Современные методы комплексного лечения разлитых форм перитонита

Лечение перитонита проводят в палате ИТ или в реанимационном отделении с участием хирурга. Учитывается стадия заболевания, характер возбудителя, распространенность воспалительного процесса, степень нарушения метаболизма и функции жизненно важных органов. Разлитой перитонит необходимо воспринимать как большую раневую поверхность.

Оперативное лечение не показано: а) при первичном перитоните, сравнительно быстром улучшении состояния и отграничении воспалительного процесса; б) при пельвиоперитоните, вызванным гинекологическими заболеваниями; в) у крайне тяжелых больных, состояние которых не улучшается, невзирая на интенсивные терапию. При вторичном перитоните показания к оперативному устранению очага инфекции являются абсолютными, если позволяет состояние больного. Операция должна быть выполнена в возможно ранний срок. При распространенном перитоните перед операцией нужно в течение 2-4 часов провести интенсивную терапию, направленную на уменьшение болевого синдрома, волемических, белковых и электролитных нарушений. В начале интенсивной терапии целесообразно ввести катетер в магистральную вену (для инфузии, взятия крови, измерения ЦВД) и катетер в мочевой пузырь (для измерения почасового диуреза), а в желудок — назогастральный зонд для аспирации содержимого и декомпрессии верхних отделов ЖКТ. Для этого внутривенно вводят солевые и коллоидные кровезаменители. ІІри гипокалиемии

вводят 1-3% раствор калия хлорида, количество которого зависит от концентрации калия в крови. Для коррекции ацидоза рекомендуют применять 2-4,5% раствор натрия гидрокарбоната в количестве 300-400 мл. Объем инфузионной терапии зависит от стадии заболевания. В ранних стадиях перитонита, когда гемодинамические расстройства выражены незначительно, общий объем инфузии до операции составляет 20-35 мл/кг, или 1,5-2,0 л на протяжении 2-4 часов. При запущенных состояниях, выраженных нарушениях гемодинамики и водного обмена (потеря жидкости более 10% массы), объем инфузии увеличивают до 35-50 мл/кг, или 4 л на протяжении 3-4 часов.

В ранних стадиях заболевания достаточно одноразового промывания желудка с помощью зонда. В запущенных случаях зонд находится в желудке постоянно, на протяжении всего предоперационного периода. Осуществить полную коррекцию нарушений гомеостаза до операции практически невозможно. Достаточно добиться стабилизации АД и ЦВД, увеличения диуреза. Целесообразно внутривенное введение антибиотика цефалоспоринового ряда III - IV поколения.

Операции по поводу перитонита проводят под общим обезболиванием. Оперативное вмешательство при разлитом перитоните не может быть стандартным вследствие большого количества факторов, которые вызывают его развитие.

Цель операции: а) удаление экссудата и инфицированного содержимого; б) устранение или отграничение источника инфекции; в) декомпрессия ЖКТ; г) адекватное дренирование брюшной полости.

Самым удобным оперативным доступом является средне-срединная лапаротомия. Она создает наилучшие условия для ревизии брюшной полости и дает возможность расширить доступ в зависимости от локализации источника перитонита. При его расположении в верхнем этаже брюшной полости (перфорация язвы, острый холецистит, панкреатит и т.п.) показана верхнесредне-срединная лапаротомия, а в нижнем этаже (острый аппендицит, патология слепой и сигмовидной кишок, придатков матки) - нижняя срединная лапаротомия. При поражении поперечной ободочной и тонкой кишки, а также при перитоните, источник которого не выяснен, рекомендуют проведение средне-срединной лапаротомии, которую продолжают вверх или вниз в зависимости от операционных данных. Если разлитой гнойный перитонит выявлен

во время операции по поводу деструктивного аппендицита или холецистита, выполненных из соответствующих косых разрезов, то целесообразно удалить воспаленный орган, дренировать и зашить рану. После этого выполнить срединную лапаротомию для возможно более полного удаления экссудата, декомпрессии кишечника, полноценного промывания брюшной полости и адекватного дренирования. Для декомпрессии кишечника в токсичной и терминальной стадиях перитонита применяют трансназальную или трансанальную интубацию перфорированным

зондом. Большое количество отверстий на зонде создает условия для эвакуации кишечного содержимого. Зондовая коррекция энтеральной среды, которая включает декомпрессию, кишечный лаваж, энтеросорбцию и раннее энтеральное питание, способствует раннему возобновлению функциональной активности ЖКТ, снижает проницаемость кишечного барьера для микрофлоры и токсинов.

Промывание брюшной полости во время операции дает возможность механическим способом удалить микроорганизмы, которые содержатся в экссудате и на поверхности воспаленной брюшины, токсичные вещества (лизосомальные ферменты, продукты распада клеток и т.п.), слизь, гной, фибрин, инородные предметы, которые выпали из перфорированных органов. После промывания брюшной полости возможны такие варианты ее закрытия: а) ушивание наглухо без дренажей или с введением нескольких микроирригаторов диаметром 2-3 мм для местной санации в раннем послеоперационном периоде. Микроиррнгаторы используют для введения антибиотиков фракционно (2-3 раза в сутки) или постоянно капельным способом до 500-1000 мл раствора в сутки; б) дренирование брюшной полости одним-двумя трубчатыми дренажами диаметром 8-10 мм для оттока экссудата, крови. Этот способ дренирования можно сочетать с фракционным промыванием брюшной полости.

