Синдром кишечного свища

Кишечный свищ - сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

Классификация кишечных свищей. 1) По времени возникновения: врожденные, приобретенные; 2) По этиологии: травматические, наложенные с лечебной целью, воз­никшие при заболеваниях тонкой кишки; 3) По функции: полные, неполные; 4) По характеру свища: губовидные, трубчатые; 5) По уровню расположения на кишке: высокие, низкие, смешанные; 6) По наличию осложнений: неосложненные, осложненные; 7) По количеству: одиночные и множественные.

Свищи тонкой кишки могут быть врожденными (например, при незаращении желточного протока) и приобретенными. Приобретенные свищи возникают в результате травмы, болезней (дивертикулез толстой кишки, бо­лезнь Крона), операций, при которых свищ накладывают с лечебной целью (еюностомия при неоперабельном тотальном раке желудка, колостомия при острой обтурационной кишечной непроходимости на фоне рака сигмовид­ной кишки). Свищи могут развиться в результате длительного стояния тампонов и дренажей в брюшной полости, несостоятельности швов тонкой или толстой кишки. Свищ, соединяю-щий просвет кишки с поверхностью тела, называют на­ружным, один орган с другим - внутренним. При полном свище все кишеч­ное содержимое изливается наружу, при неполном - часть его проходит в отводя­щую петлю кишки. Если свищ открывается непосредственно на поверх­ности тела и слизистая оболочка кишки сращена с кожей, это состояние на­зывают губовидным свищом. Когда между кишкой и поверхностью тела име­ется ход, это - трубчатый свищ. Свищи, расположенные на двенадцатиперстной и тощей кишке, относят к высоким, на подвздошной и толстой - к низким.

Возникающие в организме изменения связаны с потерей через свищ бел­ков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. Чем проксималь-нее расположен свищ, тем больше эти потери и тем более выражены нарушения обмена веществ и водно-электролитного баланса. На коже во­круг свища может возникать мацерация (дерматит). К местным осложнени­ям относят абсцессы, флегмону брюшной стенки, гнойные или каловые за­теки. Кроме того, могут возникать выпадения кишки, парастомальные гры­жи, кровотечения из свища, энтерит (колит). К общим осложнениям отно­сят кахексию, почечную и печеночную недостаточность.

Клиническая картина и диагностика. Наружные тонкокишечные свищи проявляются выделением жидкого тонкокишечного содержимого. Из свищей толстой кишки выделяются кал и газы. Локализацию свища, его функ­цию и уровень расположения уточняют во время рентгенологического ис­следования. При тонкокишечных свищах контрастное вещество вводят че­рез рот и следят за временем его пассажа, при толстокишечных — через прямую кишку (ирригоско-пия). Важным способом диагностики является фистулография, при которой водорастворимое контрастное вещество вводят в на­ружное отверстие свища.

При трубчатых свищах двенадцатиперстной, тощей и подвздошной ки­шки обычно проводят консервативное лечение: калорийное парентеральное и энтеральное (зондовое) питание, коррекцию нарушений обмена веществ и водно-электролитных расстройств, окклюзию свища с помощью различ­ных устройств (пелоты, обтураторы), уход за кожей вокруг свища. У ряда больных положительного результата достигают при проведении полного па­рентерального питания. В целом курс консервативной терапии дает эффект у 30 - 40% больных при его продолжительности 1- 1, 5 месяца. Неэффективность консервативного лечения свища двенадцатиперстной кишки после резекции желудка может быть обусловлена дуоденостазом, синдромом приводящей петли, что требует проведения реконструктивной операции. При свищах нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки из-за несостоятельности билиодигестивного анастомоза или травмы, сопровож­дающихся значительными потерями желчи и содержимого кишки, показана операция на отключение двенадцатиперстной кишки, однако прогноз у этой категории больных, особенно при инфрапапиллярных свищах, сомни­тельный.

При губовидных и длительно незаживающих свищах тонкой кишки по­казано хирургическое лечение. При неполных трубчатых и губовидных сви­щах целесообразно использовать внебрюшинные методы их закрытия, при остальных видах свищей методом выбора является лапаротомия с внутрибрюшинной резекцией участка кишки, несущей свищ, и наложением ана­стомоза между приводящей и отводящей петлями по типу конец в конец. При губовидных свищах толстой кишки прибегают к операциям, вариант которых зависит от типа свища (полный или неполный). При небольших неполных губовидных свищах используют внебрюшинные способы их за­крытия. Для этого выделяют стенку кишки в зоне свища и ушивают дефект двухрядным швом. При больших неполных и при полных губовидных сви­щах показано применение внутрибрюш-ных способов закрытия. С этой це­лью выделяют кишку по всему периметру свища, выводят ее в рану и уши­вают свищевое отверстие (при неполных свищах) или накладывают анасто­моз (при полных свищах). При множественных свищах, расположенных на одной кишечной петле, целесообразно резецировать ее и наложить ана­стомоз.

