Клиническая картина. ü Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки;

ü Боль в груди — внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки;

ü Одышка, выраженность которой обусловлена размерами пневмоторакса;

ü При открытом пневмотораксе больной лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану. При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь;

ü Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе. Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное;

ü Движения грудной клетки асимметричны, тимпанический перкуторный звук, тахипноэ, аускультативно — ослабление дыхания;

ü Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, — слабый быстрый пульс, артериальная гипотензия, набухание шейных вен;

ü При неосложнённом небольшом (менее 15% гемиторакса) пневмотораксе состояние больных, как правило, компенсировано, физикальное обследование может не выявить изменений.

ü Иногда клинические проявления могут быть невыраженными и маскироваться симптомами хронической легочной патологии. Пневмоторакс необходимо подозревать у больного с хроническими заболеваниями легких, если у него возникает необъяснимая одышка, особенно в сочетании с болью в грудной клетке.

Лабораторные исследования: P_aО₂<80 мм рт.ст, P_aCО2 >45 мм рт.ст. (редко, при наличии тяжелых фоновых заболеваний - ХОБЛ, муковисцидоз), pH <7,35.

Изменения ЭКГ обычно выявляют только при напряжённом пневмотораксе: отклонение электрической оси сердца вправо или влево в зависимости от локализации пневмоторакса, уменьшение вольтажа, уплощение и инверсия зубцов Т в отведениях V₁–V₃.

Рентгенография органов грудной клетки. Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Визуализация тонкой линии висцеральной плевры (менее 1 мм), отделённой от грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону (Рис.2). Около 10–20% пневмотораксов сопровождаются появлением небольшого плеврального выпота (в пределах синуса), причём при отсутствии расправления пневмоторакса количество жидкости может увеличиваться.

Рис.2. Левосторонний напряженный пневмоторакс со сдвигом средостения вправо

У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум. Рентгенологический признак пневмоторакса у больного в горизонтальном положении (чаще при ИВЛ) — признак глубокой борозды (deep sulcus sigh) — углубление рёберно-диафрагмального угла, что особенно хорошо заметно при сравнении с противоположной стороной. Для диагностики небольших по размеру пневмотораксов КТ — более надёжный метод по сравнению с рентгенографией. Чувствительность КТ в обнаружении пневмоторакса после трансторакальной биопсии лёгких выше в 1,6 раза.

Частота рецидивов спонтанного пневмоторакса варьирует от 39 до 47%.

Размер пневмоторакса — один из наиболее важных параметров, предопределяющих выбор лечебной тактики. Наиболее широкое признание получила формула Light, основанная на положении, что объём лёгкого и объём гемиторакса пропорциональны величине их диаметров, возведённых в третью степень (Рис.3).

Размер пневмоторакса по формуле Light рассчитывают следующим образом:

Объём пневмоторакса (%) = (1 — D_L³ / D_H³) × 100,

где D_L — диаметр лёгкого, D_H — диаметр гемипневмоторакса на рентгенограмме грудной клетки.

Рис.3. Расчет объема пневмоторакса по формуле Light.

В некоторых согласительных документах предлагается ещё более простой подход к определению объёма пневмоторакса; например, в руководстве British Thoracic Society пневмотораксы подразделяются на малые и большие при расстоянии между лёгким и грудной стенкой <2 см и >2 см соответственно.

Лечение.

Цели лечения:

разрешение пневмоторакса;

предотвращение рецидивов пневмотораксов.

Показания к госпитализации:. Немедленная госпитализация в хирургическое отделение.

Методы лечения больных:

наблюдение и кислородотерапия;

простая аспирация;

установка дренажной трубки;

химический плевродез;

хирургическое лечение.

Наблюдение и кислородотерапия. Закрытый пневмоторакс небольшого объема (при первичном спонтанном пневмотораксе (ПСП) менее 15% или при расстоянии между легким и грудной стенкой менее 2 см, при вторичном спонтанном пневмотораксе (ВСП) при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 1 см или при изолированном верхушечном пневмотораксе у больных без выраженного диспноэ) протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Скорость разрешения пневмоторакса составляет 1,25% объёма гемиторакса в течение 24 часов. Всем больным, даже при нормальном газовом составе артериальной крови, показано назначение кислорода (10 л/мин через маску, однако положительный эффект наблюдается и при назначении кислорода через канюли), так как кислородотерапия позволяет ускорить разрешение пневмоторакса в 4–6 раз. Назначение кислорода абсолютно показано больным с гипоксемией. У больных ХОБЛ и другими газов крови, так как возможно нарастание гиперкапнии. При выраженном болевом синдроме назначают анальгетики, в том числе и наркотические, при отсутствии эффекта от применения анальгетиков возможно проведение эпидуральной или межрёберной блокады.

