Анализ клинической ситуации (учебная задача) №1

Больная Иванова Р.И. 53 года, поступила в клинику жалобами: на постоянное ощущение тяжести в правом и левом подреберьях, увеличение живота в объеме, отеки стоп и голени, одышку при физической нагрузке, серцебиение, слабость. В 1996г перенесла операцию по поводу гангренозного аппендицита и при ревизии брюшной полости было выявлено увеличение печени и селезенки. В течение 4 лет жалоб не предъявляла, сохраняла работоспособность.

В 2008г. появились отеки голени, вскоре увеличился живот за счет асцита, при гастродуоденоскопии обнаружено варикозное расширение вен нижней трети пищевода. Ограничение поваренной соли в диете и прием верошпирона оказывали хороший эффект. С2003 г принимает фурасемид. Ежегодно 2-3 раза в год проводилось стационарное лечение.

Поступила в клинику в 2011г. в связи с отсутствием диуретического эффекта при приеме мочегонных.

При обследовании выявлено: иктеричность кожи и слизистых, бледность кожных покровов, яркие «сосудистые звездочки» на коже груди, атрофия мышц верхнего плечевого пояса, значительные отеки ног. Число дыханий 22 в мин. Справа нижний край легкого определялся по средне-ключичной линии на уровне V ребра, дыхание в зоне тупости не выслушивалось. Пульс - 92 в 1 мин, ритм правильный. АД- 100/70 мм.рт.ст. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Объем живота 105 см, кожа живота «лоснящаяся», пупок выбухает, перитонеальных симтомов не выявлено. Печень и селезенка из-за асцита пальпировать не удается.

При рентгеноскопии грудной инфильтативных и очаговых изменений в легких не выявлено. В правой плевральной полости жидкость (на уровне V ребра), размеры камер сердца не изменены.

Ультразвуковое исследование: в брюшной полости определяется значительное количество свободной жидкости, печень небольших размеров, контуры неровные, паренхима значительно диффузно уплотнена. Желчный пузырь средних размеров, стенки не утолщены, эхоструктур в просвете пузыря нет. Селезенка увеличена: 7x16см, паренхима уплотнена, селезночная вена расширена до 1,8 см. Поджелудочная железа не визуализуется.

Лабораторные исследование крови:

Гемоглобин-52 г/л Общий белок-60 г/л

Эритроциты-2,6·l0¹²/л Альбумины -35 г/л

Цветной показатель- 0,61 Глобулины -52 г/л

Лейкоциты 2,8·10⁹/л Кретинин -185 мкмоль/л

Тромбоциты-145·10⁹/л Мочевина -15,0ммоль/л

СОЭ -25 мм/ч Мочевая кислота-310мкмоль/л

Железо 4,7 мкмоль/л Калий-4,0 ммоль/л

ОЖСС 69,0 мкмоль/л Натрий -13 5 ммоль/л

Процент насыщения трансферина железом-7,3% АЛТ-24 МЕ/л

Билирубин общий-38 мкмоль/л АСТ-22 ME /л

Непрямой билирубин- 29,3 мкмоль/л ГГТП- 30 ME /л

Холестерин- 3,77 мкмоль/л ХЭ-30мкмоль/сл

Щелочная фосфатаза- 80 МЕ/л

Лабораторное исследование асцитической жидкости

Лейкоциты 110·10 г/л

Общий белок 8 г/л

Альбумины -1,5 г/л

Рост бактерий -отрицательный

Цитологическое исследование- атипичных клеток не обнаружено

Вопросы:

1. По каждому анализу сделайте письменное заключение об имеющихся изменениях и их клиническом значении.

2. О какой патологии можно думать?

3. Нужны ли дополнительные лабораторные исследование? Если да- то какие?