 |
цКЮБМЮЪ яКСВЮИМЮЪ ЯРПЮМХЖЮ йНМРЮЙРШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ! | |
пАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННАЯ НЕОТЛОЖНАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОКАЛИЕМИИ
|
|
Так как гипокалиемия может быть следствием разных причин, то нет способа ее устранения эффективного при патологическом снижении содержания калия в сыворотке крови любого происхождения. В настоящем разделе данной главы мы коснемся неотложной коррекции гипокалиемии, ассоциированной с гипокалией вследствие патологически усиленного выведения калия во внешнюю среду.
Выделяют абсолютные показания к неотложной коррекции гипокалиемии, связанной с гипокалией (при абсолютных показаниях гипокалиемию-гипокалию устраняют с использованием растворов препаратов калия):
1. Гипокалиемия при продолжающемся действии на сердце сердечных гликозидов. Если в данном случае не устранить гипокалиемии, то сохранится высокая вероятность токсичного действия на сердце сердечных гликозидов как причины критических расстройств сердечной деятельности.
2. Гипокалиемия при необходимости неотложной терапии больных в состоянии диабетических комы и кетоацидоза. Эффективная неотложная терапия при данных обусловленных сахарным диабетом критических состояниях невозможна без использования действия экзогенного инсулина. Системное действие инсулина перемещает калий в клетку на уровне всего организма. Это обуславливает необходимость устранения гипокалиемии-гипокалии посредством внутривенных инфузий растворов препаратов калия. Инфузию следует начинать до парентерального введения инсулина или, по крайней мере, одновременно с ним.
3. Гипокалиемия как причина расстройств системного кровообращения, обусловленных аритмиями, или слабости диафрагмы, вызывающей явную гиповентиляцию.
4. Тяжелая гипокалиемия, о развитии которой свидетельствует падение концентрации калия в сыворотке крови до уровня ниже 3,0 ммоль/л.
Показаниями к использованию препаратов калия для устранения гипокалиемии, которые назначают не только внутривенно, но и парентерально, являются:
1. Гипокалиемия при заболеваниях сердца. При гипокалиемии и патологических изменениях состояния клеток сердца вследствие тех или иных болезней (гипертрофия левого желудочка при гипертонической болезни, ишемия при стабильной и нестабильной стенокардии и др.) возрастает риск опасных расстройств сердечного ритма.
2. Гипокалиемия при риске печеночной энцефалопатии. Дело в том, что риск печеночной энцефалопатии особенно высок у больных с циррозом печени. У таких больных в ответ на недостаточное наполнение кровью артериального русла (следствие избыточного высвобождения эндотелиальными клетками синусоид окиси азота, обуславливающего снижение общего периферического сосудистого сопротивления; результат секвестрации части внеклеточной жидкости при асците) возникают вторичный альдостеронизм и тенденция гипокалиемии-гипокалии.
3. Гипокалиемия у больных бронхиальной астмой, которые для устранения обструктивных расстройств вентиляции вынуждены периодически производить дозированную ингаляцию аэрозоля β1-адреномиметика. Напомним, что эффект данных препаратов перемещает калий в клетки, обостряя гипокалиемию.
Производить инфузии растворов препаратов калия по катетерам, находящимся в центральных венах, не рекомендуется, дабы болюс калиевых ионов не вызвал при прямом действии на сердце асистолии, брадикардии и падения сократимости. Для внутривенных инфузий растворов препаратов калия следует пользоваться периферическими венами.
Падению концентрации калия в сыворотке крови от 4 ммоль/л до 3 ммоль/л соответствует дефицит калия в организме, составляющий 100 – 400 ммоль. Гораздо больший дефицит калия возникает при содержании калия в сыворотке в диапазоне 2 – 3 ммоль/л. Прямой зависимости между концентрацией калия в сыворотке крови и его общим содержанием в организме нет. Дело в том, что снижение концентрации калия в сыворотке нередко обусловлено не только гипокалией, но и перемещением калия из внеклеточного сектора в клетки. Для коррекции тяжелой гипокалиемии во внутреннюю среду необходимо ввести несколько сот миллимолей экзогенного калия. При этом скорость внутривенной инфузии калия в периферическую вену не должна превышать 60 ммоль/ч. При большей скорости возникают опасные брадиаритмии, острая сердечная слабость, а также спазм, флебит и склероз периферической вены.
