Инструментальное обследование

v ЭКГ проводится всем больным с синдромом боли в грудной клетке. Помимо ишемических изменений, могут быть выявлены снижение вольтажа зубцов (при перикардите), отклонение электрической оси сердца вправо (при массивной ТЭЛА).

v Исследование тропонинов, КФК в сыворотке крови проводится при подозрении на инфаркт миокарда.

v ЭхоКГ: участки гипокинезии (инфаркт миокарда), наличие жидкости в полости перикарда (перикардит), признаки клапанных пороков, гипертрофической кардиомиопатии.

v Рентгенография органов грудной клетки: отсутствие лёгочного рисунка на стороне поражения, тень поджатого лёгкого (пневмоторакс), наличие инфильтративных изменений (пневмония).

v Исследования пищевода: с помощью эзофагоскопии выявляют катаральные и эрозивные изменения, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Диагностику при болях в грудной клетке проводят в несколько этапов.

На первом этапе проводят оценку жизненно важных функций (сознания, показателей дыхания, гемодинамики).

На втором этапе исключают неотложные причин острых болей в грудной клетке:

v Выявление факторов риска ИБС. При наличии стенокардитического характера болей - приём нитроглицерина под язык с регистрацией эффекта.

v Выявление факторов риска ТЭЛА. Регистрация ЭКГ (ишемические изменения, поворот электрической оси сердца вправо, снижение вольтажа зубцов и пр.).

v Рентгенография органов грудной клетки — при подозрении на пневмоторакс.

v При подозрении на острый коронарный синдром, ТЭЛА, расслаивающую аневризму аорты, тампонаду перикарда, пневмоторакс - немедленная госпитализация.

Третий этап. При исключении жизнеугрожающих причин переходят к распознаванию других причин болей в грудной клетке, связанных с острыми состояниями.

1.Боли, связанные с дыханием.

✧Проводится пальпация рёбер, остистых отростков позвонков, грудино-рёберных сочленений, участков большой и малой грудных мышц. Наличие локальной болезненности в рёбрах - показание к рентгенологическому исследованию для исключения перелома. Выявление болезненности в местах сочленения рёбер с грудиной, в местах перехода хрящевой части рёбер в костную говорит о наличии синдрома Титце. Выявление болезненных мышечных уплотнений свидетельствует о наличии синдрома фибромиалгии, первичного или вторичного.

✧Проводится аускультация лёгких. При выявлении дыхательных шумов (хрипы, шум трения плевры) показана рентгенография органов грудной клетки (пневмония, плеврит).

2. Боли, связанные с приёмом пищи.

✧При наличии изжоги или симптомов дисфагии следует провести эзофагоскопию (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дивертикулы, опухоли пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы).

✧При сочетании болей в груди с болями в правом подреберье или в эпигастральной области (если они не соответствуют заболеваниям первого этапа) проводят ФЭГДС и УЗИ брюшной полости.

3. Боли, сопряжённые с интоксикацией, подъёмом температуры.

✧Осмотр грудной клетки (опоясывающий лишай).

✧Аускультация лёгких: при выявлении патологических дыхательных шумов - рентгенография органов грудной клетки (пневмония).

Четвёртый этап. Распознавание причин хронических болей в грудной клетке, не выявленных на предыдущих этапах. Следует расспросить и анкетировать больного на предмет выявления у него депрессии и/или тревожных расстройств. Следует активно выявлять типичные триггерные зоны первичной фибромиалгии (с двух сторон):

v в области затылка у подзатылочной мышцы;

v в области шеи у V–VII шейных позвонков;

v посередине верхней границы трапециевидной мышцы;

v над лопаткой у медиального края;

v у костно-хрящевого сочленения II ребра;

v на 2 см дистальнее латерального надмыщелка плеча;

v в верхненаружном квадранте ягодиц;

v кзади от большого вертела;

v проксимально от коленного сустава.

Диагностически значимой (в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации, 1990) считается боль в 11 из 18 точек при пальпации (давление пальцем, соответствующее 4 кг); положительным симптомом считают боль, а не появление чувствительности.

На первом плане по клинической важности и частоте встречаемости - ИБС, поэтому всегда необходимо устанавливать вероятность ишемического генеза болей в груди. Кардиальная боль в грудной клетке обычно описывается врачами как типичная или нетипичная. Термин "типичная" относится к болевому синдрому, характерному для ишемии миокарда (табл. 17.1.).

Таблица 17.1.