Выполнение обучающих заданий

Задача 1.

При обследовании взрослого пациента Э., поступившего с предварительным диагнозом «Бронхиальная астма», не выявлено характерных клинических проявлений этого заболевания. В анамнезе отмечаются редкие, но достаточно типичные для бронхиальной астмы приступы удушья с кашлем, причину возникновения которых Э. указать не может.

Результаты исследования состояния системы внешнего дыхания:

МОД, % от должной величины — 110;

ЖЁЛ, % от должной величины — 87;

МВЛ, % от должной величины — 95;

ФЖЁЛ₁ — 2,3 л;

ЖЁЛ — 3,5 л.

Остаточный объём лёгких/общая ёмкость лёгких (ООЛ/ОЁЛ), % от должной величины — 108.

После введения бронхолитика (салбутамола) увеличение индекса Тиффно на 15%.

Индекс Тиффно до пробы рассчитать.

Вопросы

1. Какие из указанных выше показателей являются функциональными тестами для выявления нарушений альвеолярной вентиляции обструктивного типа? Ответ обоснуйте и сделайте вывод о состоянии бронхиальной проходимости у пациента Э.

2. Как изменился показатель ФЖЁЛ₁ после введения бронхолитика и о чём это может свидетельствовать?

3. Объясните механизм «феномена экспираторной компрессии бронхов» у пациентов с бронхиальной астмой и укажите спирометрический показатель у Ф., косвенно свидетельствующий о возможности развития у него этого явления.

4. Каковы механизмы типичных изменений параметров пневмограммы (глубины вдоха, частоты дыхания, соотношения вдох/выдох) у пациентов в период приступа бронхиальной астмы.

Ответы

1. ФЖЁЛ₁, МВЛ; ЖЁЛ, ООЛ, дыхательный объём это статические объёмы лёгких. Даже незначительные нарушения проходимости воздухоносных путей выражаются в снижении скорости воздушного потока в условиях максимального усиления дыхания, о чём свидетельствует снижение МВЛ и ФЖЁЛ₁. У Э. индекс Тиффно (до пробы) равен 66%, т.е. снижен. Следовательно у него нарушена бронхиальная проходимость. Этот вывод правомерен при условии, что у больного отсутствует деформация грудной клетки, дыхательные мышцы развиты нормально и не поражены. Показатель МВЛ может быть даже несколько увеличен и не должен быть принят во внимание для оценки состояния бронхиальной проходимости, т.к. МВЛ зависит не только от неё, но также от многих других факторов — состояния респираторных мышц, эластичности лёгких и др.

2. ФЖЁЛ₁ после введения бронхолитика возрастает в связи со снятием бронхоспазма.

3. Увеличение «экспираторной компрессии бронхов» связано с тем, что выдох у больных бронхиальной астмой становится активным. Это обусловливает увеличение ООЛ/ОЁЛ.

4. Типичными механизмами изменений параметров пневмограммы у пациентов в период приступа бронхиальной астмы являются увеличение глубины вдохов, снижение частоты дыхания, снижение соотношения «вдох‑выдох» (т.е. развитие экспираторной одышки»).

Задача 2.

У пациента П. 33 лет после повторных отравлений сернистым газом в шахте выявлены клинические признаки эмфиземы лёгких, в том числе – выраженная одышка.

Данные анализа артериальной крови у П.:

р_аО₂ — 86 мм рт.ст.,

р_аСО₂ — 48 мм рт.ст.,

кислородная ёмкость — 19,6 объёмных %,

S_аО₂ — 95,4%.

Данные спирометрии:

ОЁЛ — увеличена,

ЖЁЛ — уменьшена,

резервный объём вдоха — снижен,

резервный объём выдоха — снижен,

ФОЁ лёгких — увеличена,

ООЛ — увеличен,

Коэффициент Тиффно — уменьшен.

Вопросы

1. Имеются ли у П. признаки нарушений растяжимости и эластичности лёгочной ткани? Если да, то укажите их и охарактеризуйте.

2. Определите характер изменения (увеличение или уменьшение) ФЖЁЛ за первую секунду выдоха и объясните возможные механизмы такого изменения у П.

3. С помощью какой простейшей функциональной пробы возможно оценить состояние диффузионной способности лёгких?

4. Каково Ваше заключение о состоянии и возможных механизмах нарушений газообменной функции лёгких у П..

Ответы

1. Да, у П. имеются признаки нарушений и растяжимости и эластичности лёгочной ткани. Известно, что перерастяжение лёгких и уменьшение эластичности лёгочной ткани при характерной для эмфиземы лёгких деструкции межальвеолярных перегородок приводит прежде всего к резкому снижению резервного объёма вдоха и ЖЁЛ и, как правило, резервного объёма выдоха. Увеличение остаточного объёма лёгких патогномонично для эмфиземы лёгких. Обычно ООЛ и ФОЁ лёгких изменяются однонаправленно.

2. Коэффициент Тиффно у П. уменьшен. Следовательно, ФЖЁЛ также уменьшена, т.е. имеется обструктивное расстройство. Об этом свидетельствует также увеличение ФОЁ и ООЛ. Возможно, у П. имеется астматический компонент нарушений лёгочной вентиляции.

3. Состояние диффузионной способности лёгких можно оценить пробой с произвольной гипервентиляцией: при нарушении диффузионной способности лёгких нарастает степень гипоксемии.

4. Заключение: у пациента П. развилась альвеолярная гиповентиляция обструктивного типа. вследствие компрессии дыхательных путей при выдохе из‑за утраты лёгкими эластических свойств, а также вследствие нарушения проходимости из‑за, очевидно, динамического спазма бронхиол (астмоидный компонент).

Задача 3.

Пациент С. 24 лет поступил в клинику с жалобами на одышку и усиленное сердцебиение при выполнении физической нагрузки, ноющие боли в области сердца. Во время выраженной одышки выделяется небольшое количество слизистой мокроты с примесью крови. На основании указанных жалоб больного и последующего исследования возникло предположение о нарушении лёгочного кровообращения вследствие митрального стеноза.

Результаты исследования состояния системы внешнего дыхания:

частота дыхания — 20 в минуту,

ЖЁЛ (% от должной величины) — 81,

ОЁЛ (% от должной величины) — 76,

МОД (% от должной величины) — 133,

ФЖЁЛ₁/ЖЁЛ (%) — 80.

Вопросы

1. Какие типы нарушений лёгочной перфузии возможны у С.? Ответ обоснуйте.

2. Каковы возможные механизмы снижения ЖЁЛ и ОЁЛ у С..

3. Имеется ли у С. Признаки нарушения альвеолярной вентиляции обструктивного типа? Ответ обоснуйте.

Ответы

1. У С. имеется посткапиллярная форма легочной гипертензии вследствие нарушения оттока крови из лёгких в условиях митрального стеноза. Это вызвано спазмом миофибрилл стенок лёгочных артериол при повышении давления в них. В лёгочных венах развивается прекапиллярная форма гипертензии (впервые этот феномен описан Китаевым и получил название рефлекса его имени).

2. Застой крови в лёгких обусловливает снижение их растяжимости. Как правило, крове- и воздухонаполнение лёгких находятся в обратных соотношениях. Застойные явления в малом круге кровообращения ведут к снижению ЖЁЛ и, как правило, ОЁЛ.

3. Нормальное значение коэффициента Тиффно свидетельствует против нарушения проходимости дыхательных путей у данного больного.