Студопедия.Орг Главная | Случайная страница | Контакты | Мы поможем в написании вашей работы!  
 

Конечный уровень подготовки. 1. Классификацию синдрома механической желтухи



6.1. Студент должен знать:

1. Классификацию синдрома механической желтухи.

2. Основные виды осложнений синдрома механической желтухи.

3. Клинические симптомы, присущие синдрому механической желтухи.

4. Алгоритм диагностики синдрома механической желтухи.

5. Врачебную тактику на различных этапах оказания помощи больным с механической желтухой.

6.2. Студент должен уметь:

1. Собрать анамнез у больного.

2. Провести объективное обследование больного с синдрома механической желтухи.

3. Определить специфические симптомы синдрома механической желтухи и его осложнений.

4. Оценить данные лабораторных и инструментальных методов исследований.

5. Провести дифференциальную диагностику в соответствии с диагностическим алгоритмом.

6. Определить оптимальную лечебную тактику.

Содержание темы.

К развитию механической желтухи приводят:

а) Желчекаменная болезнь (конкременты, рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков), воспалительные заболевания (холангит, папиллит, острый и хронический панкреатит);

б) первичные и вторичные (метастатические) опухоли органов гепатобилиарной зоны (доброкачественные и злокачественные опухоли желчных путей и поджелудочной железы, метастазы в ворота печени, первичный и метастатический рак печени);

в) паразитарные заболевания печени и желчных протоков;

г) врожденные пороки развития желчных протоков (атрезии, кисты, гипоплазия желчных ходов, врожденная кистозная деформация желчных протоков).

Механизмы развития механической желтухи:

а) длительное повышение давления в желчных ходах приводит к парахолии (возвращение билирубина в кровь из гепатоцитов), рост уровня прямого билирубина;

б) билирубин депонируется в коже, что приводит к желто-зеленоватой ее окраске;

в) повышение давления в желчных протоках приводит к их расширению проксимальнее преграды;

г) в случае длительной желчной гипертензии нарушается функция печеночных клеток: уменьшаются синтез ими белков, детоксикация, конъюгация билирубина и его эвакуация, растет уровень непрямого билирубина и гепаринового индекса;

д) возникновение деструкции гепатоцитов сопровождается ростом в крови активности аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, гиперхолестеринемии, гипопротеинемии, гипокоагуляции, холемическим кровотечениям;

е) длительное существование механической желтухи приводит к септическим осложнениям внутрипротоковой инфекции (гнойному холангиту, ангиохолиту, холангиогенным абсцессам печени, острой печеночно-почечной недостаточности), при отсутствии инфекции – к развитию билиарного цирроза печени с исходом в печеночную кому.

Клинические признаки механической желтухи:

а) жалобы на:

- желтушность кожи и склер

- зуд кожных покровов;

- выделение мочи темного цвета;

- обесцвеченный (ахоличный) стул.

б) история заболевания:

- возникновение желтухи после болевого приступа;

- безболевая желтуха;

- появление желтухи на фоне холангита;

- повторные эпизоды желтухи.

в) объективные данные:

- кожа сначала лимонно-желтого цвета, а по мере роста интенсивности желтухи-

желто-зеленого;

- следы расчесов на коже;

- болезненность при пальпации живота в верхних отделах живота, больше справа;

- увеличение печени;

- при дистальном блоке внепеченочных желчных путей - положительный симптом Курвуазье (пальпируемый безболезненный увеличенный желчный пузырь).

Классификация механической желтухи (по Шалимову, 1993):

По уровню препятствия – дистальный блок (дистальная часть холедоха), средний (супрадуоденальная часть холедоха), проксимальный блок (общий печеночный проток, область бифуркуации долевых протоков);

по причине обтурации – внутрипросветная, внутристеночная, внепротоковая;

по длительности: острую обтурационную (до 10 суток); длительную (от 10 до 30 суток); хроническую (более 1 месяца).

