Противоэпидемические мероприятия в части при выявлении больного активным туберкулезом

При выявлении в части больного активным туберкулезом начальник медицинской службы составляет проект приказа по части по ликвидации эпидемического очага, включающий следующие разделы:

1. Изоляция и госпитализация больного.

2. Дезинфекция в очаге.

3. Эпидемиологическое обследование.

4. Проведение пробы Манту контактировавшим с последующей ревакцинацией БЦЖ неинфицированных.

5. Проведение химиопрофилактики в должном объеме.

6. Медицинское наблюдение за контактировавшими.

О каждом выявленном больном врач докладывает командиру части, главному фтизиатру и вышестоящему начальнику медицинской службы.

Противоэпидемические мероприятия осуществляются врачом части под руководством эпидемиолога соединения или специалиста санитарно-эпидемиологического центра (СЭЦ) и нештатного гарнизонного фтизиатра. Нештатные фтизиатры назначаются из числа начальников терапевтических отделений медицинских рот, а также из числа начальников и (или) старших ординаторов терапевтических отделений госпиталей и амбулаторных центров.

При выявлении в части больного туберкулезом из числа служащих ВС Республики Беларусь проводится весь комплекс противоэпидемических мероприятий в полном объеме.

Изоляция и госпитализация больного

Выявленный больной активным туберкулезом из числа военнослужащих должен быть изолирован и направлен на стационарное лечение в противотуберкулезное учреждение Министерства здравоохранения Республики Беларусь. Категорически запрещается перевозка больных туберкулезом из частей и медицинских учреждений общественным транспортом.

До госпитализации больной помещается в изолятор медицинского пункта части или в другое временно приспособленное для этого помещение.

Дезинфекция в очаге

Играет исключительно важную роль в связи с сохранением вирулентных свойств микобактерий на объектах окружающей среды до года и длительным выделением возбудителя больными «открытыми» формами туберкулеза.

Текущая дезинфекция проводится ежедневно в изоляторе, стационаре или другом помещении, где содержится больной.

Заключительная дезинфекция проводится в спальном помещении казармы, комнате общежития, где жил больной, в помещении и на боевом посту, где он работал (учился), в комнате (месте) для курения, столовой, где питался больной, а также изоляторе медицинского пункта (или приспособленном помещении) не позже 3 ч после эвакуации больного.

В некоторых случаях заключительная дезинфекция проводится на квартире (общежитии) офицера, прапорщика и служащего по контракту. В этом случае объем дезинфекционных мероприятий зависит от массивности бактериовыделения и жилищных условий.

При заключительной дезинфекции спального помещения обрабатываются постельные принадлежности как больного, так и его ближайших соседей в радиусе 3 м от койки больного.

Эпидемиологическое обследование

Направлено на решение следующих задач:

– поиски ответа на вопрос, когда возникло заражение МБТ (инфицирование в части, инфицирование перед призывом или эндогенная реактивация), приведшее к заболеванию;

– выяснение пути (факторов) передачи и условий, способствующих распространению инфекции;

– определение круга лиц, подвергшихся наибольшему риску заражения туберкулезом («контактировавших»);

– уточнение мероприятий по ликвидации эпидемического очага.

Основными этапами эпидемиологического обследования являются:

1) уточнение эпидемической обстановки;

2) опрос больного;

3) опрос и обследование здоровых людей в очаге;

4) анализ собранных данных, уточнение границ (пространственных и временных) очага и мероприятий по его ликвидации.

Особое внимание при этом уделяется целенаправленному опросу больного («эпидемиологический анамнез»); выяснению всех возможных его контактов, в том числе и вне части; целенаправленному опросу и обследованию лиц, находившихся в близком контакте с заболевшим. Ответить на вопрос, когда возникло заражение МБТ (инфицирование в части, инфицирование перед призывом или эндогенная реактивация), приведшее к заболеванию, поможет оценка эпидемиологической ситуации по туберкулезу в части, опрос больного и изучение медицинской книжки (анамнез по туберкулезу, результаты пробы Манту, результаты флюорографического обследования).

Военнослужащие из групп повышенного риска заболевания туберкулезом (переболевшие туберкулезом, рентгеноположительные за счет спонтанно излеченного туберкулеза, контактировавшие с больными туберкулезом до призыва, лица с гиперергической реакцией на туберкулин, туберкулиновым виражом) могут заболеть туберкулезом за счет эндогенной реактивации процесса или инфицирования в ближайшие 1–2 года после поступления на службу в Вооруженные Силы.

Раннее выявление туберкулеза (при плановом флюорографическом обследовании, динамическом наблюдении, обращении по жалобам, обследовании в лечебном учреждении, где больной находится по поводу других заболеваний) у вышеперечисленных категорий военнослужащих, при условии выполнения указаний по профилактике туберкулеза в группах повышенного риска, является положительным результатом работы врача части.

Если заболевание туберкулезом у военнослужащего возникло за счет инфицирования в казарме, то необходимо проводить поиск лица, послужившего источником заражения.

