Печеночная недостаточность в хирургии

Печеночная недостаточность - симптомокомплекс, характеризующийся нарушениями функции печени различной степени выраженности (от легкой до тяжелой - печеноной комы) вследствие острого или хронического повреждения ее паренхимы (гепатоцитов). Портосистемная, или печеночная энцефалопатия, - симптомокомплекс нарушений центральной нервной системы, возникающий при печеночной недостаточности.

Этиология:

а) вирусные аутоиммунные гепатиты;

б) прогрессирование цирроза печени;

в) наследственные заболевания (например, болезнь Вильсона - Коновалова);

г) побочное действие лекарственных средств (например, парацетамол);

д) действие токсических веществ (например, токсинов бледной поганки)

е) механическая желтуха;

ж) поражение паренхимы печени опухолевым процессом;

з) состояние после отключения тонкой кишки;

и) тромбоз печеночных и нижней полой вены (синдром Бадда - Киари);

к) острая жировая дистрофия печени у беременных.

Стадии печеночной недостаточности:

Для 1-й стадии (компенсированной) характерны: нарушения сна, поведения и настроения; адинамия; повышение температуры тела; геморрагии; нарастание желтухи.

Для 2-й стадии (выраженной декомпенсированной) характерны: - нарастание симптомов 1 стадии; - сонливость; - неадекватность поведения, дезориентация;

- головокружение, потеря сознания; - замедление и невнятность речи, «хлопающий тремор» (астерикс); - потливость; - печеночный запах изо рта.

Для 3-й стадии (терминальной дистрофической) характерны: - ступор, тяжелое пробуждение; - возбуждение, беспокойство, крики; - спутанность сознания; -нарушение контакта при сохранении адекватной реакции на боль.

Для 4-й стадии (печеночной комы) характерны: - потеря сознания; -спонтанные движения и реакция на боль вначале, потом исчезают; - расходящееся косоглазие; - отсутствие зрачковых реакций; -патологические (подошвенные) рефлексы; -судороги; - ригидность; - на ЭЭГ - замедление ритма, уменьшение амплитуды с углублением комы.

Патогенез печеночной энцефалопатии.

а) накопление аммиака и азотистых метаболитов; б) накопление токсических веществ; в) гипогликемия; г) отек головного мозга; г) синтез «ложных» нейромедиаторов; д) нарушение обмена ГАМК; е) электролитные изменения; е) ацидоз.

Диагностическая программа при печеночной недостаточности:

- определения сывороточных маркеров вирусного гепатита;

- определение содержания меди и церрулоплазмина в сыворотке крови;

- оценка содержания меди в моче;

- определения содержания парацетамола и других препаратов в крови (по показаниям);

- посев крови даже при отсутствии гипертермии;

- рентгенография грудной клетки;

- УЗИ печени и поджелудочной железы;

- допплеровское исследование печеночных вен (при подозрении на синдром Бадда - Киари);

- ЭЭГ в динамике;

- исследование прямой кишки (для выявления мелены);

- бактериологические исследования мочи, крови и гноя (если есть);

- исследование асцитической жидкости (с окраской по Грамму осадка центрифугирования), оценкой концентрации нейтрофилов;

- определение содержания альфа-фетопротеина в плазме крови.

Дифференциальный диагноз печеночной энцефалопатии проводят со следующим заболеваниями:

- внутричерепными патологическими состояниями: субдуральной гематомой, внутричерепным кровотечением, инсультом, опухолью головного мозга, абсцессом головного мозга;

- инфекционными заболеваниями: менингит, энцефалит;

- метаболической энцефалопатией, развившейся на фоне гипогликемии, электролитных нарушений, уремии и гипераммониемии разного генеза;

- токсической энцефалопатией, вызванной употреблением алкогольных напитков, острой интоксикацией, энцефалопатией Вернике;

- токсической энцефалопатией, возникшей на фоне применения седативных и антипсихотических средств, антидепрессантов, салицилатов; послесудорожной энцефалопатией.

Дифференциальный диагноз острой и хронической печеночной недостаточности.

Для проявлений острой печеночной недостаточности характерны:

а) непродолжительный анамнез заболевания;

б) избыточная масса тела;

в) уменьшение размеров печени;

г) селезенка не увеличена;

д) сосудистые «звездочки» на теле больного отсутствуют;

е) симптомы энцефалопатии развиваются в ранние сроки заболевания (менее 8 недель);

ж) на фоне заболевания возникает желтуха;

з) асцит после появления печеночной энцефалопатии развивается поздно.

Для проявлений хронической печеночной недостаточности характерны:

а) длительный анамнез заболевания;

б) дефицит массы тела;

в) увеличение размеров печени;

г) спленомегалия;

д) возможны печеночные ладони, на теле - сосудистые «звездочки»;

е) симптомы энцефалопатии развиваются в поздние сроки от начала заболевания (через 8 недель и более);

ж) в анамнезе - эпизоды желтухи;

з) асцит обычно предшествует возникновению печеночной энцефалопатии, развивается в ранние сроки.

Принципы лечения печеночной недостаточности:

1) ограничение употребления белка (не более 40-60 г/сутки) и поваренной соли б) превентивная антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия, не дожидаясь результатов бактериологического исследования;

2) применение препаратов, содержащих орнитин (Гепа-Мерц) для улучшения утилизации аммиака;

3) назначение гепатопротекторов;

4) применения лактулозы (Дуфалак, Нормазе) в начальной дозе 90 мл в сутки с возможным увеличением до развития легкой диареи. Лактулоза снижает образование и всасывание аммиака в кишечнике;

5) прием магния сульфата (15-20 г на 100 мл воды) при запорах;

6) викасол по 10 мг З раза в день в/м;

7) при кровотечении - 2-4 дозы свежезамороженной плазмы. Если кровотечение продолжается, повторно вводят через 8 часов;

8) витамины группы В парентерально;

9) препараты, улучшающие метаболизм гепатоцита: липоевая кислота, пирацетам, орницепил, никотинамид, Гепасол А, аскорбиновая кислота;

10) фолиевая кислота в дозе 15 мг ежедневно;

11) зондовое энтеральное питание.

12) лечения почечной недостаточности;

13) фильтрация крови пациента аппаратом «искусственная печень» или колонками с гепатоцитами;

17) трансплантация печени.

Варианты ситуационных задач