Боли при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)

ТЭЛА — окклюзия просвета основного ствола или ветвей лёгочной артерии переносимыми в малый круг кровообращения с током крови частями тромба, сформировавшегося в венах большого круга кровообращения или полостях правых отделов сердца.

Массивная и субмассивная ТЭЛА, как правило, начинается с внезапного появления необъяснимой одышки в покое. Число дыхательных движений увеличивается (более 20–30 в минуту). Столь же часто (примерно в 85–90% случаев) возникают боли в грудной клетке. Чаще они локализуются за грудиной, напоминая ангинозные боли при инфаркте миокарда. Нередко боли носят характер острых плевральных болей, усиливающихся при дыхании, кашле и обусловленных развитием инфаркта лёгкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита. Реже боли локализуются в правом подреберье и сопровождаются вздутием живота (парез кишечника) и упорной икотой, свидетельствуя, как правило, о поражении диафрагмальной плевры. У половины больных при этом возникает непродуктивный кашель. Только в 1/3 случаев инфаркта лёгкого отмечают кровохарканье (обычно в виде прожилок крови в мокроте). Примерно в 45–50% случаев отмечают повышение температуры тела выше 37 °С, что обусловлено преимущественно развитием воспалительного процесса в лёгких и плевре. У половины больных с массивной ТЭЛА наблюдают резкое снижение АД, коллапс и разнообразные расстройства центральной нервной системы (головокружения, кратковременная потеря сознания, выраженная адинамия или, наоборот, возбуждение, непроизвольное мочеиспускание или дефекация, судороги в конечностях и другие симптомы).

Дифференциальная диагностика ТЭЛА представляет большие трудности, поскольку нередко эмболия протекает под маской других заболеваний и синдромов, таких, как:

•острая дыхательная недостаточность;

•инфаркт лёгкого или инфарктная пневмония;

•сухой или экссудативный (в том числе геморрагический) плеврит;

•острое лёгочное сердце;

•внезапно развившаяся артериальная гипотензия;

•«беспричинная» лихорадка, не поддающаяся антибактериальной терапии;

•внезапно возникающее чувство сдавления в груди, затруднение дыхания и последующее повышение температуры тела.

Во всех случаях необходимо оценить наличие факторов риска, повышающих вероятность ТЭЛА у данного больного. Среди них могут быть:

•злокачественные новообразования;

•гиподинамия (в том числе при необходимости соблюдения постельного режима);

•переломы костей или травмы ног;

•хирургические вмешательства, в первую очередь на органах брюшной полости и нижних конечностях;

•инфекционный эндокардит;

•пожилой и старческий возраст;

•ХСН;

•фибрилляция предсердий;

•признаки тромбоза глубоких вен нижних конечностей;

•хроническая венозная недостаточность нижних конечностей;

•ожирение;

•сахарный диабет;

•приём пероральных контрацептивов;

•роды и ранний послеродовый период;

•первичные гиперкоагуляционные состояния;

•эритремия;

•системная красная волчанка;

•наследственные факторы (дефицит антитромбина III, протеинов C и S, дисфибриногенемия, гомоцистинурия и др.).

Ни клинические признаки, ни стандартные методы обследования (обычные лабораторные тесты, электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки) не дают возможности ни подтвердить, ни исключить диагноз ТЭЛА. К чувствительным и специфичным методам диагностики этой патологии относятся определение D-димера, ЭхоКГ, компьютерная томография (КТ), вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография, а также методы диагностики тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ультрасонография, КТ-венография).

У пациентов невысокого риска (отсутствуют шок и гипотензия) диагностический алгоритм обследования состоит двух простых «сортировочных ступенек» перед КТ – предварительной оценки вероятности ТЭЛА по клиническим признакам и определения уровня D-димера у тех, для кого вероятность ТЭЛА определена как низкая или средняя. Уровень D-димера имеет высокую отрицательную диагностическую ценность, то есть позволяет достоверно исключить у пациента ТЭЛА при нормальном содержании D-димера (<500 мкг/л). Однако повышенный уровень D-димера неспецифичен для ТЭЛА (может быть обусловлен и другими причинами – различными заболеваниями, беременностью и т.д.), и в этом случае больному требуется дообследование (мультидетекторная КТ) для подтверждения наличия тромба в легочных сосудах.

Как уровень D-димера у больных невысокого риска, ЭхоКГ выполняет роль «сортировочного» метода обследования у пациентов высокого риска (имеются шок и/или гипотензия): она не дает возможности подтвердить диагноз ТЭЛА, однако достоверно позволяет исключить ее при отсутствии признаков перегрузки правых отделов сердца. Однако у нестабильных пациентов высокого риска, которым невозможно подтвердить диагноз такими методами обследования, как КТ или вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, положительные результаты ЭхоКГ могут расцениваться как непрямое доказательство ТЭЛА и позволяют немедленно начать специфическое лечение; но после стабилизации пациента следует все же дообследовать его для окончательного подтверждения диагноза.

