Клиническая классификация болей в грудной клетке

(Рекомендации ACC/AHA2003 г.)

Типичная стенокардия

Загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности Возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе Проходит в покое или после приема нитроглицерина

Атипичная стенокардия

Два из вышеперечисленных признаков

Несердечная боль

Один или ни одного из вышеперечисленных признаков

Отличия коронарогенных болей от некоронарогенных: возникновение при физической нагрузке; прекращение в покое; купирование нитроглицерином.

Более подробно рассмотрим наиболее распространенные причины болей в грудной клетке.

Боли при стабильной стенокардии напряжения носят приступообразный характер, в типичных случаях локализуются за грудиной, обычно в области верхней и средней её трети. Реже боль возникает в области верхушки сердца (слева от грудины во втором-пятом межреберье), под левой лопаткой или даже в левой руке, ключице или в левой половине нижней челюсти (атипичная локализация боли). Они обычно жгучие, сжимающие, давящие. Иногда больные описывают стенокардию как чувство дискомфорта в грудной клетке. Во время приступа стенокардии больные, как правило, немногословны и локализацию боли указывают ладонью или кулаком, прижатыми к грудине (симптом Левина). Боль нередко иррадиирует в левую руку, плечо, лопатку, ключицу, реже - в нижнюю челюсть слева, в эпигастральную область, в правую часть грудины и правую руку.

Характерные признаки приступа стенокардии:

v кратковременность боли (1-5 минут или не более 15 минут);

v локализация боли за грудиной с возможной иррадиацией в левое плечо, руку, лопатку;

v связь стенокардии с физической нагрузкой или эмоциональным стрессом (независимо от того, что приступы стенокардии могут быть спровоцированы и другими факторами);

v быстрый и полный купирующий эффект нитроглицерина.

Во время приступа стенокардии на ЭКГ могут регистрироваться изменения конечной части желудочкового комплекса - транзиторное горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца Т. В отличие от инфаркта миокарда, при стенокардии все отклонения сегмента ST быстро нормализуются после купирования симптомов.

Боли при инфаркте миокарда в типичных случаях характеризуется:

v существенно большей и необычной для больного интенсивностью (предельные, «морфинные» боли);

v большей продолжительностью болей (более 30 минут);

v отсутствием купирующего эффекта нитроглицерина;

v более распространённой областью локализации боли;

v более широкой зоной иррадиации боли;

v более частым сочетанием с признаками острой сердечной недостаточности, одышкой и удушьем, нарушениями ритма и проводимости и другими признаками дисфункции левого желудочка;

v наличием признаков резорбционно-некротического синдрома: повышение температуры тела, лейкоцитоз (обычно12-15х10⁹/л), анэозинофилия, небольшой палочкоядерный сдвиг формулы крови влево, увеличение СОЭ, увеличение активности кардиоспецифических ферментов (MB-КФК, ЛДГ₁ и ЛДГ₂) и содержания тропонинов

На ЭКГ в острую стадию инфаркта миокарда обнаруживают:

– патологический зубец Q (или комплекс QS);

– элевация сегмента RS–T;

– отрицательный (коронарный) зубец Т.

При выполнении ЭхоКГ выявляют нарушения локальной сократимости левого желудочка.

Боли при миокардите локализуются в области верхушки сердца и слева от грудины, носят давящий, колющий характер. В отличие от стенокардии боли при миокардите продолжительные, почти постоянные, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином. Кроме того, больные в большинстве случаев отмечают одышку, прогрессирующую мышечную слабость, утомляемость, снижение работоспособности, сердцебиения и перебои в работе сердца, иногда повышение температуры тела.

