 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
эКСТРЕННОЕ УСТРАНЕНИЕ ОПАСНЫХ НАРУШЕНИЙ ОБМЕНА КАЛЬЦИЯ
|
|
Если концентрация кальция в сыворотке крови ниже 11,5 мг/дл, то ограничиваются воздействиями на звенья патогенеза той болезни или патологического состояния, которые повышают содержание кальция в плазме крови. При содержании кальция в сыворотке выше 15 мг/дл, или при опасных для жизни следствиях гиперкальциемии необходимо быстрое снижение концентрации кальция.
При условии достаточной скорости клубочковой фильтрации прибегают к форсированному диурезу. Перед началом внутривенных инфузий для форсированного диуреза убеждаются в отсутствии дефицита объема внеклеточной жидкости (ВнЖ) и гиповолемии. Если выявляют дефициты ВнЖ и объема циркулирующей крови, то перед началом форсированного диуреза внутривенными инфузиями восстанавливают нормальный объем ВнЖ и эуволемию. Для форсированного диуреза внутривенно вливают 2 л изоосмоляльного (изотоничного) раствора (0,9% раствор натрия хлорида и др.). Затем внутривенно вводят 80 – 100 мг фуросемида (лазикса). Потери внеклеточной жидкости и свободной воды вследствие форсированного диуреза устраняют внутривенными инфузиями изоосмоляльных растворов и 5% раствора глюкозы в соотношении 4:1. К каждому литру растворов добавляют 20 мэкв (ммоль) калия, дабы избежать гипокалиемии вследствие увеличения диуреза.
При почечной недостаточности наиболее эффективным и безопасным способом экстренного устранения гиперкальциемии является гемодиализ, для которого используют раствор с низким содержанием кальция или вовсе без его катионов.
Опасным способом неотложного устранения гиперкальциемии является внутривенное вливание раствора фосфатов. К ней прибегают, когда гиперкальциемия угрожает жизни, а гемодиализ невозможен. Один литр такого раствора содержит 0,081 моля Na2HPO4 и 0,019 моля КH2PO4, что эквивалентно 3,1 г фосфора. Суточная доза фосфора при инфузиях раствора не должна превышать 0,5 – 1 г. Инфузии в течение двух суток позволяют устранить гиперкальциемию на 10 – 15 дней. Фосфатные анионы, попадая во внутреннюю среду, связывают свободные катионы кальция для образования комплексных соединений. В результате возникает оссификация мягких тканей. Оссификация паренхимы почек может вызвать острую почечную недостаточность как причину летального исхода.
При гиперкальциемии, обусловленной эпидермоидными злокачественными опухолями, эффективным способом снижения гиперкальциемии может быть одновременное действие синтетического кальцитонина лосося (4-8 международных единиц подкожно каждые двенадцать часов) и экзогенных кортикостероидов (30-60 мг преднизона в сутки в три приема внутрь). После одной подкожной инъекции препарата кальцитонина нормокальциемия удерживается в течение суток.
Эффект нитрата галлия состоит в подавлении активности остеокластов. Это действие используют для устранения гиперкальциемии, обусловленной эпидермоидными опухолями и злокачественными новообразования другого происхождения. Нитрат галлия подавляет активность остеокластов как при метастазах злокачественных опухолей в костную ткань, так и при раке околощитовидных желез. Препарат применяют, когда форсированный диурез оказывается неэффективен для устранения гиперкальциемии, обусловленной злокачественными заболеваниями. К побочным эффектам нитрата галлия относят гипокальциемию, гипофосфатемию и нефротоксичное действие. Обычно гипокальциемия асимптоматична, но у части больных требует своей неотложной коррекции. Нитрат галлия, у части больных вызывающий некроз канальцевых эпителиоцитов, не следует использовать одновременно с другими нефротоксичными средствами. При гиперкальциемии применяют непрерывную инфузию раствора нитрата галлия в суточной дозе 200 мг/м2 поверхности тела. Данную дозу растворяют в 1 л изоосмоляльного раствора или том же объеме 5% раствора глюкозы. Инфузии производят в течение 5 дней, если только за меньшее время не удается добиться обратного развития гиперкальциемии. После восстановления нормокальциемии действием нитрата галлия нормальное содержание кальция в сыворотке сохраняется в течение 16 суток.
Дифосфонаты (двунатриеваясоль этидроната, аминогидроксипропилидендифосфонат и др.) также снижают остеокластическую активность, что используют для неотложного устранения гиперкальциемии. Этидронаты повышают эффективность форсированного диуреза как средства устранения гиперкальциемии у больных злокачественными заболеваниями.
Для устранения тяжелой гипокальциемии вначале внутривенно медленно в одном шприце вводят 10 мл 10% раствора глюконата кальция. Затем такое внутривенное введение раствора кальция повторяют через 15-30 мин. Это позволяет устранить гипокальциемию на несколько часов. Для сохранения нормокальциемии в течение более длительного времени начинают инфузию 20 – 30 мл 10% раствора кальция в 1 л 5% раствора глюкозы. Непрерывную инфузию данного раствора продолжают в течение 12-24 ч. Следует помнить, об особой кардиотоксичности кальция у пациентов, принимающих сердечные гликозиды. В таких случаях рекомендуют осуществлять непрерывный мониторинг электрокардиограммы. Тетания, обусловленная гипомагниемией, может устраняться действием экзогенного кальция, что обуславливает диагностические ошибки.
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 393 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