В результате язвенно-воспалительных процессов, травм и распада злокачественных опухолей возможно возникновение внутренних сообщений между различными отделами желудочно-кишечного тракта и близлежащими полыми органами. Органы, участвующие в формировании свища, могут сообщаться между собой или непосредственно (прямой внутренний свищ), или через общую полость, куда открываются просветы этих органов (непрямой внутренний свищ). Пенетрация язвы с последующим прорывом в просвет кишки приводит к образованию сообщений между органами в различных сочетаниях. Наиболее часто встречаются желудочно-ободочно-кишечные свищи как осложнение послеоперационной пептической язвы соустья или тощей кишки.

Такие заболевания, как туберкулез и язвенный колит, также могут привести к формированию внутреннего кишечного свища. В результате воспалительных и злокачественных процессов, а также вследствие пролежней желчными и мочевыми камнями возможно возникновение мочеточниково-кишечных, кишечно-мочепузырных, кишечно-желчепузырных, кишечно-влагалищных свищей. Клиническая картина таких осложнений зависит от локализации, вида и размера патологического соустья. В диагностике большое значение имеют рентгенологические методы исследования, а также КТ и МРТ. Однако достаточно часто диагноз внутренних кишечных свищей устанавливается лишь во время операции, которая чаще всего сводится к разобщению и ушиванию органов, образующих свищ.

Варианты ситуационных задач

Задача №1

Больной, 26 лет прооперирован по поводу острого флегмонозного аппендицита. На 5-е сутки после операции состояние резко ухудшилось: появились общая слабость, потеря аппетита, головная боль, иктеричность кожи. Температура тела поднялась до 39^оС, сопровождается ознобом. Пульс - 110 ударов в 1 мин. Живот умеренно вздут. Симптомы раздражение брюшины отрицательные. Наросли лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. При УЗИ- мелкие эхо-позитивные образования в печени. О каком осложнения острого аппендицита надо думать? Ваша тактика?

Задача № 2.

В больницу ургентно попала больная 22 лет с проявлениями перитонита. 16 часов назад перенесла криминальный аборт. Объективно: бледная, язык сухой. Брюшная стенка в дыхании участия не принимает, при пальпации напряжена, симптом Щеткина - Блюмберга положительный во всех отделах. В ан. крови лейкоцитов 15х10⁹/л, палочкоядерные- 20 %. Ваша лечебная тактика?

Задача № 3.

В ургентную клинику доставлен больной 50 лет с предварительным диагнозом ущемленной грыжи белой линии живота. Состояние больного тяжелое за счет интоксикации и гиповолемии. Живот вздут, ограниченно участвует в дыхании. Грыжевое выпячивание резко болезненное, вокруг него положительные симптомы раздражения брюшины. Хирург согласился с диагнозом и выполнил герниотомию. При ревизии: грыжевой мешок не содержит ущемленных органов, зато из брюшной полости поступает мутная жидкость с фибрином. Как следует оценить эту патологию? Ваша лечебная тактика?

Задача № 4.

Больную 37 лет в течение 5 лет беспокоит боль в животе, частый (до 10-12 раз в сутки) стул с примесью слизи и крови, общая слабость, похудание. 4 часа назад появилась резкая боль в животе, которая через полчаса несколько уменьшилась и сосредоточилась в левой половине живота. Кожа бледная. Температура 37,7^оС, пульс - 110 ударов в минуту, АД- 110/60 мм рт. ст. Язык сухой. Нижняя часть живота отстает в акте дыхания. При пальпации живота отмечается болезненность и напряжение мышц в левой половине живота, где определяется положительный симптом Блюмберга-Щеткина. Какой диагноз? Ваша лечебная тактика?

Задача № 5.

Больной 47 лет жалуется на боль в правой подвздошной области, повышение температуры тела до 37,5^оС, отсутствие аппетита, слабость. Пять дней назад заметил боль под ложечкой, тошноту, была одноразовая рвота. Через несколько часов боль переместилась в правую подвздошную область. Объективно: при пальпации живота в правой подвздошной области отмечается образование 9,0х8,0 см, незначительно болезненное, неподвижное. При перкуссии над ним тупой перкуторный звук, аускультативно- выраженные кишечные шумы. PS-88 удара в 1 мин. В крови: эритроциты - 4,2х10¹²/ л, лейкоциты - 8,3х10⁹/л, палочкоядерные -10%, сегментоядерные -64%, лимфоциты-22%, моноциты-4%, СОЭ -15 мм/час. Какой наиболее вероятный диагноз предопределяет такую ​​клиническую картину? Ваша лечебная тактика?
9. Примеры тестовых заданий

1. У больного 32 лет, который перенес аппендэктомию по поводу гангренозного аппендицита, на 6 сутки после операции при ректальном исследовании выявлена клиника тазового абсцесса. Укажите оптимальный способ вскрытия тазового абсцесса у больного.

