Физикальное исследование

Выявляют внешние признаки атеросклероза: старческая дуга роговицы, уплотнение и утолщение артерий. Выясняют, нет ли характерной для опоясывающего лишая сыпи. Исследуют пульс на лучевых и бедренных артериях (пульс отсутствует при атеросклерозе, расслаивающей аневризме аорты). Боль любой этиологии, как правило, сопровождается тахикардией той или иной степени выраженности. Измеряют температуру (нередко повышение у пациентов с инфарктом миокарда, пневмонией, перикардитом и опоясывающим лишаем) и АД. Пальпируют грудную клетку, грудные мышцы, остистые отростки позвонков. Болезненность при пальпации грудной клетки может быть обусловлена заболеванием костно-мышечного аппарата. Болезненность при пальпации с одной стороны грудной клетки, ограниченная одним или близлежащей группой дерматомов, позволяет предположить повреждение позвоночника. Резкая болезненность при пальпации отмечается часто у пациентов с опоясывающим лишаем. При напряженном пневмотораксе отмечается смещение трахеи в противоположную сторону, но ограничение экскурсии грудной клетки, как и у больных с пневмонией, так и пневмотораксом наблюдают на пораженной стороне. Перкутируют грудную клетку: при пневмотораксе - тимпанический звук, притупление – у пациентов с пневмонией. Иногда выявленный при перкуссии грудной клетки гиперрезонанс над областью пневмоторакса бывает довольно трудно интерпретировать.

Проводят аускультацию сердца и лёгких. Отсутствие дыхательных шумов с одной стороны грудной клетки с определенностью указывает на наличие у больного пневмоторакса; локальное отсутствие дыхательных шумов (особенно в нижних отделах легких) наблюдается, как правило, при наличии выпота в плевральной полости. Над участком уплотнения легочной ткани, а иногда над уровнем жидкости в плевральной полости выслушивается бронхиальное дыхание. Определение крепитации на ограниченном участке – признак долевой пневмонии. Шум трения можно выслушать у пациентов с перикардитом и плевритом.

Пальпируют живот. Боль в эпигастрии наблюдается при болезнях жёлчного пузыря, желудка, двенадцатиперстной кишки.

Осматривают ноги. Гемипарез может наблюдаться у больного с острым расслоением аорты. Выявление при обследовании горячей на ощупь, отечной и болезненной при пальпации голени или бедра может быть признаком тромбоза глубоких вен. При измерении отмечается существенное увеличение окружности средней трети бедра или голени на стороне тромбоза глубоких вен. Менее надежным диагностическим признаком служит выявление болезненности икроножной мышцы при дорсальной флексии стопы.

В ряде случаев данных физикального обследования бывает достаточно, чтобы предположить диагноз с высокой степенью вероятности: травма грудной клетки, пневмония, плеврит, стабильная стенокардия, мышечно-фасциальные и радикулярные синдромы в их типичной форме. В таких случаях инструментальное исследование может быть проведено не в экстренном, а в плановом порядке.

Отличительные черты боли в грудной клетке при различных заболеваниях:

Кардиальные боли:

1. локализация за грудиной или в области сердца, глубокая;

2. характер боли: ноющая, давящая, сжимающая;

3. связь боли с физической или психоэмоциональной нагрузкой;

4. иррадиация в левую руку и лопатку;

5. сопутствующие симптомы: чувство нехватки воздуха, сердцебиение, слабость, потливость, страх смерти;

6. купируются нитроглицерином.

Лёгочно-плевральные боли:

1. возникают или усиливаются при глубоком вдохе и кашле;

2. носят острый, кратковременный характер, не иррадиируют;

3. сопутствующие симптомы: кашель, одышка, отделение мокроты;

4. анамнез острого или хронического лёгочного заболевания, шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, при перкуссии — признаки эмфиземы лёгких, полости или уплотнения лёгочной ткани.

Мышечно-фасциальные или рёберно-позвоночные боли:

1. постоянная локализация боли;

2. связь боли с напряжением мышц или определённым положением тела;

3. отсутствие сопутствующих симптомов или чёткая связь с травмой;

4. при пальпации - местная болезненность, мышечный гипертонус, наличие триггерных зон;

5. уменьшение или исчезновение боли при различных местных воздействиях: горчичники, перцовый пластырь, массаж, физиотерапия, инфильтрация триггерных зон анестетиками.

Радикулярные боли:

1. острое начало;

2. локализация в зоне соответствующего нервного корешка;

3. отчётливая связь с движениями позвоночника или туловища;

4. симптоматика шейного или грудного радикулита;

5. резкая местная болезненность в местах выхода межрёберных нервов.

Боли при заболеваниях пищевода:

1. связь с прохождением пищи по пищеводу;

2. дисфагия, отрыжка, изжога;

3. купирование боли после отрыжки или рвоты, иногда при вертикальном положении тела.