В процессе эпидемиологического обследования, а также на основании результатов рентгенологического исследования больного определяется круг лиц, подвергшихся опасности заражения. При выявлении больного деструктивным туберкулезом легких контактными следует считать всех военнослужащих подразделения (роты, батареи, отдельного взвода).

При выявлении больного туберкулезом легких без рентгенологически определяемой деструкции инфицируются преимущественно лица из ближайшего окружения. Это, как правило, соседи больного по спальному помещению казармы, рабочему месту (боевому расчету), друзья из других подразделений.

При выявлении больного экссудативным плевритом необходимо провести обследование личного состава казармы с целью выявления возможного источника инфекции (бактериовыделителя).

При заболевании туберкулезом военнослужащих, проходящих службу по контракту, в число контактировавших обязательно включаются члены его семьи и соседи по квартире (в известность ставятся местные органы здравоохранения, уточняется, взяты ли на учет члены семьи, бывшие в контакте). И, наоборот, при выявлении активного туберкулеза у члена семьи или соседа по квартире, военнослужащие, проходящие службу по контракту, должны считаться контактировавшими. На основании материалов эпидемиологического обследования планируются и осуществляются конкретные меры, направленные на ликвидацию условий, способствующих распространению туберкулезной инфекции и реактивации туберкулеза у военнослужащих.

Каждый случай выявления в части больного активным туберкулезом требует анализа всей системы противотуберкулезных мероприятий, проводимых в части, и срочного исправления всех упущений. При этом следует обращать внимание не только на состояние специфической профилактики и активного выявления случаев туберкулеза, но и на условия размещения и питания личного состава, профессиональные вредности и т. д.

Результаты эпидемиологического обследования оформляются по форме № 23 (карточка эпидемиологического обследования инфекционного заболевания), копии которой направляются вышестоящему начальнику медицинской службы, начальнику СЭЦ, главному фтизиатру.

Проведение пробы Манту контактировавшим
с последующей ревакцинацией БЦЖ неинфицированных

Всем военнослужащим, бывшим в контакте с больным туберкулезом в части, необходимо провести пробу Манту в стандартном разведении с 2 ТЕ туберкулина. После курса химиопрофилактики им проводится повторная постановка пробы Манту. При ее нарастании необходима консультация фтизиатра. При гиперергической пробе Манту необходимо исключать активный туберкулезный процесс. Лицам, отрицательно реагировавшим на туберкулиновую пробу до химиопрофилактики и после ее проведения, делается ревакцинация БЦЖ. Ревакцинацию данному контингенту людей следует проводить только после предварительного рентгенофлюорографического исследования ОГК и исключения активного туберкулеза.

Повторную туберкулиновую пробу через 3 мес. следует также проводить лицам, контактировавшим с больным активным туберкулезом, но не получавшим профилактической химиотерапии.

Проведение химиопрофилактики

Химиопрофилактика — важнейший раздел противотуберкулезных мероприятий в части при выявлении больного активным туберкулезом легких. Быстрота развития защитного эффекта у инфицировавшихся при приеме туберкулостатических препаратов позволяет рассматривать это мероприятие как экстренную профилактику туберкулеза.

При этом необходимо правильно определить должный объем химиопрофилактики в зависимости от степени эпидемиологической опасности выявленного больного и условий казарменного размещения военнослужащих. Наиболее эпидемически значимым контингентом являются военнослужащие, находящиеся в контакте с больным туберкулезом.

В условиях казармы даже кратковременное пребывание бактериовыделителя приводит к инфицированию большинства военнослужащих в спальном помещении, где выявлен больной. При выявлении больного деструктивным туберкулезом всем военнослужащим подразделения (роты, батареи, отдельного взвода) должна проводиться химиопрофилактика.

При контакте с больным активным туберкулезом легких без рентгенологически определяемого распада достаточным является проведение химиопрофилактики 15-30 военнослужащим из ближайшего окружения (в зависимости от численности и условий размещения личного состава). Это обычно ближайшие соседи больного по спальному помещению казармы, рабочему месту (боевом расчету), друзья из других подразделений. Больной плевритом туберкулезной этиологии, как правило, не представляет практически значимой эпидемической опасности. Химиопрофилактика в подразделении при выявлении больного туберкулезным плевритом проводится по указанию фтизиатра с учетом результатов эпидемиологического обследования. При этом следует учитывать, что у военнослужащих плеврит часто развивается в результате свежего внутриказарменного заражения и может быть первым проявлением группового заболевания туберкулезом. Поэтому при выявлении в части больных экссудативным плевритом (особенно двух и более) необходимо провести обследование личного состава казармы с целью выявления возможного источника инфекции (бактериовыделителя). В части случаев источник инфекции (бактериовыделитель) может быть не обнаружен (демобилизован, прикомандирован к другой части, ушел в отпуск и т. д.). В этих случаях для исключения (подтверждения) внутриказарменного заражения и определения объема химиопрофилактики целесообразно с привлечением специалистов СЭЦ, лаборатории госпиталя провести выборочное иммунологическое обследование военнослужащих подразделения на противотуберкулезные антитела в реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), методом иммуноферментного анализа (ИФА) и др. Для этого достаточно провести выборочное обследование 10 человек из ближайшего окружения больного. При выявлении противотуберкулезных антител в диагностических титрах хотя бы в одной реакции у 5 и более обследованных следует считать, что экссудативный плеврит развился вследствие свежего внутриказарменного заражения.