А. Через прямую кишку

В. Через послеоперационную рану

С. Сакральным доступом

D. Через переднюю брюшную стенку

Е. Через запирательное отверстие

2. У больного 19 лет, прооперированного через 12 часов с момента заболевания, во время операции выявлено, что на передней стенке луковицы ДПК имеется перфоративное отверстие до 0,4 см в диаметре. Во всех отделах брюшной полости определяется гнойный экссудат, петли кишек раздутые. Какую операцию следует выполнить?

А. Селективную вагтомию, пилоропластику

В. Резекцию желудка

С. Стволовую ваготомию, пилоропластику

D. Ушивание перфоративного отверстия

Е. Стволовую ваготомию, ушивание отверстия

3. Больной жалуется на чрезвычайно резкую боль в эпигастрии. Болеет язвенной болезнью 12 п. кишки в течение 10 лет. Положение больного вынужденное на правом боку с приведенными бедрами к животу. Живот резко болезненный в эпигастрии, выражено защитное напряжение мышц брюшной стенки. Сформулируйте предварительный диагноз.

А. Обострение язвенной болезни

В. Острый панкреатит

С. Перфоративная язва

D. Пенетрация язвы в поджелудочную железу

Е. Тромбоз мезентериальных сосудов

4. Мужчина 67 лет страдает гипертонической и ишемической болезнью сердца, гастритом. Заболел внезапно. Боль интенсивного характера в эпигастральной области, которая затем распространилась в правую половину живота. Отмечает иррадиацию боли в правое плечо и надплечье. Рвоты не было. Состояние тяжелое. Живот умеренно вдут, напряженный и резко болезненный в эпигастрии и правой половине живота. Положительные симптомы раздражения брюшины. На обзорной рентгенограмме живота свободного газа под куполами диафрагмы не выявлено. Лейкоциты – 11,5х109/л. Какой наиболее вероятный диагноз?

А. Перитонит аппендикулярного ґенеза

В. Острый холецистит. Перитонит

С. Панкреонекроз. Перитонит

D. Перитонит

Е. Инфаркт миокарда

5. Больной 52 лет жалуется на выраженную общую слабость, сухость во рту, повышение температуры тела ввчером до 39-40^оС, утром - до 37,5^оС, тенезмы. Две недели назад оперирован по поводу гангренозного аппендицита. Указанные жалобы появились через 9 дней после операции. Объективно: Пульс - 92 удара в 1 мин., АД – 130/90 мм рт.ст. Язык сухой, обложен. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, умеренно болезненный над лоном. При исследовании через прямую кишку выявлено нависание и резкая болезненность передней ее стенки. Какое заболевание вероятнее всего обуславливает такую клиническую картину?

А. Тромбофлебит

В. Геморрой

С. Абсцесс дугласового пространства

D. Пневмония

Е. Разлитой перитонит

Варианты правильных ответов:

Задача №1. Гематогенные абсцессы печени. Необходима массивная антибактериальная, дезинтоксикационная, иммуностимулирующая терапия.

Задача №2. Немедленная лапаротомия c решением вопроса об объеме операции во время вмешательства.

Задача №3. По-видимому, имело место ложное ущемление, а клиника перитонита развилась в связи с другой ургентной хирургической патологией (непроходимость кишечника, геморрагический панкреонекроз). Необходима герниолапаротомия с ревизией органов брюшной полости и решением вопроса об объеме операции в зависимости от найденной патологии.

Задача №4. Прободение опухоли нисходящей или сигмовидной кишки с местным перитонитом. Необходимо оперативное лечение – лапаротомия, резекция толстой кишки с формированием концевой колостомы. Перфорация дивертикула сигмовидной кишки. Показана лапаротомия с резекцией дивертикула и наложением трансверзостомы.

Задача №5. Аппендикулярный инфильтрат (в ст. инфильтрации). Показаны массивная антибактериальная, противовоспалительная, дезинтоксикационная терапия, динамическое наблюдение за больным.

Тестовые задания: 1- А; 2-D; 3-С; 4- В; 5 - С.