Осложнения ВП и их лечение

К числу осложнений ВП относят: а) плевральный выпот (неосложненный и осложненный); б) эмпиема плевры; в) деструкция/абсцедирование легочной ткани; г) острый респираторный дистресс-синдром; д) острая дыхательная недостаточность; е) септический шок; ж) вторичная бактериемия, сепсис, гематогенный очаги отсева; з) перикардит, миокардит; и) менингит, нефрит и др. При этом особое значение (в том числе и с точки зрения планируемой антибактериальной терапии) имеют гнойно-деструктивные осложнения заболевания.

Парапневмонический плеврит и эмпиема плевры. В 10-25% случаев ВП осложняется развитием выпота в плевральную полость. Парапневмонические плевриты могут существенно отличаться по тяжести течения и прогнозу – от ограниченного неосложненного выпота до эмпиемы плевры – табл. 12. Условно в развитии и прогрессировании парапневмонического плеврита можно выделить три стадии: а) неосложненный парапневмонический плеврит; б) осложненный парапневмонический плеврит; эмпиема плевры. Неосложненный плеврит представляет собой стерильный экссудат, в цитограмме которого преобладают нейтрофильные лейкоциты. Если выпот имеет ограниченный характер, то это не требует проведения специального лечения, и плеврит разрешается по мере разрешения пневмонии. Осложненный парапневмонический плеврит обусловлен проникновением в плевральную полость микроорганизмов и также представляет собой нейтрофильный экссудат. Для осложненного плеврита характерны низкое содержание глюкозы, высокая активности лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и ацидоз плевральной жидкости. Поскольку на фоне проводимой антибактериальной терапии элиминация микроорганизмов из плевральной полости происходит довольно быстро, то выпот чаще всего оказывается стерильным.

Пациенту с пневмонией, осложненной развитием парапневмонического плеврита, при наличии свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1,0 см (на латерограмме) показано проведение торакоцентеза (плевральной пункции) с эвакуацией всей или большей части жидкости.

Эмпиема плевры – это патологический процесс, который характеризуется скоплением гноя в плевральной полости и является вариантом неблагоприятного течения плеврита различного происхождения, в т.ч. и парапневмонического. Ключевыми диагностическими признаками эмпиемы плевры являются: а) выпот с большим содержанием лейкоцитов (> 25 000/мл) с преобладанием полиморфноядерных форм; б) выпот, в котором при бактериоскопии или посеве определяются микроорганизмы (в нормальных условиях плевральная жидкость стерильная!); в) выпот с низким значением рН (< 7,1) - табл. 12.

Основными возбудителями эмпиемы плевры, осложняющей течение ВП являются анаэробы (нередко в сочетание с аэробными грамотрицательными бактериями). В большинстве случаев удается осуществить целенаправленную антибактериальную терапию с учетом данных микробиологического исследования содержимого плевральной полости.

Если же гнойный выпот оказывается стерильным, следует назначать антибиотики (или их комбинацию), обладающие активностью в отношении вероятных возбудителей – в случаях так называемой острой постпневмонической эмпиемы плевры это, прежде всего, S. pneumoniae, S. pyogenes, S. aureus и H. influenzae. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать цефалоспоринам III-IV поколения (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим).

В случае подострого/хронического течения эмпиемы плевры в этиологии процесса существенное значение приобретают анаэробные стрептококки, бактероиды и грамотрицательные энтеробактерии. В этой связи препаратами выбора являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат, а к альтернативным относятся цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы. Как правило, наряду с антибактериальной терапией приходится прибегать к торакотомическому дренированию, и в редких случаях – к торакоскопии и декортикации.

Таблица 12. Анализ экссудата при парапневмоническом плеврите

Параметры	Неосложненный плеврит	Осложненный Плеврит	Эмпиема плевры
рН	> 7,3	7,1 – 7,29	< 7,1
Глюкоза, ммоль/л	> 2,2	< 2,2	< 2,2
ЛДГ, Ед/л	< 1000	> 1000 (возможно)	> 1000 (обычно)

Абсцесс легкого (абсцедирующая пневмония) – это патологический процесс, который характеризуется формированием более или менее отграниченной полости в легочной ткани в результате некроза и последующего гнойного расплавления. В основе абсцесса легкого чаще всего лежит аспирация из верхних отделов дыхательных путей, на долю которой приходится ³ 70% всех случаев заболевания; распространение инфекции из поддиафрагмального пространства – менее частая причина; еще реже встречается гематогенное распространение инфекционного процесса.

Этиология абсцесса легкого известна: в 50% случаев выявляются анаэробы - Peptostreptococcus, Prevotella, Bacteroides sp., и Fusobacterium sp. В другой половине случаев абсцесс легкого вызывают ассоциации анаэробных и аэробных микроорганизмов – в первую очередь представители семейства Enterobacteriaceae и, прежде всего, Klebsiella pneumoniae и K. oxytoca, реже Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., и Haemophilus influenzae. При появлении очагов деструкции отмечается продукция мокроты со зловонным гнилостным запахом, возможно кровохарканье, часто наблюдается фебрильная лихорадка (> 39,0 °С). При рентгенография органов грудной клетки обнаруживают полостные образования диаметром более 1,0 см с характерным уровнем жидкости и газа. Чаще всего аспирационные абсцессы развиваются в задних сегментах верхних долей и верхних сегментах нижних долей (если больной в момент аспирации находился в горизонтальном положении), или в нижних долях (если больной в момент аспирации находился в вертикальном положении). Множественные полостные образования в легких, сопровождающиеся острым течением, говорят в пользу инфекции аэробными вирулентными штаммами (K. pneumoniae, S. aureus). Наличие множественных двусторонних абсцессов свидетельствует о гематогенной диссеминированной инфекции, например, на фоне инфекционного эндокардита. Напротив, анаэробы практически никогда не приводят к формированию множественных абсцессов.