Длительную послеоперационную санацию брюшной полости, проводят тремя способами: а) закрытое промывание - в брюшную полость в конце операции вводят

4-5 трубчатых дренажей (1-2 — для введения жидкости и 3 - 4 - для ее оттока) и на период 4-6 дней налаживают постоянное промывание после зашивания лапаротомной раны наглухо; б) полуоткрытое - рану передней брюшной стенки наглухо не зашивают, а лишь сближают ее края; часть промывной жидкости может проходить через рану в повязку; в) открытое - отток жидкости из брюшной полости происходит через лапаротомную рану. Хорошо себя зарекомендовали многоканальные пластиковые дренажи. Через один канал дренажа брюшную полость промывают антисептиками, через другой — активно аспирируют перитонеальный экссудат. При тяжелом и крайне тяжелом разлитом гнойном перитоните используют метод программируемого повторного промывания (лаважа) и ревизии брюшной полости. Термин «перитонеостомия» точнее всего раскрывает сущность метода: создание оперативным путем наружного свища брюшной полости. Метод перитонеостомии — серьезная травматическая агрессия, потому показания к нему должны быть абсолютно аргументированными: а) терминальная фаза распространенного перитонита с

явлениями СПОН; б) любая фаза разлитого перитонита с массивным каловым загрязнением брюшной полости; в) распространенный перитонит с клиническими и интраоперационными признаками анаэробной инфекции; г) эвентерация при гнойном перитоните или ее высокий риск (нагноение послеоперационной раны по типу неклостридиальной флегмоны).

В основу метода положена тщательная санация брюшной полости большим количеством жидкости. На лапаротомную рану накладывают швы, которые сближают ее края, исключая возможность оттока содержимого. В дальнейшем под наркозом ежедневно или через день брюшную полость опять раскрывают, проводят тщательную ревизию, разделяют все рыхлые спайки между петлями кишек, тщательно промывают все отделы брюшной полости. Петли кишечника укладывают после промывания в

виде гармошки (горизонтальной батареи) для того, чтобы создать благоприятные условия для пассажа кишечного содержимого и снизить вероятность механической кишечной непроходимости и формирования абсцессов. Рану опять зашивают лишь провизорными швами без введения дренажей в брюшную полость. Эту процедуру повторяют 5-7 раз, пока больной не выйдет из критического состояния, брюшная полость не станет чистой, свободной от гнойного экссудата. Лишь после этого лапаротомную рану закрывают наглухо. Перитонеостомия позволяет предотвратить развитие абсцессов и ранней механической кишечной непроходимости, уменьшить опасность нагноения раны и эвентерации. В токсичной и терминальной стадиях разлитого перитонита при решении вопроса о плановых этапных санациях рассматривают показания к закрытому или открытому методам.

Использование открытого метода оправданно лишь при невозможности закрытия брюшной полости любым другим способом (при расплавлении или флегмоне передней брюшной стенки, повышенном внутрибрюшном давлении, кишечных свищах, которые невозможно устранить). Открытый метод не лишен определенных недостатков: не обеспечивает защиту внутренних органов от высыхания, травмы, которая приводит к большой частоте развития кишечных свищей, сложностей при окончательном закрытии лапаростомы. Установлено, что на протяжении 24 часов после промывания брюшной полости при перитоните происходит полная репродукция микробных тел. Этот факт является основой рекомендаций конгресса Международного общества хирургов (1993) относительно установления срока выполнения релапаротомии - 24 часа. При таком подходе удается снизить летальность до 20%.

Антибактериальная терапия (АБТ) перитонита предусматривает местное (через ирригаторы, дренажи), внутривенное, внутриартериальное, внутримышечное, внутрипортальное и эндолимфатическое введение антибиотиков или антисептиков.

Назначение того или другого антибактериального средства или их комбинаций зависит от индивидуальных характеристик возбудителей заболевания. Этиотропное лечение нужно назначать с учетом полимикробной этиологии воспалительного процесса в брюшной полости и в зависимости от характера возбудителя (анаэробная, аэробная, смешанная флора) с обязательным определением их чувствительности к антибактериальным препаратам. На ранних этапах лечения разлитого перитонита

до получения результатов микробиологического исследования назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия. Обязательным является контроль чувствительности возбудителя заболевания к антибактериальным и антисептическим препаратам каждые 3 суток с дальнейшей коррекцией АБТ.

Длительность АБТ у больных с разлитым перитонитом должна быть не менее

10 суток в сочетании с назначением препаратов, активных в отношении патогенных анаэробных бактерий и грибов (см. таблицу).