Легких и ВП

Рисунок 2. Алгоритм дифференциальной диагностики пневмонии и туберкулеза легких

Основой диагностики туберкулеза является обнаружение кислотоустойчивых микобактерий при световой/люминесцентной микроскопии в мазках мокроты (материала, полученного при фибробронхоскопии), окрашенных по Ziehl-Neelson. При этом должно исследоваться не менее 3-х проб мокроты в течение 3 последовательных дней и просматриваться не менее 100 полей зрения. Полимеразная цепная реакция позволяет выявить специфическую ДНК микобактерий, однако ввиду невысокой специфичности (высокая вероятность ложноположительных результатов) данный метод рассматривается в ряду дополнительных. Традиционная микробиологическая диагностика (посев мокроты) позволяет выделить культуру микобактерий через 21-90 дней. Определенное значение имеет туберкулиновая диагностика – отсутствие реакции свидетельствует в пользу нетуберкулезного поражения легких. Напротив, гиперергическая реакция (размер папулы 21 мм и более) позволяет предположить инфицирование микобактериями. Положительная реакция при размере папулы от 5 до 20 мм не является диагностической, так как может быть обусловлена специфической сенсибилизацией к туберкулину, как в результате инфицирования, так и вакцинациции/ревакцинации БЦЖ.

Перечень неинфекционных заболеваний, порой весьма напоминающих пневмонию и требующих проведения дифференциально-диагностических исследований представлен в таблице 5.

Таблица 5. Неинфекционные причины очагово-инфильтративных изменений в легких

Тактика ведения пациентов на этапе войскового звена (медицинский пункт части, медицинская рота) предполагает проведение мероприятий позволяющих установить диагноз ВП: сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование больного, общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и по возможности рентгенография (крупнокадровая флюорография) органов грудной клетки в двух проекциях. При установлении вероятного диагноза пневмонии или подозрении на нее пациент из любой категории военнослужащих должен быть направлен в кратчайшие сроки на стационарное обследование и лечение в госпиталь, а при отсутствии таковых в зоне обеспечения в стационар гражданской системы здравоохранения. Перевозка больного должна осуществляться только санитарным транспортом части в сопровождении фельдшера (санитарного инструктора), с которым пересылают медицинскую книжку больного с указанием диагноза и оказанной помощи, а также данные исследований.

В случае диагностирования тяжелой пневмонии (табл. 3) больного транспортируют на носилках (предупреждение развития ортостатического коллапса). Перед транспортировкой больному необходимо начать парентеральную антибактериальную терапию – препаратами выбора являются ампициллин, цефотаксим, цефтриаксон. При тенденции к гипотонии рекомендовано однократное введение преднизолона в дозе 60 мг в/в или в/м.

При развитии острой дыхательной недостаточности показана ингаляция увлажнённого кислорода со скоростью 4-6 л/мин. При артериальной гипотензии (САД <90 мм рт.ст., ДАД <60 мм рт.ст.) необходимо начать восполнение потери жидкости - 0,9% р-р натрия хлорида 400 мл в/в, 5% р-р декстрозы 400 мл в/в. Если состояние больного после объемной нагрузки ухудшается или налицо признаки угрозы жизни, назначается допамин (в дозе 10-20 мкг/кг/мин). Если состояние больного не меняется или эффект терапии недостаточен, то повторяют введение растворов в той же дозе.

Жаропонижающие препараты – парацетамол, ибупрофен показаны только при лихорадке выше 38 °С; применение «литической» смеси недопустимо.