Схема 9.5. Логическая схема острой почечной недостаточности

Причинами острой печеночной недостаточности могут быть: инфекции, передозировка лекарственных препаратов (парацетомол, изотиазид, рифампицин и др), токсины, ишемия печени, метаболические (например болезнь Вильсона- Коновалова) и др.

Стадии течения острой печеночной недостаточности:

1. Прекома I (стадия предвестников)

2. Прекома II (стадия сомноленции)

3. Кома I (сопорозная стадия)

4. Кома II (глубокая кома с арефлесией)

Лабораторные исследования при острой печеночной недостаточности должны проводиться комплексно, охватывая весь спектр нарушений функций как самой печени, так и других систем. Основными задачами лабораторных исследований при острой печеночной недостаточности являются:

- выявление степени и глубины острого повреждения печени

- оценка нарушений деятельности жизненно важных органов и систем

- оценка выраженности эндогенной интоксикации

- определение прогноза исхода острой печеночной недостаточности

При остром повреждении печени необходимо иметь в виду следующее:

- при повреждении печени ее функции поражаются с различной степенью и неодинаковой глубиной

- печень является органом с мощными резервными возможностями

Диагностика степени и глубины острого повреждения печени с помощью современных лабораторных тетсов базируется на выявлении следующих синдромов:

1. цитолиза гепатоцитов

2. печеночно-клеточной недостаточности

3. шунтирования печени

4. мезенхимально-воспалительного синдрома

Цитолиз – один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Он представляет собой совокупность всех изхменений гепатоцитов в их клиническом, биомхимическом и морфологическом проявлениях. Синдром возникает вселдствие нарушения структуры гепатоцитов и характеризуется прогрессирующим течением, вплоть до некроза клеток печени.

Большое значение для развития синдрома цитолиза (СЦ) имеют протелолитические ферменты, которые рассматриваются как его патогенетические ферменты. Биохимическими маркерами СЦ являются две группы показателей:

1. «Прямые» маркеры поражения печеночных клеток, которые связаны с выходом внутриклеточных субстанций во внеклеточное пространство (кровь) из-за повышенной проницаемости мембран гепатоцитов или их гибели. Степень возрастания их уровня в крови определяется степенью тяжести и распространенности поражения печеночных клеток, а также определяется внутриклеточной локализацией (цитоплазма, митохондрии) соответствующих субстанций. Основными индикаторами этой группы являются ферменты, которые можно разделить в зависимости от их места локализации на две группы - универсально распространенные и органоспецифические. К первой группе относятся АЛТ, АСТ, ЛДГ, МДГ. Ко второй - ГГТП, сорбитолдегидрогеназа (СДГ), урокиназа. Клиническое значение определения активности прямых маркеров в сыворотке крови определяется тем, что подъм их активности прямо пропорционален площади некроза печеночной ткани.

В клинической практике нашло широкое применение одновременное определение в крови активности АЛТ и АСТ, что дает больше клинической информации о глубине поражения, активности патологического процесса. Коэффициент де Ритиса, т.е. отношение АСТ/АЛТ в норме равно 1,33. При заболеваниях печени он становится меньше этой величины. Так, в остром периоде вирусного гепатита (при всех формах, кроме тяжелой) коэффициент де Ритиса колеблется от 0,55 до 0,65, при тяжелом течении -> 0,8. Это отражает более выраженное повышение активности АСТ.

Развитие острой печеночной недостаточности сопровождается выраженным и более длительным повышением ЛДГ. При острой печеночной недостаточности диагностическое значение имеет определение активности не только общей ЛДГ, но и ее изоферментов – ЛДГ-4 и ЛДГ-5, которые повышаются в 10 раз и более. В период печеночной коме общая активность ЛДГ снижается по сравнению с предыдущими стадиями острой печеночной недостаточности.

ГГТП – более чувствителен к нарушениям в клетках печени, чем АЛТ, АСТ, ЛДГ, но поскольку он является этанол-индуцируемым ферментом его диагностическая значимость велика при оценке гепатотоксичности у лиц, длительно потребляющих алкоголь (алкогольный цирроз печени). Уровень ГГТП повышается при всех заболеваниях печени в 90 % случаев.

Урокиназа является абсолютно органоспецифическим ферментом. У практически здоровых людей активность ее в крови отсутствует. При токсическом или вирусном гепатитах уровень ее достигает 5 -13 нмоль\ л, при острой печеночной недостаточности – уровень ее становится еще выше.

2. «Косвенные» маркеры цитолиза гепатоцитов – (билирубин и его фракции). в основе которых лежит снижение функциональной активности гепатоцитов. Степень возрастания билирубина в крови не всегда определяется степенью тяжести и распространенности поражения паренхимы печени; они зависят от величины функциональных резервов печени.

При острой печеночной недостаточности наступает массивная деструкция печеночных клеток, нарушается экскреция прямого билирубина в желчные капилляры, поэтому он попадает непосредственно в кровь, где его содержание значительно увеличивается. Кроме того, резко снижается способность печени синтезировать билирубинглюкорониды, вследствие этого количество непрямого билирубина в сыворотке крови также значительно увеличивается. При заболеваниях печени повышение общего билирубина (норма – 8,55 – 20,52 мкмоль\л) рассматривается как индикатор холестаза, но при острой печеночной недостаточности его необходимо рассматривать как показатель цитолиза. В моче появляются желчные пигменты. При развитии печеночной комы уровень общего билирубина достигает 265 мкмоль/л, в то время как при тяжелой форме вирусного гепатита, он повышается до 197 мкмоль/л.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности обусловлен значительным снижением гепатоцитов, ухудшением белково-синтетической и обезвреживающей функций печени. При острой печеночной недостаточности уровень общего белка и альбумина в сыворотке крови остается в пределах нормы. Это объясняется тем, что продолжительность периода полураспада альбуминов составляет 21 день. В связи с чем быстрая реакция альбуминов на развитие острой печеночной недостаточности отсутствует. Однако альбуминово/гамма-глобулиновый коэффициент при острой печеночной недостаточности имеет тенденцию к снижению и у 50% больных в стадии комы он меньше 2.

Нарушение синтеза белков поврежденной печенью приводит к снижению количества белков свертывающей системы крови. Снижается синтез – II, Y, YII, IX факторов, поэтому развиваются кровотечения, особенно из ЖКТ.

Находящееся в плазме крови железо связано с особым белком трансферрином, в норме этот белок насыщен железом на 30%. Максимальное количество железа, которое может присоединить трансферрин до своего насыщения, называется общей железосвязывающей способностью сыворотки крови (ОЖСС). ОЖСС складывается из насыщенной железом части трансферрина (содержание сывороточного железа) и ненасыщенной железосвязывающей способности сыворотки (НЖСС). При развитии синдрома цитолиза отмечается высокое содержание железа в сыворотке, что обусловлено недостаточным использованием железа для образования ферритина, вследствие поражения паренхимы печени.

Выраженные нарушения при острой печеночной недостаточности претерпевает углеводный обмен. В условиях наростающей гипоксии тканей активируются процессы анаэробного гликолиза, что приводит к накоплению кислых продуктов – молочной и пировиноградной кислот, их суммарная концентрация в крови повышается в 1,5 – 2 раза.