Следует всегда помнить, что парентеральный путь введения калия во внутреннюю среду, является наиболее безопасным. В частности при приеме препаратов калия внутрь не развиваются критические расстройства сердечной деятельности.
Добавлять препараты калия к инфузируемым внутривенно растворам глюкозы с целью устранения гипокалиемии не рекомендуется. Гипергликемия вследствие такой инфузии усиливает секрецию инсулина, перемещающего калий в клетки.
Для внутривенных инфузий с целью устранения гипокалиемии используют растворы следующих солей калия: калия хлорида, калия бикарбоната, а также калия фосфата.
У калия хлорида (хлоридного аниона в составе раствора препаратов калия) есть свои преимущества. Дело в том, что растворы калия хлорида обладают позитивным эффектом в случае, когда гипокалии-гипокалиемии сопутствуют дефицит объема внеклеточной жидкости и гипохлоремия. Данные расстройства водно-солевого обмена являются у многих больных следствием потерь желудочного содержимого во внешнюю среду и побочного действия диуретиков тиазидовой и других групп. Следует учитывать, что потери желудочного содержимого во внешнюю среду (частая рвота при стенозе привратника, на гастроэнтеральному зонду и др.), а также побочный эффект мочегонных средств – это наиболее частые причины гипокалиемии у больных, находящихся в стационаре. Поступление экзогенного хлоридного аниона во внешнюю среду обуславливает возможность компенсаторного усиления реабсорбции натрия в проксимальных сегментах нефрона. Это снижает поступление канальцевой жидкости в дистальные сегменты нефрона и потери внеклеточной жидкости. Достаточное содержание хлоридного аниона во внеклеточной жидкости – это необходимое условие достижения максимального предела реабсорбцией калия в проксимальном сегменте дистального извитого канальца нефрона. Поэтому введение во внутреннюю среду экзогенного хлоридного аниона при гипохлоремии, связанной с гипокалией-гипокалиемией, может повысить эффективность компенсаторной реакции роста реабсорбции калия.
Препараты бикарбоната калия используют для коррекции гипокалиемии лишь в том случае, когда действие причин гипокалиемии одновременно вызывает потери бикарбонатного аниона во внешнюю среду (диарея, потери желчи и кишечного содержимого по дренажам и др.). Инфузии растворов калия глюконата, ацетата и цитрата эквиваленты инфузиям растворов бикарбоната калия, так как анионы данных солей калия метаболизируются в организме до бикарбонатного аниона. При гипоксии такая трансформация анионов становится невозможной. Противопоказанием к коррекции гипокалиемии посредством внутривенных инфузий растворов калия бикарбоната, глюконата, ацетата и цитрата является метаболический ацидоз как состояние патологического роста концентрации во внутренней среде и клетках бикарбонатного аниона.
Если гипокалиемия развивается у больных в состоянии ускоренного голодания[4], то калий в достаточной мере поступает в клетки и задерживается в них только вместе с фосфатным анионом. В этой связи рекомендуют для устранения в клетках таких субстратов анаболизма как катионы калия и фосфатные анионы использовать перпараты калия фосфата.
При неотложном устранении гипокалиемии отличить ее от гиперкалиемии позволяет электрокардиография (табл. 9.4).
Таблица 9.4
дЮРЮ ОСАКХЙНБЮМХЪ: 2014-10-30; оПНВХРЮМН: 313 | мЮПСЬЕМХЕ ЮБРНПЯЙНЦН ОПЮБЮ ЯРПЮМХЖШ | лШ ОНЛНФЕЛ Б МЮОХЯЮМХХ БЮЬЕИ ПЮАНРШ!
