Синдром шунтирования печени

Наиболее яркие клинические симптомы острой печеночной недостаточности обусловлены нарушением деятельности ЦНС с развитием печеночной энцефалопатии и отека мозга и с повышением внутричерепного давления. Печеночная энцефалопатия представляет собой обратимое нейросинаптическое расстройство. Она включает следующие стадии:

1 стадия – спутанность сознания, нарушения настроения или поведения;

2 стадия – сонливость, неадекватное поведение

3 стадия – выраженная спутанность сознания

4 стадия – глубокая кома

Важнейшим следствием патологии обмена белков при острой печеночной недостаточности является нарушение в печени синтеза мочевины из аммиака. Определению уровня аммиака в крови отводится роль индикатора синдрома шунтирования печени. В условиях острой печеночной недостаточности эти вещества попадают в систему общего кровотока, минуя печень, и становятся показателями сброса портальной крови. Уровень аммиака в крови повышен у 90% больных с печеночной энцефалопатией. Уго содержание повышается и в спинномозговой жидкости. У больных с острой печеночной недостаточностью с развившимися желудочно-кишечными кровотечениями отмечена наиболее выпаженная гипераммониемия (81, 2+3,0 мкмоль/л). При острой печеночной недостаточности, развившейся после отравления гепатотропными ядами, концентрация аммиака может повышаться до 174 мкмоль/л.

В настоящее время инфаркт миокарда представляется как динамический процесс, развитие которого происходит как во времени, так и в пространстве.

В результате дефектов, возникающих в цитоплазматических мембранах миокардиоцитов, белки и ферменты, локализующиеся в цитоплазме, поступают в кровь больного инфаркт миокарда со скоростью, зависящей в первую очередь от размера молекул этих белков и ферментов.

Изменение концентрации белков миокарда в сыворотке крови зависит также от скорости их элиминации из кровотока. Небольшие молекулы, например миоглобин, выводятся очень быстро, а большие, такие как ЛДГ, медленно. Поэтому содержание каждого белка при инфаркте миокарда имеет свою кинетику.

Мезенхиально-воспалительный синдром (МВС) - сопровождается не только повреждением гепатоцитов, но и повреждением мезенхимы и стромы печени. Биохимическими признаками мезенхиальных изменений, позволяющими оценить активность воспалительного и некротического процессов, является падение содержания альфа, бета-глобулинов и связанных с ними глико-и липопротеинов, а также увеличение гамма-глобулинов. Иммунологические признаки активности характеризуются появлением антител к гепатоцитам, повышением С-реактивного белка, увеличением иммуноглобулинов А, М, G. К индикаторам МВС относятся также осадочные пробы (сулемовая, тимоловая, Вельтмана), уровень орозомукоида, гаптоглобина, проколлагена III пептида в сыворотке крови. Осадочные реакции позволяют констатировать степень нарушения соотношения различных видов белков, выявить преобладание той или иной фракции. Сулемовая проба часто бывает бывает положительной при токсических поражениях печени, ВГА. При острой печеночной недостаточности в стадии прекомы сулемовая проба достигает 4,2 мл.

Орозомукоид (кислый альфа 1-гликопротеин) относится к белкам острой фазы. Быстрое снижение его уровня в крови при ОПечН в основном, отражает степень печеночно-клеточной недостаточности. Увеличение его концентрации является прогностически благоприятным признаком. Исследование гаптоглобина у больных с острой печеночной недостаточности имеет такое же диагностическое значение, как и определение уровня орозомукоида.

Таблица 9.2. Биохимические маркеры заболеваний печени

Биохимические синдромы	Лабораторные показатели
Синдром цитолиза (разрушение, некроз гепатоцитов)	значительная гиперферментемия органоспецифических ферментов печени (АЛТ, ЛДГобщ, ЛДГ-4; ЛДГ-5), повышение билирубина в крови (общего и связанного)
Синдром мезинхиального воспаления	увеличение первичных и вторичных маркеров воспаления (в том числе, маркеров острой фазы воспаления: ингибиторы протез, фибриноген, протромбин, гаптоглобин, церулоплазмин, гистамин, кинины, белки системы комплимента, интерлейкины, СРБ), содержание альбумина и количество глобулинов (особенно иммуноглобулинов); гиперферментемия (АЛТ, ЛДГобщ, ЛДГ-4; ЛДГ-5)
Синдром холестаза	увеличение в сыворотке крови прямого билирубина, холестерина, липидов и увеличение активности ферментов - щелочной фосфатазы, γ -глютамилтранс-пептидазы
Синдром печеночной недостаточности характеризуется снижением всех функции печени	содержание общего белка (особенно альбумина, фибриногена, протромбина, гаптоглобина), холестерина, незначительная γ-ГТП, умеренная гипербилирубинемия, остаточный азот крови, мочевина); повышается тимоловая и другие антитоксические пробы печени. Изменяется иммунная реактивность организма, поэтому при хронических заболеваниях печени в крови обнаруживаются противопеченочные антитела, австралийский антиген, содержание иммуноглобулинов (изменяется их спектр), титр лизоцима и комплимента.