Антибиотиками выбора при абсцессе легкого являются амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат в/в. К альтернативным препаратам относятся: цефалоспорины III-IV поколений, ципрофлоксацин или левофлоксацин + метронидазол или карбапенемы. Длительность терапии определяется индивидуально, но, как правило, составляет не менее 3-4 недель.

Пневмония, «не отвечающая на лечение»

Ряд пациентов с ВП (~ 15%) не отвечают должным образом на проводимую антибактериальную терапию. Выделяют два типа неэффективности лечения. К первому типу относят «прогрессирующую» пневмонию или клиническое ухудшение, сопровождающееся острой дыхательной недостаточностью, требующей вентиляционной поддержки, и/или с септическим шоком, которые обычно развиваются в первые 72 ч от поступления в стационар. Ухудшение состояния больного чаще всего связано с неэффективной терапией, развитием осложнений ВП, обострением сопутствующих заболеваний или присоединением нозокомиальной суперинфекции.

Под вторым типом неэффективности лечения понимают «персистирующую» пневмонию или пневмонию с отсроченным ответом на антибиотикотерапию. В данном случае наблюдается замедленное регрессирование симптомов заболевания, которое характерно для 25% больных. Время достижения клинической стабильности у такого рода пациентов составляет порядка 6 дней и более, в то время как для остальных больных требуется около 3 дней. Причинами неэффективности лечения в данном случае могут служить обострения сопутствующих заболеваний, присоединение нозокомиальной суперинфекции и целый ряд неинфекционных заболеваний - ТЭЛА, системные васкулиты, сердечная недостаточность и пр., манифестирующих под маской пневмонии.

Ведение пациентов с ВП, не отвечающей на лечение, предполагает развитие следующих ситуаций:

1) перевод больного на более высокий уровень лечения (т.е. или перевод пациента из отделения общего профиля в ОРИТ);

2) пересмотр тактики антибактериальной терапии;

3) проведение целенаправленного диагностического поиска.

При отсутствии эффекта от эмпирически назначенной антибиотикотерапии необходимым является тщательный пересмотр анамнестических, эпидемиологических и клинических данных, позволяющих определить альтернативную этиологию пневмонии, анализ факторов риска инфицирования полирезистентными штаммами микроорганизмов, развернутое микробиологическое обследование (табл. 13) и дальнейшее модифицирование антибактериальной терапии с учетом выявленных причин неэффективности лечения.

Таблица 13. Причины неэффективности лечения ВП и способы их коррекции

Предполагаемая причина неэффективности терапии	Метод коррекции
Неадекватная антибактериальная (противовирусная) терапия	Пересмотр лечения в соответствии с требованиями национальных рекомендаций
Предполагаемая низкая комплаентность пациента	Госпитализация больного, назначение парентеральной терапии
Первоначальная недооценка тяжести состояния больного	Госпитализация, перевод в ОРИТ
Предполагаемая антибиотикорезистентность микроорганизмов	Пересмотр терапии в пользу антибиотиков, характеризующихся низкой антибиотикорезистентностью (учет данных микробиологической диагностики)
Внелегочные очаги инфекции (эндокардит, менингит и пр.)	Посев крови, диагностический поиск, модификация антибактериальной терапии
Осложнения пневмонии (абсцесс легкого, эмпиема плевры)	Диагностика. Торакоцентез. Пересмотр тактики антибактериальной терапии с учетом актуальных возбудителей
Альтернативный диагноз (ТЭЛА, эндокардит трикуспидального клапана облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией, системные васкулиты и пр.)	Диагностический поиск: компьютерная томография, бронхоскопия и пр.
Нозокомиальная суперинфекция	Своевременная диагностика, адекватная антибактериальная терапия

Таблица 14. Клинические показания для развернутого диагностического обследования больных ВП

Показания	Посев крови	Посев мокроты	Определение антигена S. pneumoniae в моче	Определение антигена L. pneumophila в моче	Другие
Направление в ОРИТ	×	×	×	×	Исследование эндотрахеального аспирата, жидкости БАЛЖ
Неэффективность стартовой антибиотикотерапии		×	×	×
Деструкция легочной ткани	×	×			Посев на грибы, микобактерии туберкулеза
Лейкопения	×			×
Алкоголизм	×	×	×	×
Хронические тяжелые заболевания печени	×			×
Тяжелые обструктивные / структурные заболевания легких		×
Аспления (анатомическая или функциональная)	×			×
Недавние поездки (в течение предшествующих 2 недель)			×	×	×
Положительный результат теста на антигены L. pneumophila в моче		×	не применим
Положительный результат теста на антигены S. pneumoniae в моче	×	×		не применим
Плевральный выпот	×	×	×	×	Торакоцентез и посев плевральной жидкости