Выполнение обучающих заданий. Пациент А. 56 лет находится в отделении реанимации с диагнозом «Острый распространённый инфаркт миокарда»

Задача 1.

Пациент А. 56 лет находится в отделении реанимации с диагнозом «Острый распространённый инфаркт миокарда». На вторые сутки после кратковременного улучшения состояния, несмотря на продолжающиеся лечебные мероприятия, стала нарастать одышка, появились обильные мелкопузырчатые хрипы в лёгких.

Вопросы

1. Какие формы патологии в дыхательной и/или сердечно-сосудистой системе могли дать клиническую картину, развившуюся на вторые сутки у пациента А.?

2. Какие показатели внутрисердечной и системной гемодинамики объективизируют оценку развития сердечной недостаточности? Назовите эти показатели и укажите направленность их изменений.

3. В случае подтверждения версии формирования сердечной недостаточности у пациента А. уточните её вид (по поражаемому отделу сердца и скорости развития). Можно ли предполагать, что это недостаточность: а) перегрузочного типа, б) миокардиального типа, в) смешанного типа? Ответы обоснуйте.

Ответы

1. На вторые сутки у пациента А. развилась острая левожелудочковая недостаточность и/или пневмония.

2. Объективизировать оценку развития сердечной недостаточности могут данные об уменьшении ПФ, это так можно писать? ЭГ сердечного выброса, минутного объёма кровообращения, сердечного индекса; об удлинении фазы изометрического напряжения и изгнания, увеличении конечного диастолического давления в левом предсердии и левом желудочке, повышении давления в системе лёгочной артерии.

3. У пациента А. развилась острая левожелудочковая недостаточность. Она могла сформироваться вследствие:

а) недостаточности митрального клапана при отрыве или дисфункции сосочковой мышцы и перегрузки сердца объёмом, а также – развития аритмий (их ПФ, ну, нельзя жаргон тащить в Руководство! ЭГ тахиформ, включая пароксизмальную тахикардию);

б) инфаркта миокарда из‑за уменьшения массы функционирующего миокарда;

в) сочетанного действия указанных факторов.

Задача 2.

Пациент Х., страдающий артериальной гипертензией, обратился в клинику с жалобами на периодически возникающую одышку (с затруднённым и ПФ, это как? неудовлетворённым вдохом), особенно выраженную при физической нагрузке. Несколько дней назад у Х. ночью возник приступ тяжёлой инспираторной одышки с чувством ПФ, опять?неудовлетворённости вдоха и страхом смерти. По этому поводу была вызвана машина неотложной врачебной помощи. Врач поставил диагноз «Сердечная астма».

При обследовании Х. в клинике: АД 155/120 мм рт.ст., при рентгеноскопии расширение левого желудочка.

Вопросы

1. Какая форма патологии сердца развилась у пациента Х.? Какова непосредственная причина ПФ, «её» — кого? Чего? её развития? Связан ли её патогенез с перегрузкой миокарда желудочка? Какого? Перегрузкой объёмом или давлением?

2. Каков триггерный механизм нарушения сократительной функции миокарда при перегрузке?

3. Назовите и обоснуйте принципы и методы медикаментозной коррекции сердечной недостаточности.

Ответы

1. Непосредственная причина сердечной астмы - левожелудочковая недостаточность. Механизм её развития заключается в перегрузке сердца давлением, поскольку у пациента артериальная гипертензия. Развитию острого приступа астмы в ночное время могло способствовать перераспределение крови из большого в малый круг кровообращения, а также снижение сократительной активности левого желудочка, что привело к застою в малом круге и к приступу инспираторной одышки.

2. Триггерный механизм нарушения функции левого желудочка при его перегрузке заключается в развитии дисбаланса между увеличением массы миофибрилл и меньшим нарастанием количества митохондрий, эндоплазматической сети, капилляров; уменьшении соотношения поверхности и объёма кардиомиоцита.

3. Принципы и методы медикаментозной коррекции сердечной недостаточности.

Ы Вёрстка. Таблица

Цели коррекции	Примеры групп лекарственных средств
Снизить нагрузку на сердце
Уменьшить постнагрузку (снизить тонус резистивных сосудов) Уменьшить преднагрузку (снизить возврат венозной крови к сердцу)	Вазодилататоры, a–адреноблокаторы, адренолитики, АПФ, венозные вазодилататоры, диуретики
Стимулировать сократительную функцию миокарда
Повысить инотропизм сердца	Адреномиметики, сердечные гликозиды,·ингибиторы фосфодиэстеразы
Снизить степень повреждения кардиомиоцитов
Уменьшить нарушения энергообеспечения кардиомиоцитов Защитить мембраны и ферменты кардиомиоцитов от действия патогенных факторов Уменьшить дисбаланс ионов и жидкости в кардиомиоцитах Скорректировать адрено‑ и холинергические влияния на сердце, его адрено‑ и холинореактивные свойства	Антигипоксанты,·антиоксиданты,·коронародилататоры,·ЛС с мембранопротекторным эффектом, регуляторы транспорта ионов через мембраны (калийсберегающие вещества, блокаторы кальциевых каналов и др.),·препараты магния,·симпатолитики,·ЛС с положительным инотропным действием (при достаточном миокардиальном резерве),·холиномиметики