Для химиопрофилактики применяется изониазид в суточной дозе 0,3-0,6 г, в соответствии с установленными сроками согласно Приказа МО РБ № 48.

Военнослужащие, проходящие службу по призыву, принимают препараты ежедневно после вечерней поверки или в иное установленное время при обязательном присутствии медицинского работника (контролируемая химиопрофилактика). Военнослужащие, проходящие службу по контракту, получают препараты на 10-15 дней из расчета суточной дозы.

Эффективность химиопрофилактики существенно зависит от качества ее проведения. С целью предупреждения негативного отношения к химиопрофилактике и уклонения от ежедневного приема препаратов обязательным является проведение разъяснительной работы среди военнослужащих.

Химиопрофилактику начинают сразу после установления показаний к ней, не дожидаясь консультации фтизиатра. Список лиц, подлежащих химиопрофилактике, и лиц, ответственных за ее проведение, отдается приказом по части. Военнослужащие, получающие препараты с профилактической целью, больными не считаются и исполняют служебные обязанности без ограничений. Перед проведением химиопрофилактики необходимо выявить лиц, у которых имеются в анамнезе вирусный гепатит, гепатохолецистит, холангит или желчнокаменная болезнь. Этим военнослужащим химиопрофилактику целесообразно проводить фтивазидом в суточной дозе 1,0 г.

По указанию фтизиатра химиопрофилактика может проводиться двумя противотуберкулезными препаратами, а ее продолжительность может быть увеличена до 6 мес. и более. При выборе препаратов для проведения химиопрофилактики по возможности следует учитывать чувствительность к антибактериальным препаратам выделенного из данного очага возбудителя заболевания.

Химиопрофилактика, как правило, не вызывает побочных явлений. При появлении токсико-аллергических реакций (кожные высыпания, боль в области сердца, головные боли, головокружение и т. д.) следует отменить препарат на 3 дня, а затем вновь его назначить, разделив суточную дозу на 2 приема или временно (на неделю) уменьшив ее вдвое. При этом на 10 дней назначаются витамины

В₆ (0,05´2) и В₁ (0,01´2).

Медицинское наблюдение за контактировавшими

Основные задачи медицинского наблюдения — активное выявление военнослужащих, заболевших туберкулезом в результате контакта, повышение сопротивляемости организма контактировавших, проведение мероприятий, направленных на оздоровление очага туберкулезной инфекции.

Содержание и методика активного выявления включает:

– составление списка контактировавших и внесение их в группу повышенного риска заболевания туберкулезом;

– целенаправленный опрос, медосмотр контактировавших 1 раз в 2 недели (при необходимости — чаще) для выявления лиц, имеющих симптомы легочного заболевания или тубинтоксикации;

– выявление в части всех лиц (военнослужащих и служащих ВС), не прошедших в установленные сроки флюорографию ОГК, а также углубленное и контрольное медицинское обследование; проведение таким лицам внеочередного флюорографического и медицинского обследования;

– проведение досрочной флюорографии ОГК при выявлении больного деструктивным туберкулезом, а также больного активным туберкулезом с бактериовыделением без деструкции легочной ткани; флюорография ОГК контактировавших по эпидемическим показаниям осуществляется в таких случаях также через 6 и 12 мес.;

– исследование функции внешнего дыхания (при его невозможности выполнить спирометрию); при умеренных и выраженных нарушениях ФВД проводить целенаправленное дообследование;

– консультацию фтизиатром контактировавших военнослужащих при подозрении на заболевание туберкулезом;

– «контактировавшим» с бактериовыделителем — исследование мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУБ) 3-кратно с окраской мазка по Цилю–Нильсену. Сроки наблюдения за контактировавшими военнослужащими, проходящими службу по призыву — до окончания срока службы; за военнослужащими, проходящими службу по контракту, — 2 года после прекращения контакта.

При выявлении больного активным туберкулезом во время профилактической флюорографии эпидемиологическое обследование значительно облегчается. Отпадает необходимость в досрочной флюорографии контактировавших. Вместе с тем, в такой ситуации необходимо обеспечить в максимально короткие сроки действительно 100 % охват флюорографическим обследованием личного состава части.

Если извещение о случае туберкулеза поступило из лечебного учреждения, куда военнослужащий был госпитализирован с иным диагнозом, то независимо от срока, прошедшего после госпитализации, противоэпидемические мероприятия в части должны быть проведены в полном объеме.

При возникновении в части повторных случаев заболевания туберкулезом, противоэпидемические мероприятия должны проводиться под руководством главного эпидемиолога и главного фтизиатра.