Выполнение обучающих заданий. В задачах 1, 2, 3 определите тип желтухи и приведите аргументы Вашему заключению

В задачах 1, 2, 3 определите тип желтухи и приведите аргументы Вашему заключению.

Задача 1.

Ы Вёрстка. ТАБЛИЦА

	кровь	моча	экскременты
Билирубин общий	1,5 мг%	–	–
Билирубин прямой	0,5 мг%	следы	–
Уробилиноген(ин)	обнаружен	обнаружен	–
Стеркобилиноген(ин)	норма	норма	норма
Жёлчные кислоты	нет	нет	нет

Заключение: паренхиматозная (печёночноклеточная) желтуха; стадия I.

Задача 2.

Ы Вёрстка. ТАБЛИЦА

	кровь	моча	экскременты
АЛТ	–	–	увеличена
АСТ	–	–	увеличена
Билирубин общий	2,4 мг%	–	–
Билирубин прямой	1,4 мг%	обнаружен	–
Уробилиноген(ин)	следы	следы	–
Стеркобилиноген(ин)	следы	следы	значительно уменьшен
Жёлчные кислоты	обнаружены	обнаружены	нет

Заключение: паренхиматозная (печёночноклеточная) желтуха; стадия II.

Задача 3.

Ы Вёрстка. ТАБЛИЦА

	кровь	моча	экскременты
АЛТ	норма	–	–
АСТ	норма	–	–
Билирубин общий	2,4 мг%	–	–
Билирубин прямой	1,4 мг%	обнаружен	–
Уробилиноген(ин)	нет	нет	–
Стеркобилиноген(ин)	нет	нет	нет
Жёлчные кислоты	обнаружены	обнаружены	–

Заключение: обтурационная (подпечёночная) желтуха.

Задача 4.

Пациент С. 18 лет поступил в клинику с жалобами на боли в правом подреберье постоянного характера, диспептические расстройства, общую слабость, быструю утомляемость. В трёхлетнем возрасте перенёс желтуху неизвестной этиологии.

Объективно: кожные покровы и склеры желтушны; печень увеличена, при пальпации мягкая, безболезненная. Селезёнка значительно увеличена. Кал обычного цвета.

Анализ крови: лейкоциты 3,7´10⁹/л, лейкоцитарная формула без особенностей; СОЭ 6 мм в час.

Биохимия крови: общий белок 8 г%, альбумин 5,2 г%, общий билирубин 5,8 мг%, глюкоза 115 мг%.

Вопросы

1. Каков характер и происхождение возможных диспептических расстройств при заболеваниях печени?

2. Может ли желтушное окрашивание кожи не сопровождаться кожным зудом?

3. Могут ли диспептические расстройства, желтуха, увеличение печени быть патогенетически связаны в единое целое? Всегда ли это свидетельствует о непосредственном поражении печени?

4. Можно ли утверждать, что у данного пациента нарушены функции печени? Если да, то какие?

5. Какие дополнительные данные Вам необходимы для определения существа процесса и его патогенеза?

6. Можно ли по объективным данным исключить прямое поражение печёночной ткани?

7. Какой тип желтухи развился у С.?

8. Каково происхождение желтухи?

Ответы.

1. При нарушении желчеобразовательной и желчевыделительной функции печени наблюдаются диспептические расстройства (тошнота, отрыжка, сухость во рту, неустойчивый стул, метеоризм и др.).

2. Да, желтушное окрашивание кожи может не сопровождаться кожным зудом, если нарушение обмена билирубина не сочетается с нарушением желчевыделительной функции печени (например, при энзимопатических и гемолитических желтухах).

3. Да, желтуха, увеличение печени и отдельные диспептические расстройства весьма часто взаимосвязаны, как и в данном случае.

4. Прямых признаков нарушения функции печени у данного пациента нет. Все основные функциональные показатели в норме, за исключением уровня общего билирубина. Гепатолиенальный синдром и желтушность могут быть как при поражении печени, так и без её поражения.

5. Для уточнения заключения о патологическом процессе у С. необходимы дополнительные данные: анализы крови и мочи, а также УЗИ печени. Дополнительные данные были получены:

1) анализ крови:

а) Нb 92 г/л, эритроциты — 3,15´10¹²/л, ретикулоциты — 15%;

б) мазок крови: выраженный анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, сфероцитоз;

в) осмотическая резистентность эритроцитов снижена;

2) биохимия крови: прямой билирубин 0,25 мг%, АСТ, АЛТ — 12 МЕ; холинэстераза — в норме;

3) анализ мочи: объём 1450 мл, уд. вес 1,028, цвет тёмный; белок, сахар — нет; реакция на Hb положительная, жёлчные пигменты (уробилиноген) — нет.

4) УЗИ: печень незначительно увеличена, жёлчный пузырь без особенностей, признаков холестаза нет.

6. С учётом дополнительных данных есть основания утверждать, что функции печени существенно не нарушены. Гипербилирубинемия обусловлена увеличением уровня непрямого билирубина; глюкуронизация билирубина, его выведение в жёлчь, захват уробилиногена не нарушены. Сохранены и другие функции печени: синтез белка, холинэстеразы, участие в обмене углеводов. Нормальный уровень печёночных ферментов в крови, нормальная лейкограмма и СОЭ позволяют исключить повреждение печени гепатоцитов.

7. Методом исключения можно заключить, что у С. надпечёночная (гемолитическая) желтуха. Это подтверждается наличием умеренной нормохромной анемии гиперрегенераторного типа, вызванной гемолизом эритроцитов.

8. Есть основания считать, что анемия у С. гемолитического генеза. Доказательством этому служат наличие в мазке типично изменённых эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз, микроцитоз, сфероцитоз), низкая осмотическая резистентность эритроцитов и наличие Hb в моче.

Совокупность гематологических признаков и клинических проявлений позволяет считать, что у больного развилась гемолитическая наследственная анемия (наиболее вероятно Минковского‑Шоффара).