Холедохолитиаз, осложненный механической желтухой

Причины холедохолитиаза:

а) основой камнеобразования является нарушение равновесия между стабилизаторами желчи (желчные кислоты и лецитин) и количеством растворенных в ней веществ (карбонат кальция, билирубин и холестерин) на фоне нарушенного ее оттока;

б) в большинстве случаев конкремент мигрирует в общий желчный проток из желчного пузыря через расширенный пузырный проток;

в) образование конкрементов в общем желчном протоке происходит при наличии хронического воспаления и препятствия оттоку желчи в 12-п.кишку (холангит, «вентильные» конкременты, стеноз сосочка или протока);

г) «забытые» в холедохе конкременты во время операций по поводу желчнокаменной болезни (резидуальный холедохолитиаз).

Механизм развития желтухи при холедохолитиазе:

а) конкремент большого размера не может пройти в двенадцатиперстную кишку и закрывает общий желчный проток или мигрирует по нему, периодически нарушая эвакуацию желчи («вентильный» конкремент);

б) конкременты, даже небольшого размера, на время обтурируют терминальный отдел общего желчного протока, но на фоне проводимой терапии могут самостоятельно выходить в 12-п. кишку, и желтуха исчезает.

Патологическая анатомия:

а) при холедохолитиазе общий желчный проток расширяется проксимальнее блока (достигая ширины более 3 см), хотя наличие конкрементов нельзя исключить и в протоке нормальной ширины. При механической желтухе обязательно расширяются внутрипеченочные желчные ходы, увеличивается печень;

б) в слизистой оболочке расширенных внепеченочных желчных протоков происходят изменения - от незначительных до тяжелых воспалительных;

в) образующиеся в общем желчном протоке конкременты обычно бесструктурные, чаще представлены скопления замазкообразных масс и мелких зерен, содержащих билирубинат кальция;

г) желчь при механической желтухе имеет зеленоватый оттенок, повышенную вязкость, содержит примеси фибринозно-гнойных хлопьев.

Клинические признаки холедохолитиаза:

а) жалобы на: - боль схваткообразного характера в правом подреберье;

- желтуху после болевого приступа (с появлением желтухи боль уменьшается или исчезает вовсе);

- увеличение печени;

- лихорадку, повышение температуры тела (при холангите);

- рвоту, не приносящую облегчения.

б) история заболевания: - приступы аналогичной боли;

- ремиттирующая желтуха;

- перенесенная ранее холецистэктомия.

в) данные объективного обследования:

- желтушность кожи и склер (при осмотре);

- в острый период - болезненность при пальпации в верхних отделах живота, больше справа;

- при наличии желчного пузыря возможно образование воспалительного инфильтрата;

- тимпанит над петлями тонкой и толстой кишки;

Инструментальная диагностика холедохолитиаза:

- ультрасонография и эндоскопическая ультрасонография (диаметр внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков, наличие в них конкрементов);

- КТ и МРТ;

- ЭРХПГ, при необходимости - с папиллосфинктеротомией и литоэкстракцией;

- чрезкожная черезпеченочная холангиография (локализация препятствия и декомпрессия желчных ходов).

Дифференциальная диагностика холедохолитиаза:

а) с органическим поражением внепеченочных желчных протоков:

- рубцовая стриктура общего желчного протока;

- опухоль внепеченочных протоков;

б) с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки:

- опухоль;

- папиллит;

- стеноз;

в) с заболеваниями поджелудочной железы:

- хронический обструктивный панкреатит;

- опухоль поджелудочной железы;

г) с воспалительными заболеваниями желчных протоков: - холангит.

Лечение холедохолитиаза:

а) эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с литоэкстракцией с помощью корзинки Дормиа. При восстановлении оттока желчи и наличии желчного пузыря - лапароскопическая или открытая холецистэктомия через 2 недели. При выявлении рубцовой стриктуры общего желчного протока ЭПСТ дополняют эндобиллиарным стентированием.

б) открытая (лапаротомная) холедохолитотомия завершается наружным дренированием общего желчного протока или наложением билиодигестивного анастомоза; при наличии желчного пузыря операцию начинают с холецистэктомии;

в) у соматически тяжелых больных, а также при тяжелой механической желтухе выполняют двухэтапное хирургическое лечение. Вначале - чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчных протоков. После стабилизации состояния больного и устранение желтухи удаляют конкремент желчного протока одним из вышеуказанных способов.

Опухоли внепеченочных желчных протоков (Клацкина) -доброкачественные или злокачественные образования внепеченочных желчных протоков, одним из клинических проявлений которых является механическая желтуха.Актуальность:

а) опухоли внепеченочных желчных протоков развиваются крайне редко (рак - в 0,1-0,3% случаев);

б) в половине случаев опухоль поражает общий желчный проток;

в) опухоль протоков проявляется желтухой, неуклонно прогрессирует;

г) рост опухоли медленный, но в процесс быстро вовлекаются печеночная артерия, воротная вена, поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка.

Причины и механизм развития обтурационной желтухи:

а) факторами, которые способствуют развитию опухолевого процесса, являются хронические воспалительные заболевания (холангит, папиллит) и холедохолитиаз;

б) желтуха опухолевого генеза не сопровождается болевыми ощущениями, развивается постепенно.

Патологическая анатомия:

а) доброкачественные опухоли (аденомы, фибромы, липомы, миомы, миксомы)

б) злокачественные опухоли (аденокарциномы, чаще с инфильтративным типом роста). Выделяют две формы роста опухоли - полипообразную, быстро обтурирующую проток, и скиррозную, которая напоминает воспалительную стриктуру, однако без характерной для последней инфильтрации тканей.

Патогномоничных клинических признаков опухолей панкреатобиллиарной системы нет.

а) жалобы: - на нарастающую интенсивность желтухи, возникшей без приступа боли;

- зуд кожи;

- снижение массы тела;

- слабость, нарушение аппетита.

б) объективные признаки заболевания: - желтушность кожи и слизистых оболочек, следы расчесов;

- пальпаторно: живот мягкий, безболезненный, иногда отмечают незначительную болезненность в правом подреберье, обусловленное напряжением капсулы печени в случае нарушения оттока желчи;

- при локализации опухоли в дистальном отделе общего желчного протока - положительный симптом Курвуазье (пальпируется увеличенный безболезненный желчный пузырь) у 50% больных;

- признаки холангита, скрытой коагулопатии.

Диагностика опухоли общего желчного протока:

- УЗИ органов брюшной полости;

- ЭРХПГ;

- чрескожная черезпеченочная гепатохоледохография.

- КТ или МРТ брюшной полости с контрастированием.

Дифференциальная диагностика:

а) с органическим поражением внепеченочных желчных протоков: рубцовой стриктурой общего желчного протока, холедохолитиазом;

б) с заболеваниями большого сосочка двенадцатиперстной кишки: опухолью, стенозирующим папиллитом; стриктурой;

в) с заболеваниями поджелудочной железы: хроническим обструктивным панкреатитом, опухолью поджелудочной железы;

г) с воспалительными заболеваниями протоков: острым и хроническим холангитом.

Лечение опухолевых заболеваний внепеченочных протоков с синдромом механической желтухи:

а) радикальные операции - резекция внепеченочных желчных протоков с восстановлением пассажа желчи в тощую кишку;

б) симптоматические операции - наружное или внутреннее дренирование желчных ходов, эндоскопическое эндобиллиарное стентирование, чрескожная черезпеченочная холангиостомия.