патологические рост рН мочи, падение водного диуреза, снижение осмоляльности мочи, полиурия и гипокалиемия (следствие избыточной ренальной экскреции калия). Гипокалиемия и ацидоз при возникновении сопутствующих заболеваний могут стать звеньями танатогенеза.
Иногда ПКА I может быть следствием семейной наследственной идиопатической гиперкальциурии.
Кроме того, ПКА I вызывают такие наследственные заболевания, как эллиптоцитоз, болезнь Фабри, синдром Элерса-Данлоса-Русакова[5], галактоземия, медуллярная губчатая почка.
Почечный канальцевый ацидоз второго типа (ПКА II) обычно представляет собой одно из следствий общих расстройств функциональной выделительной системы на уровне проксимальных канальцев нефрона (синдром Фанкони и др.). В результате данных расстройств в составе конечной мочи патологически растет концентрация аминокислот, фосфатного аниона и мочевой кислоты. Возникая у новорожденных, ПКА II в дальнейшем по ходу онтогенеза может подвергнуться обратному развитию. Ведущим звеном патогенеза ПКА II является недостаточная реабсорбция бикарбонатного аниона в проксимальных сегментах нефрона при нормальном содержании НСО3- в плазме крови. В результате возникает не существующая в физиологических условиях бикарбонатурия, которая исчезает в ответ на снижение концентрации бикарбонатного аниона в плазме крови. Бикарбонатурия может привести к гипокалиемии, так как бикарбонатные анионы увлекают за собой в состав конечной мочи катионы калия. При ПКА II гиперкальциурия минимальна, и мочевые камни не образуются.
Почечный канальцевый ацидоз IV типа (ПКА IV) характеризует гиперкалиемия без роста АПП. От почечного канальцевого ацидоза
типа I данный вид канальцевого ацидоза отличает рост содержания протонов в моче вответ на усиление метаболического ацидоза. В отличие от ПКА II при канальцевом ацидозе четвертого типа не бывает значительной бикарбонатурии. При этомПКА IV можно считать состоянием, одним из звеньев патогенеза которого является низкое образование аммиака в почках. Гиперкалиемия при ПКА IV служит фактром метаболического ацидоза, угнетая обращение аммиака, а значит и выведение протонов с мочой в составе аммониевого катиона. У большинстш больных с ПКА IV в плазме крови выделяют низкие активность ренина и концентрацию алдостерона (гипонатриемический гипоальдостеронизм). Активность ренина и конценрация гормона не растут даже вответ на дефщит в организме натрия и объема внеклеточной жидкости. В данном случае заместительная терапия препаратами со свойствами минералокортикоидов устраняет метаболический ацидоз. У меньшей части больных ПКА IV связан с низкой реакцией тубулярныхэпиителиоцитов на действие альдостерона (минералокортикоид-резистивная гиперкалиемия). У таких больных препараты со свойствами минералокортикоид не устраняют ПКА. В частности, ПКА IV вследствие минералокортикоид-резистивной гиперкалиемии развивается после патологических изменений дистальных сегментов нефрона в результате какого-либо первичного заболевания почек. У таких больных патологически измененные почки теряют натрий, а в ответ на дефицит натрия и объема внеклеточной жидкости в плазме крови растут активность ренина иконцентрация альдостерона.
У части больных с ПКА IV и минералокортикоидрезистивной гиперкалиемией нет потерь натрия, и метаболический ацидоз выражен умеренно. Патогенез ПКА IV такого вида предположительно связан с патологически высокой проницаемостью стенок дистальных сегментов нефрона для хлоридного аниона (рис. 10.2).
ПКА III - это ПКА I у детей.
| Повышенная проницаемость стенок дистальных сегментов нефрона для хлоридного аниона |
| Рост реабсорбции хлоридного аниона |
| Снижение транс-эпителиального потенциала стенки дистальных канальцев |
| Падение секреции калия в просвет почечных канальцев |
| Гиперкалиемия |
| Падение образования аммиака в почках |
| Снижение экскреции протонов с аммониевым катионом |
| Метаболический ацидоз |
Рис. 10.2. Патогенез (предположительный) ПКА IV без дефицитов натрия, объема ццркудирующей крови и дераичадйс по отношению к ПКА заболеваний почек
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 417 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
