Антибактериальная терапия тяжелой ВП

Лечение больного с тяжелой ВП необходимо проводить в ОРИТ, при положительной динамике клинико-рентгенологических симптомов и достижении критериев клинической стабильности (температура тела ≤37,8 °С; частота сердечных сокращений ≤100 в минуту; частота дыхания ≤24 в минуту; систолическое артериальное давление ≥90 мм рт.ст.; сатурация артериальной крови ≥90% или pO₂ ≥60 мм рт.ст.; отсутствие нарушений сознания) больного переводят в пульмонологическое (терапевтическое) отделение.

В случаях тяжелого течения ВП необходимо начинать терапию с парентерального введения антибиотиков. Через 3-4 дня лечения при достижении клинического эффекта (нормализация температуры, уменьшение выраженности интоксикации и других симптомов заболевания), возможен переход с парентерального на пероральный способ применения антибиотика до завершения полного курса антибактериальной терапии – ступенчатая терапия. Назначение антибактериальной терапии должно быть неотложным; отсрочка в назначении антибиотика на 8 часов существенно ухудшает прогноз заболевания.

Рекомендации по эмпирической терапии тяжелой ВП представлены в таблице 9. Больным с тяжелым течением заболевания рекомендуется проведение комбинированной терапии β-лактам в/в + макролид в/в. В качестве альтернативы используются парентеральные формы «респираторных» фторхинолонов в комбинации с цефалоспоринами III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим).

Ошибкой в лечении больных с пневмониями тяжелого течения является частое и бесконтрольное использование преднизолона. Показанием для использования преднизолона у больных с пневмониями является развитие инфекционно-токсического шока. Даже в этом случае, длительность гормонотерапии должна быть небольшой, а суточные дозы невысокими (опасность иммуносупрессивного действия). В остальных случаях борьба с гипотонием осуществляется только введением кристаллоидных растворов и адреномиметиков (дофамин, допамин).

Показания для перевода больного на ИВЛ:

- Частота дыхания свыше 35 в минуту

- рО₂ артериальной крови менее 60 мм рт.ст.

- рСО₂ артериальной крови более 60 мм рт.ст.

- сатурация кислородом менее 90 %

- нарушение сознания любой степени (возбуждение, сопор, кома…)

- артериальная гипотензия – АД сист менее 80 мм рт.ст

- ЧСС менее 50 в минуту или свыше 160 в минуту

- рН менее 7,3

Показанием для перевода на ИВЛ является наличие хотя бы одного из выщеуказанных параметров.

Таблица 9. Антибактериальная терапия тяжелой ВП

Группа	Вероятные возбудители	Рекомендованные режимы терапии
Пневмония тяжелого течения1	S. pneumoniae H. influenzae C. pneumoniae S. aureus Enterobacteriaceae Legionella spp.	Β-лактам в/в + макролид в/в: Бензилпенициллин 2 млн. ЕД 4-6 р/сутки в/м + макролид в/в Ампициллин 1-2 г 4 р/сутки в/м + макролид в/в Амоксициллин/клавуланат 1,2 г 3 р/сутки в/в + макролид в/в Цефотаксим 1-2 г 2-3 р/сутки в/в, в/м + макролид в/в Цефтриаксон 1-2 г 1 р/сутки в/в, в/м + макролид в/в Цефепим 2 г 2 р/сутки в/в + макролид в/в Эртапенем 1 г 1 р/сут в/в + макролид в/в «Респираторные» фторхинолоны в/в + цефалоспорины III поколения в/в: Левофлоксацин 0,5 г 1 р/сутки в/в + цефалоспорин III поколения в/в Моксифлоксацин 0,4 г 1 р/сутки в/в + цефалоспорин III поколения в/в

¹ При подозрении на инфекцию, вызванную P. aeruginosa, препаратами выбора являются цефтазидим, цефепим, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем), ципрофлоксацин. Все вышеуказанные препараты можно применять в монотерапии или комбинации с аминогликозидами II-III поколения. При подозрении на аспирацию - амоксициллин/клавуланат, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, карбапенемы (меропенем, имипенем).