Клиника и диагностика гнойно-воспалительных заболеваний органов брюшной полости и брюшины

Клиническая картина острого перитонита зависит от многих факторов: характера первичной патологии или травмы, которые вызвали заболевание, длительности воспалительного процесса, его распространенности, а также от стадии заболевания. Основным клиническим симптомом перитонита является постепенно нарастающая боль в животе. Сначала она локализована в месте источника перитонита, а затем распространяется по всему животу. Параллельно с нарастанием боли заметно изменяется и внешний вид больного: черты лица становятся заостренными, глаза

«западают», вокруг них образуются темные круги. Появляется ощущение страха, особенно после присоединения еще двух постоянных симптома перитонита: тошноты и рвоты. С прогрессированием заболевания рвота становится постоянной, неукротимой и переходит в частые срыгивания коричневой жидкостью неприятного запаха. Слизистая языка становится сухой и покрывается налетом коричневого цвета. Любое изменение положения тела вызывает усиление боли в животе. Для уменьшения ее интенсивности больные лежат неподвижно на спине или на боку с согнутыми ногами. Часто к рвоте присоединяется икота, сначала редкая, впоследствии звучная и постоянная. Во время осмотра видно ограничение подвижности передней брюшной стенки в проекции очага воспаления. При перкусии живота можно определить зону наибольшей болезненности, соответствующую локализации очага воспаления, высокий тимпанит, вызванный парезом кишечника, а также притупление перкуторного звука, что свидетельствует о накоплении значительного количества экссудата. При поверхностной пальпации в

зоне воспалительного процесса определяют защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

В реактивной стадии перитонита характерными являются ощущение боли в животе, мышечная защита и положительный симптом Щеткина - Блюмберга. Вместе с тем, общее состояние больного не слишком изменено, ребенок бывает даже активным, иногда - возбужденным, кожа обычного цвета. Может возникать умеренная тахикардия, иногда - повышение АД. В токсической стадии болевые ощущения в животе уменьшаются, снижается мышечная защита, однако во время пальпации резкая болезненность живота и положительный симптом Щеткина — Блюмберга остаются. Выраженными становятся признаки пареза кишечника (вздутие живота, отсутствие перистальтики). Общее состояние больного ухудшается. Пациент вял, апатичен, кожа бледная, прогрессирует тахикардия, постепенно снижается АД и повышается температура тела. В крови имеются высокий лейкоцитоз и выраженный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В терминальной стадии перитонита субъективные ощущения боли в животе исчезают, возникает рвота застойным кишечным содержимым. Больной адинамичен, черты лица заострены,

кожа бледная, характерна выраженная тахикардия (120 и более в мин.), артериальное давление снижено. Живот резко болезненный, перистальтические шумы прослушать

не удается, симптом Щеткина — Блюмберга выражен слабо. В крови на фоне резко выраженного сдвига лейкоцитарной формулы влево заметно уменьшается количество лейкоцитов. Дыхание становится частым, с застойными хрипами, развивается олигурия. В моче обнаруживают белок и цилиндры. Такая клиническая картина напоминает септический шок. Прогноз в терминальной стадии перитонита неблагоприятный, без немедленных лечебных мероприятий вероятен летальный исход.

Особенностью клиники перитонита является характерное соотношение пульса и температуры тела. Последняя у большинства больных бывает субфебрильной (до 37,3- 38^оС), хотя в случаях гинекологического патологии она может достигать достаточно высоких цифр (39-40^оС). На фоне такой субфебрильной температуры тела у больных отмечается частый, слабого наполнения пульс (симптом ножниц); это является серьезным признаком угрозы развития острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В начале заболевания в крови часто обнаруживают высокий лейкоцитоз, который со временем из-за миграции лейкоцитов в зону воспаления, постепенно снижается. Параллельно с этим происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево, вплоть до юных форм, наступают анэозинофилия и лимфопения, появляется токсичная зернистость лейкоцитов и увеличивается СОЭ. Гемоглобин и гематокрит остаются в пределах нормы. Рост этих показателей свидетельствует о сгущении крови и гипогидратации.

Со стороны свертывающей системы крови обнаруживают признаки гиперкоагуляции.

Рентгенологические методы обследования в диагностике перитонита играют второстепенную роль и могут быть применены преимущественно для выявления причины заболевания или установления характера его осложнений (абсцессы брюшной полости, экссудативный плеврит, медиастинит и т.п.). В сложных для диагностики случаях перитонита целесообразно использовать лапароскопию, которая дает возможность выявить изменения брюшины, очаг воспаления, который стал причиной перитонита, а также взять для исследования выпот. В этой ситуации допустимым считают также применения лапароцентеза с введением в брюшную полость специального «шарящего» катетера.

Диагностическая программа при перитоните включает: а) анамнез заболевания; б) данные физикального обследования; в) общий и биохимический анализ крови; г) бактериологическое исследование выпота; д) УЗИ брюшной полости; е) обзорная рентгенография органов брюшной полости; ж) лапароцентез; з) лапароскопия.