Современная схема АБТ при перитоните

Большое значение в лечении и прогнозе заболевания имеет своевременная коррекция прогрессирующего синдрома функциональной кишечной недостаточности (ФКН), который в той или другой степени наблюдается у всех больных с разлитым перитонитом. Глубокое угнетение моторики при ФКН приводит к нарушению эвакуации и скоплению в просвете кишечника больших объемов жидкости и газа. Вследствие перерастяжения кишечной стенки и нарушения микроциркуляции крови прогрессивно ухудшается функциональное состояние кишечника в сочетании с нарушением не только эвакуаторной, но и всасывательной функции. Важным этапом лечения разлитого перитонита является проведение новокаиновой интраоперационной инфильтрации брыжейки. Парасимпатомиметики (прозерин, убретид и т.п.) вводят после появления кишечной перистальтики. Для возобновления и усиления перистальтики с успехом может быть применена электростимуляция кишечника, которую сочетают с введением прозерина и постановкой клизм. Для возобновления функции кишечника в послеоперационном периоде устраняют дефицит калия.

Угнетающее действия токсичного фактора нивелируют благодаря адекватной дезинтоксикационной терапии, введению ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс, трасилол), применению форсированного диуреза. Для возобновления нормальной микроциркуляции в стенке кишки продолжают декомпрессию ЖКТ, проводят аспирацию содержимого.

Перитонит всегда сопровождается гиперкоагуляцией, а в поздних стадиях – ДВС- синдромом. Для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови назначают гепарин, фраксипарин, клексан. При комплексном лечении таких больных нужно использовать методы непрямой профилактики флеботромбозов: эластическое бинтование нижних конечностей, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику и массаж. Эти мероприятия ускоряют ток крови в глубоких венах голени и препятствуют образованию в них тромбов.

Важнейшее значение в лечении перитонита и паралитической кишечной непроходимости имеет устранение дефицита ОЦК и водно-электролитных расстройств. Объем солевых растворов, коллоидных кровезаменителей, плазмы, альбумина рассчитывают с учетом восполнения имеющегося дефицита и суточных потерь жидкости (с мочой, рвотой, выделениями из дренажей, потом, перспирацией). Больной в разгар заболевания теряет за сутки 160-180 г белка, около 4 г калия и около 6 г натрия. На протяжении суток нужно ввести 4-6 и более литров жидкости под контролем АД, ЦВД, гематокрита, диуреза.

Интракорпоральные методы детоксикации: а) трансфузионная терапия - связывание и нейтрализация токсичных веществ; б) гемодилюция - управляемое разведение крови; в) форсированный диурез.

Экстракорпоральные методы: а) гемосорбция - элиминация токсичных метаболитов перфузией крови через колонки с активированным углем или ионнообменными смолами; б) гемодиализ («искусственная почка»); в) ультрафильтрация - выведение жидкости и среднемолекулярных токсинов; г) плазмаферез -эксфузия крови больного, центрифугирование ее с дальнейшим возвращением собственных эритроцитов; г) детоксикационная лимфорея - внешнее отведение лимфы путем дренирования грудного лимфатического пролива (ГЛІІ); д) лимфосорбция - очистка лимфы ее перфузией через сорбенты с дальнейшим возвращением больному; е) поверхностная сорбционная гемоперфузия брюшной полости - удаление эндогенных токсичных веществ непосредственно из мест их образования, создание высокой локальной концентрации антибактериальных препаратов; ж) энтеросорбция - промывание просвета кишечника раствором низкомолекулярного поливинилпирролидона (энтеродез); з) ксеноспленоперфузия - использование селезенки свежезабитой свиньи для удаления токсинов и стимуляции защитных сил организма; и) квантовая гемотерапия - аутотрансфузия облученной УФО крови; й) экстракорпоральная оксигенация.

Таким образом, основными направлениями лечения разлитого перитонита являются:

а) предоперационная подготовка; б) адекватное хирургическое устранение источника перитонита; в) интенсивная АБТ (антибиотики и антисептики); г) активное применение санационных мероприятий, включая программируемые релапаротомии и видеолапароскопии; д) коррекция проявлений нарастающей эндогенной интоксикации с использованием экстракорпоральных методов детоксикации в зависимости от степени и фазы токсемии; е) предотвращение функциональной кишечной недостаточности; ж) терапия нарушений, связанных с развитием синдрома ПОН; з) коррекция нарушений гомеостаза и метаболических расстройств.

Особенности протекания послеоперационного перитонита.

Для послеоперационного перитонита характерны атипичность и бессимптомность клинического течения в связи с применением обезболивающих препаратов и антибактериальной терапии. Несмотря на это, состояние больного после операции прогрессивно ухудшается. Наиболее ранними и частыми признаками послеоперационного перитонита являются усиление болевого синдрома в животе на фоне предшествующего удовлетворительного состояния, тахикардия, гипертермия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Боль и напряжение мышц передней брюшной стенки часто бывают слабо выраженными или совсем отсутствуют. С течением времени (на 5-6 сутки) состояние больных продолжает ухудшаться: язык становится сухим, постепенно нарастает парез кишечника, появляются тошнота, рвота, частота пульса повышается, дыхание становится поверхностным. Прогрессируют признаки общей интоксикации: слабость, адинамия, перистальтика кишечника ослаблена или отсутствует, появляются симптомы раздражения брюшины. Последствия послеоперационного перитонита часто неблагоприятные, их удается избежать только ранней повторной операцией с целью устранения причины осложнения.