Классификация механической желтухи (по Вишневскому):

Количественные критерии тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе

  Легкая степень Средняя степень Тяжелая степень Норма
Длительность желтухи в днях до 7 7-14 >14 -
Общий билирубин, мкмоль/л до100 100-200 >200 20,5
Молекулы средней массы /по Габриэлян/ до 0,3   0,3-0,5 >0,5 0,24
Т* макс. мин. до 50 50-60 >60 до 25
А/Г коэффициент >1,2 1,2-0,9 <0,9 1-2
Эхо-плотность печени в дб.** 12-15 15-19 <12 12-18

Примечание: дополнительными факторами риска являются возраст больных старше 70 лет, высокий блок желчных путей, наличие признаков гнойного холангита, а также опухолевой генез желтухи.

* Т макс. - максимальное накопление в печени I -131.

** Гистограммы эхоплотности печени оцениваются качественно и количественно.

Диагностика механической желтухи:

Лабораторные данные:

а) клинический анализ крови (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость лейкоцитов до юных форм в случае воспалительного происхождения механической желтухи, снижение показателей красной крови - при длительной желтухе и желтухе опухолевого генеза);

б) клинический анализ мочи (наличие желчных пигментов), в испражнениях отсутствует стеркобилин;

в) биохимический анализ крови:

- наличие холестаза (уровень билирубина повышается за счет прямой фракции, холестерина, щелочной фосфатазы и гамма-глутаматтранспептидазы)

- активность течения воспалительных и дегенеративных процессов в печени (уровень альдолазы аминотрансаминаз, лактатдегидрогеназы, осадочных проб увеличивается при присоединении поражения паренхимы печени);

- функциональное состояние печени (содержание белка и его фракций, протромбина, факторов свертывания крови, мочевины) изменяется в случае развития печеночно-почечной недостаточности.

Инструментальная диагностика:

а) УЗИ (оценка диаметра желчных протоков и пузыря, толщины их стенки, наличия в просвете конкрементов, опухолевидных и кистозных образований в головке поджелудочной железы);

б) КТ и МРТ;

в) дуоденоскопия (осмотр большого дуоденального сосочка);

г) эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) (по информативности превосходит УЗИ, позволяет установить локализацию препятствия в протоках, а нередко и его характер);

г) эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) (исследование проводят ультразвуковым датчиком, введенным эндоскопом в 12-п. кишку; по информативности не уступает ЭРХПГ);

д) чрезкожная, чрезпеченочная или лапароскопическая холангиография (по информационности не уступает ЭРХПГ, но превосходит ее по количеству осложнений);

е) радиоизотопное сканирование печени (информативно для диагностики печеночного холестаза и патологии печени);

е) лапароскопия (применяют, если другими методами точный диагноз не удалось установить и если нужно получить дополнительные сведения о распространенности процесса, взять биопсию печени).

Общие принципы лечения механической желтухи:

а) больных с механической желтухой госпитализируют в хирургическое отделение (их обследование должно быть полностью завершено за 5-6 дней);

б) лечение механической желтухи хирургическое (сроки и методы операции зависят от ее длительности, причины возникновения и локализации препятствия);

в) предоперационная подготовка включает дезинтоксикационную терапию: естественную детоксикацию (трансфузионной терапей, гемодилюцией, форсированным диурезом) и искусственную (гемодиализом, лимфосорбцией, плазмаферезом, гемосорбцией);

г) при тяжелой механической желтухе применяют малоинвазивные хирургические вмешательства, направленные на устранение желтухи:

- эндоскопическую папиллосфинктеротомию;

- чрезкожную, чрезпеченочную холангиостомию или холецистостомию;

- микрохолецистостомию или эндоскопическую холецистостомию;

- назобилиарное дренирование желчных протоков;

- эндоскопическое транспапиллярное дренирование желчного протока (стентирование)

д) после ликвидации желтухи и нормализации функции печени вторым этапом выполняют плановую операцию, направленную на устранение причины заболевания.





Дата публикования: 2014-10-17; Прочитано: 1178 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!



studopedia.org - Студопедия.Орг - 2014-2021 год. Студопедия не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования (0.004 с)...