Боли при гипертрофической кардиомиопатии чаще локализуются за грудиной, иррадиируют в левую руку и лопатку, возникают во время физической нагрузки или при психоэмоциональном напряжении, отсутствует купирующий эффект нитроглицерина. Мало того, приём нитратов может ухудшить состояние больного, поскольку усиливает степень обструкции и способствует усугублению диастолической дисфункции ЛЖ. Пациентов также беспокоят прогрессирующая одышка, головокружения и обмороки, обусловленные обструкцией выносящего тракта левого желудочка, а также пароксизмальными нарушениями ритма и проводимости. Определяют двойной, а при обструктивной ГКМП - тройной верхушечный толчок, пресистолический ритм галопа, а также грубый изменчивый систолический нарастающе-убывающий шум по левому краю грудины.

Наиболее типичные ЭКГ-признаки гипертрофической кардиомиопатии:

перегрузка и/или гипертрофия миокарда левого желудочка;

отрицательные зубцы Т в грудных отведениях;

глубокие атипичные зубцы Q во II, III и aVF отведениях;

нарушения ритма сердца и проводимости (фибрилляция предсердий, желудочковые нарушения ритма, различные степени блокады левой ножки пучка Гиса).

«Золотым» стандартом диагностики считают ЭхоКГ и доплеровское исследование, что в большинстве случаев позволяет определить основные признаки ГКМП:

v ассиметричная гипертрофия миокарда левого желудочка - утолщение межжелудочковой перегородки более 15 мм при нормальной или увеличенной толщине задней стенки левого желудочка;

v уменьшение полости левого желудочка и расширение левого предсердия;

v систолическое движение передней створки митрального клапана, возникающее в результате значительного ускорения кровотока в суженной части выносящего тракта левого желудочка и присасывающего эффекта Вентури;

v систолическое прикрытие аортального клапана в середине систолы и появление динамического градиента давления (более 30 мм рт.ст) в выносящем тракте левого желудочка;

v высокую линейную скорость кровотока → 2,7 м/с в выносящем тракте левого желудочка и характерную двугорбую форму спектрограммы скорости трансаортального потока крови;

v признаки выраженной диастолической дисфункции левого желудочка.

Боли при нейроциркуляторной астении чаще локализуется в области верхушки сердца, не имеют обычной иррадиации, длятся часами, днями, усиливаются при глубоком вдохе, уменьшаются, а иногда исчезают после физической нагрузки. Проведение дифференциальной диагностики облегчают признаки вовлеченности нервной системы, гипервентиляция, лабильность АД (гипо- и гипертензия), отсутствие купирующего эффекта нитроглицерина и облегчение после приема транквилизаторов и психотропных средств.

Боль при патологии опорно-двигательного аппарата, источником которой может быть любой отдел грудной клетки, как правило, представляет собой наиболее сложную проблему для дифференциальной диагностики с болью ишемического генеза, так как клинически различить эти состояния очень сложно. Для нее характерна связь с определенными движениями плечевого пояса и туловища и усиление при пальпации отдельных точек грудной клетки.

Боль может локализоваться в местах сочленения хрящей ребер с грудиной и костными ребрами. Пациентов беспокоит острая колющая либо тупая ноющая боль, которая длится часами и даже днями. Возможно также чувство стеснения в груди вследствие спазма мышц. При осмотре характерна локальная пальпаторная болезненность грудной клетки в проекции этих сочленений, которая изредка сопровождается выраженными местными признаками асептического воспаления реберных хрящей в местах прикрепления их к грудине – припуханием, покраснением кожи и гипертермией. Этот симптомокомплекс носит название синдрома Титце.

Боль мышечно-скелетного происхождения может быть не связана с какими-либо провоцирующими факторами. Эта боль способна появляться во время или после физической нагрузки, и всегда необходимо выявить возможные предшествующие травмы. Такая боль может усиливаться при дыхании или движении. Как правило, боль имеет большую длительность, чем приступ стенокардии, и часто локализуется на ограниченном участке грудной клетки. Иногда больной способен точно указать пальцем место локализации боли. В то же время больной со стенокардией обычно не может локализовать боль или болевые ощущения занимают площадь, по крайней мере, несколько квадратных сантиметров и более. Нередко анамнестические данные позволяют диагностировать мышечный характер болей. К примеру, эпизод острой боли, длящейся несколько секунд и локализованной на небольшом участке в межреберном промежутке, как правило, не имеет отношения к стенокардии. Зачастую отличить боль, возникшую вследствие патологии опорно-двигательного аппарата, от ишемической боли по клиническим данным представляется невозможным, в свете чего показано дополнительное обследование.

Больные с признаками тревоги и/или депрессии часто жалуются на "стеснение в груди", которое очень похоже на стенокардию, что может быть связано с гипервентиляцией. Такая боль обычно длится несколько часов, не связана с нагрузкой, может стать более выраженной в состоянии покоя и обычно не ограничивает возможность переносить физические нагрузки. Для таких пациентов часто характерна низкая устойчивость к физической нагрузке при проведении нагрузочных тестов, а ангиография для них становится слишком психотравмирующей процедурой. В таких случаях предпочтительными могут стать визуализирующие исследования с физической нагрузкой.

Хотя различные заболевания, вызывающие боль в груди, имеют типичные клинические признаки и часто сопровождаются специфическими изменениями данных дополнительных методов обследования, при их интерпретации в каждом случае следует учитывать вероятность предполагаемой причины у больного данного возраста, пола и с соответствующим анамнезом.