Таблица 9.3. Лабораторная диагностика заболеваний печени

Синдром цитолиза	значительная гиперферментемия органоспецифических ферментов печени (АЛТ, ЛДГобщ, ЛДГ-4; ЛДГ-5), повышение билирубина в крови (общего и прямого)
Синдром воспаления	увеличение первичных и вторичных маркеров воспаления (в том числе, маркеров острой фазы воспаления- ингибиторы протеаз, фибриноген, протромбин, гаптоглобин, церулоплазмин, гистамин, кинины, белки системы комплимента, интерлейкины, СРБ), уменьшение содержания альбумина и увеличение количества глобулинов (особенно иммуноглобулинов); значительная гиперферментемия (АЛТ, ЛДГобщ, ЛДГ-4; ЛДГ-5)
Синдром холестаза	увеличение в сыворотке крови прямого билирубина, холестерина, липидов и увеличение активности ферментов- щелочной фосфатазы и γ-глютамилтранспептидазы
Синдром печеночной недостаточности характеризуется снижением всех функции печени.	уменьшение содержания общего белка (особенно альбумина, фибриногена, протромбина, гаптоглобина), уменьшение холестерина, умеренная гипербилирубинемия, повышение остаточного азота крови и мочевины), повышается тимоловая и другие антитоксические пробы печени. Изменяется иммунная реактивность организма, поэтому при хронических заболеваниях печени в крови обнаруживаются противопеченочные антитела, австралийский антиген, содержание иммуноглобулинов (изменяется их спектр), повышается титр лизоцима и комплимента.

Инфаркт миокарда – острое заболевание, возникающее вследствие резкого несоответствия между потребностью миокарда в кислороде и доставкой его по коронарным артериям, заканчивающееся развитием некроза части сердечной мышцы.

Маркеры повреждения миокарда. Для диагностики некроза сердечной мышцы и определения размеров инфарктной зоны наибольшее значение имеет выявление органоспецифических белков и ферментов – миоглобина, тропонин Т и I, АСТ, АЛТ, КФК, КФК-МВ, ЛДГ общ, и ЛДГ-1,2.

Миоглобин – белок который транпортирует кислород в скелетных мышцах и миокарде. Миоглобин слабо связывается с белками крови, при повреждении миокарда и скелетных мышц легко и быстро попадает в кровь и затем быстро экскретируется с мочой. Повышение его уровня в крови наблюдают уже через 2 -3 часа после появления болей при ИМ и оно сохраняется в течение ближайших 2-3 суток. Уровень миоглобина при ИМ может повышаться в 4 – 10 раз и более. При развитии осложнений ИМ (сердечная недостаточность) уровень миоглобина повышен более 3 суток. Его повторное повышение в крови свидетельствует о расширении зоны ИМ или образовании новых некротических очагов. У больных с ИМ наряду с миоглобинемией выявляют миоглобинурию, чего не наблюдается у больных с приступом стенокардии. Миоглобин имеет важное диагностичекое значение, является одним из наиболее ранних и надежных лабораторных маркеров ИМ.

Тропонин Т входит в состав сократительной системы клеток миокарда. При ИМ тропонин Т повышается в крови уже через 3-4 часа после начала болевого приступа. Пик его концентрации приходится на 3-4 сутки, в течение 5-7 дней наблюдается «Плато», затем уровень его постепенно снижается, однако остается повышенным в течение 10-20 дней. При успешном тромболизисе выявляют 2 пика. Первый –через 14 часов после возникновения ИМ, его величина значительно выше уровня второго пика, который возникает на 4 сутки острого ИМ.

Быстрое повышение тропопина Т в сыворотке у больных с ранней реканализацией окклюзированной артерии происходит за счет фибринолизиса, т.е.концентрация тропонина Т в крови в 1-й день ИМ зависит от длительности окклюзии; чем скорее сосуд «открывается», тем сильнее будет выражено повышение тропонина Т. Возрастание концентрации тропонина Т (второй пик) говорит о прогрессивной протеолитической деградации контрактильного аппарата и сответсвенно о необратимом некрозе миокарда.

Уровень тропонина Т в крови может быть использован для оценки величины некроза миокарда. Концентрация тропонина Т в сыворотке в 1-й день после появления болей очень четко зависит от кровотока в зоне инфаркта. Это раннее вымывание тропонина Т обычно прекращается через 32 часа после начала болей. Отношение концентрации тропонина Т через 14 часа после болевого приступа, к его концентрации через 32 часа служит надежным индикатором успешной тромболитической терапии.

Показания к исследованию тропонина Т:

§ острый инфаркт миокарда. Тропонин Т – ранний маркер острого ИМ, особенно когда есть причины к неспецифическому повышению КФК и КФК-МВ;

§ подострый ИМ. Тропонин Т- идеальный поздний маркер для диагностики подострого ИМ у пациентов, которые поступили в клинику в поздней фазе инфаркта, с нехарактерными симптомами и уже нормализованными показателями КФК-общей и КФК-МВ

§ диагностика микроинфаркта и исключение некроза миокарда у пациентов с нестабильной стенокардией;

§ мониторинг результатов тромболитической терапии. Определение отношения концентрации тропонина Т в сыворотке через 14 и 32 часа после появления болей.;

§ неинвазивное определение размера некроза миокарда

§ «немой» инфаркт миокарда перед хирургическим вмешательством

Тропонин I - высокоспецифичный маркер ИМ, Его повышение отмечается в крови через 4-6 часов после острого приступа, достигает максимума на 2-й день и приходит к норме между 6-ми и 8-ми сутками. Среднее значение тропонина в крови на 2-й день ИМ достигает 80-100 нг/мл, в то время как отсекающие значения между ИМ и неинфарктом составляет около 2,5нг\мл.В отличие от тропонина I, уровень тропонина не повышается при массивных повреждениях и заболеваниях мышц.

При назначении исследования уровня тропонинов у больных ИМ следует придерживаться следующего стандартного подхода для взятия крови на анализ:

1. Взятие крови при поступлении в стационар

2. Через 4 часа

3. Через 8 часов

4. В дальнейшем ежедневно в течение 8 – 10 дней для мониторинга лечения и определения прогноза заболевания.