В анамнезе – связь внезапно возникших кардиальных симптомов с предшествующими эпизодами респираторных, вирусных и бактериальных инфекций, а также с аллергическими реакциями, контактом с токсическими веществами и т.д. При аускультации характерны ослабление и «приглушённость» тонов сердца, протодиастолический ритм галопа, нарушения ритма и проводимости. Лабораторные исследования: определение высоких титров противокардиальных антител и признаки воспалительного синдрома (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, фибриногенемия, повышение содержания CРБ, серомукоида), увеличение активности кардиоспецифических ферментов (MB-КФК, ЛДГ₁ и ЛДГ₂) и содержания тропонинов. На ЭКГ возможны неспецифические изменения (депрессия или подъём сегмента RS–Т, инверсия зубцов Т, снижение вольтажа). При ЭхоКГ в тяжёлых случаях определяют снижение фракции выброса, дилатацию полостей, локальные нарушения сократимости ЛЖ, диастолическую дисфункцию.

Боли наиболее характерны для сухого (фибринозного) перикардита. Обычно больные жалуются на тупые, однообразные, не слишком интенсивные боли за грудиной или слева от неё (иррадиируют в обе руки, трапециевидные мышцы, в эпигастральную область), возникают и нарастают постепенно, могут несколько ослабевать после приёма анальгетиков, но затем возобновляются снова и длятся часами и сутками. Иногда боли могут быть достаточно интенсивными, напоминая приступ стенокардии или даже инфаркт миокарда. Характерной особенностью болей является их усиление в положении больного лёжа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании и уменьшение в положении сидя и при поверхностном дыхании, нет эффекта при применении нитроглицерина. Иногда могут беспокоить сухой кашель, одышка, сердцебиение, дисфагия, небольшое повышение температуры тела, познабливание, недомогание, боли и тяжесть в скелетных мышцах. Характерным признаком фибринозного перикардита служит шум трения перикарда (может быть преходящим, моно-, би- и трёхфазным, при наличии большого количества жидкости в полости перикарда может исчезать, лучше выслушивается во втором-четвёртом межрёберных промежутках слева от края грудины и по левой среднеключичной линии, усиливается в положении пациента стоя с наклоном вперёд или при глубоком вдохе). При лабораторных исследованиях возможны неспецифические признаки вирусной или бактериальной инфекции, нередко предшествующей заболеванию (небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение содержания серомукоида и C-реактивного белка, гипергаммаглобулинемия). Характерны изменения ЭКГ (конкордантный подъём сегмента RS–Т с инверсией зубцов Т в нескольких отведениях; значительное снижение вольтажа ЭКГ при появлении экссудата в полости перикарда). При ЭхоКГ обнаруживают небольшое уплотнение листков перикарда.

Боли при расслаивающей аневризме аорты. Появление у больного острых интенсивных болей в грудной клетке, спине или эпигастральной области, обычно нет иррадиации в верхние конечности или шею. Особенность болевого синдрома - интенсивность, отсутствие купирующего эффекта наркотических аналгетиков и мигрирующий волнообразный характер (начинаясь в большинстве случаев за грудиной, эпицентр боли постепенно перемещается в область спины, межлопаточного пространства и в эпигастральную область). Миграция боли соответствует распространению расслоения стенки аорты. Одновременно наблюдают признаки кардиогенного и гиповолемического шока, артериальной гипотензии, различных неврологических нарушений (вплоть до клинической картины инфаркта мозга). Характерны также олигурия и анурия, клинические и ЭКГ-признаки острого инфаркта миокарда, аускультативные и ЭхоКГ-признаки недостаточности аортального клапана и быстро прогрессирующей тампонады сердца. Пациентам с описанной клинической картиной требуется проведение:

v рентгенографии органов грудной клетки: расширение тени верхнего средостения, двойной контур грудной аорты, а при ретроградной аортографии - ложный просвет аорты и лоскута интимы.

v чреспищеводной ЭхоКГ: визуализация аневризмы, поражение клапанного аппарата, наличие жидкости в полости перикарда.

v КТ и МРТ - двойной просвет и место отслоения интимы аорты.

При подтверждении диагноза расслаивающей аневризмы показано хирургическое лечение.