Диагностический алгоритм. Обследование больного с болью в груди включает тщательный и целенаправленный сбор анамнеза, физикальное исследование и ЭКГ в 12 отведениях

Обследование больного с болью в груди включает тщательный и целенаправленный сбор анамнеза, физикальное исследование и ЭКГ в 12 отведениях. Результаты лабораторных анализов и функциональных проб дают ценные дополнительные сведения, но лечебную тактику приходится определять без них. Анамнез, физикальное исследование и ЭКГ позволяют выявить инфаркт миокарда в 92-98% случаев, а нестабильную стенокардию – примерно в 90% случаев.

Для правильной интерпретации болевого синдрома необходима, прежде всего, детальная клиническая характеристика болей в грудной клетке, в которую включают:

• точную локализацию болей и их иррадиации;

• условия возникновения (физическая нагрузка, покой, после травмы, психоэмоциональное напряжение, глубокое дыхание, горизонтальное положение тела, повороты и сгибание туловища, движения в позвоночнике, прием алкоголя, связь с приемом пищи и т.д.) и продолжительность болей;

• характер и глубина болей (давящие, сжимающие, колющие, ноющие, жжение в грудной клетке и т.п.);

• симптомы, сопровождающие появление болей в грудной клетке (одышка, сердцебиение, перебои в работе сердца, слабость, холодный пот, головокружение и головная боль, обморочное или предобморочное состояние, страх смерти, горечь во рту и другие симптомы);

• продолжительность болей;

•препараты, приём которых купирует боль в грудной клетке (нитроглицерин, седативные препараты, антациды, НПВС и др.).

Продолжительность боли:

v для приступа стенокардии характерны боли в груди продолжительностью от 5 до 15 минут;

v при эзофагеальном рефлюксе и эзофагоспазме длительность болей - от 5–10 минут до 1 часа;

v при язвенной болезни, патологии жёлчного пузыря и жёлчных путей и при остром панкреатите боли в груди имеют длительный характер и сочетаются с прогрессирующей симптоматикой одного из этих заболеваний;

v мышечно-скелетные боли, в том числе и при межпозвонковой грыже, имеют различную, меняющуюся продолжительность;

v при инфаркте миокарда, миокардите, перикардите, расслаивающейся аневризме аорты, опоясывающем лишае боли в груди длятся 20 минут и более;

v боли в груди психогенного происхождения также могут носить длительный характер, но, как правило, не бывают интенсивными;

v боль в груди продолжительностью менее 1 минуты, как правило, не характерна для ИБС.

Глубина боли. В большинстве случаев пациент может охарактеризовать свою болькак глубокую, идущую изнутри или как поверхностную. Эта характеристика важна для нас, так как поверхностный характер болей обычно наблюдается при болях мышечно-скелетного или вертебрального происхождения. Нередко такие боли усиливаются или ослабевают при пальпации.

Провоцирующие факторы. При подробном сборе анамнеза необходимо выяснить зависимостьвозникновения боли от различных обстоятельств и ситуаций, вкоторых боль начинает беспокоить пациента или усиливается:

v приступ стенокардии часто возникает во время физической нагрузки или при эмоциональном напряжении;

v для язвенной болезни и эзофагеального рефлюкса имеет значение связь болей с приёмом пищи (натощак, голодные боли), временем суток (ночью) и положением тела (лёжа);

v при эзофагоспазме боль в груди часто возникает при нагрузке или после холодного питья, но может носить и спонтанный характер;

v боли при вертебральных грыжах часто усиливаются при движении головой и шеей и при пальпации, что также характерно для мышечно-скелетных болей;

v боли, характерные для перикардита, возникают при перемене положения тела и глубоком дыхании;

v для плевральных болей при пневмонии, пневмотораксе, плеврите также характерна связь с дыханием;

v при вариантной стенокардии провоцирующим фактором может стать воздействие холода или гипервентиляция.

Локализация боли. Характерная для ИБС загрудинная локализация боли наблюдаетсятакже при заболеваниях пищевода, при гипервентиляции, лёгочной гипертензии. На фоне патологии желудочно-кишечного тракта боли частолокализуются в нижней части грудины и в эпигастрии. Боли в областисоска левой молочной железы или иррадиирующие в правую половину грудной клетки редко связаны с заболеванием сердца. Боль при расслаивающейся аневризме аорты часто иррадиирует в спину или поясничную область. Локализация спереди для неё не типична. Аневризматически расширенная аорта может сдавливать нервные стволы около позвоночника, что может вызвать боли сверлящего характера в месте сдавления, усиливающиеся ночью.

Некоторые специфические особенности болей:

v боли, связанные с межпозвонковой грыжей, могут появиться при нагрузке, однако не исчезают в покое;

v при заболевании жёлчных путей боли носят характер колики;

v боли при патологии лёгких и плевры обычно сопровождаются одышкой;

v при расслаивающейся аневризме аорты боль может носить волнообразный характер, усиливаясь при дальнейшем расслоении или разрыве стенки сосуда.

Большое значение для дифференциальной диагностики болей в грудной клетке имеют сопутствующие симптомы:

v Сочетание боли в груди с холодным потом, тошнотой, рвотой, аритмией характерно для инфаркта миокарда.

v Боль, сопровождающая сердцебиение, указывает на наличие коронарного атеросклероза.

v Сочетание боли с кровохарканьем возможно при ТЭЛА с развитием инфаркта лёгкого, а также при опухоли лёгкого.

v Лихорадка, протекающая с болями в грудной клетке, подозрительна в отношении пневмонии, плеврита, перикардита, реже — миокардита.

v Боли в груди могут появиться у ранее здорового человека впервые в жизни.

v В других случаях у больного появляются боли иного, чем прежде, характера, и это может быть связано с прогрессированием уже имеющегося заболевания или появлением его осложнений.

v Иногда на фоне уже существующих заболеваний появление болей в грудной клетке свидетельствует о «конкурирующей» патологии.

v Сопутствующие заболевания, проводимое лечение, длительный постельный режим могут объяснять стёртость болевого синдрома и затруднять диагностику. Также при постановке диагноза всегда следует учитывать психологическое состояние пациента.

Купирование боли (как диагностический признак) - важный симптом для уточнения её природы:

v Для ИБС и эзофагоспазма характерно купирование боли в груди через 5–7 минут после приёма нитроглицерина под язык.

v При диафрагмальной грыже и язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки боли в груди уменьшаются после приёма пищи или антацидных препаратов.

v При перикардите и плеврите уменьшить или купировать боль помогает принятие вынужденного положения тела, что также может происходить при скелетно-мышечных и вертебральных болях.

v Для расслаивающейся аневризмы аорты характерны упорные боли, которые зачастую не удаётся купировать даже введением наркотических препаратов.

v При лёгочной патологии купированию болей в груди может способствовать введение бронходилататоров.

v Введение анальгетиков и седативных препаратов может помочь при различных вариантах болей в груди; это неспецифическийпризнак.

Подробное описание болевого синдрома в большинстве случаев позволяет заподозрить правильный диагноз и/или составить план дальнейшего углублённого обследования и лечения больного.