Простая аспирация (плевральные пункции с проведением аспирации) показаны больным с ПСП с объёмом более 15%; больным с ВСП (при расстоянии между лёгким и грудной стенкой менее 2 см, без выраженного диспноэ, моложе 50 лет). Процедура проводится под местной анестезией при помощи иглы или катетера, которые вводят над верхним краем третьего ребра во 2-е межреберье по среднеключичной линии; аспирацию проводят при помощи большого шприца (50 мл); после завершения эвакуации воздуха иглу или катетер удаляют. Простая аспирация приводит к расправлению лёгкого в 59–83% при ПСП и в 33–67% — при ВСП.

Дренирование плевральной полости при помощи дренажной трубки показано: при неудаче простой аспирации у больных с ПСП; при рецидиве ПСП; при ВСП (при расстоянии между лёгким и рудной стенкой более 2 см, у больных с диспноэ и старше 50 лет). Дренаж плевральной полости приводит к расправлению лёгкого в 84–97%.

Осложнения дренирования плевральной полости:

· Инфицирование плевральной полости;

· Неправильной расположение дренажной трубки;

· Кровотечение и гипотония;

· Отек легкого после расправления.

Химический плевродез показан: больным с первым и последующими ВСП и больным со вторым и последующим ПСП, так как позволяет предотвратить возникновение рецидивов пневмоторакса. При проведении этой процедуры в плевральную полость вводят вещества, приводящие к асептическому воспалению и адгезии висцерального и париетального листков плевры и к облитерации плевральной полости.

Химический плевродез обычно проводят путём введения через дренажную трубку доксициклина (500 мг в 50 мл физиологического раствора) или взвеси талька (5 г в 50 мл физиологического раствора). Перед процедурой необходимо проведение адекватной внутриплевральной анестезии — не менее 25 мл 1% раствора лидокаина. После введения склерозирующего вещества дренажную трубку перекрывают на 1 час. Число рецидивов после введения тетрациклина составляет 9–25%, а после введения талька — 8%.

Осложнения при введении талька в плевральную полость:

· острый респираторный дистресс-синдром,

· эмпиема,

· острая дыхательная недостаточность.

Хирургический метод лечения пневмоторакса применяется для резекции булл и субплевральных пузырьков, ушивания дефектов лёгочной ткани и выполнения плевродеза.

Показания к проведению хирургического вмешательства:

· отсутствие расправления лёгкого после проведения дренирования в течение 5–7 дней;

· двусторонний спонтанный пневмоторакс;

· контрлатеральный пневмоторакс;

· спонтанный гемопневмоторакс;

· рецидив пневмоторакса после проведения химического плевродеза;

· пневмоторакс у людей определённых профессий (связанным с полетами, дайвингом).

Все хирургические вмешательства условно можно разделить на два вида: видеоассоциированная торакоскопия и открытая торакотомия.

Массивный неспецифический спонтанный пневмоторакс: диагностическая торакоскопия, дренирование плевральной полости. Показания к операции: продолжающееся кровотечение (спонтанный пневмогемоторакс), неэффективность дренирования, хронический пневмоторакс, рецидивирующий пневмоторакс, крупные буллы или кисты, опухоли лёгких. Цель операции: устранение причины пневмоторакса, облитерация полости плевры для предупреждения рецидива.

Открытый пневмоторакс. Первая помощь на месте происшествия — герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения, что, однако, неприемлемо для клапанного пневмоторакса. Затем проводится хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого и дренирование плевральной полости.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ пациентов с пневмотораксом проводится по основному заболеванию, течение которого осложнил пневмоторакс.

ВОЕННО-ВРАЧЕБНАЯ ЭКСПЕРТИЗА военнослужащих с пневмотораксом осуществляется по статье расписания болезней, соответствующей основному заболеванию.