Переломы костей и повреждения суставов

Переломы подразделяются на закрытые и открытые (рис. 25).

Закрытыми называют переломы, при которых не происходит нарушения цело­сти покровных тканей. По виду закрытые переломы бывают поперечными, косны­ми, винтообразными, оскольчатыми, вколоченными, внутрисуставными.

Закрытые переломы обычно сопровождаются внутренними кровотечениями. Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смеще­ния костных отломков. Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны травмы обусловливают развитие травматического шока.

Более тяжелым клиническим течением характеризуются боевые травмы, возни­кающие при воздействии поражающих факторов осколочно-взрывного и взрывно­го оружия. Тяжесть состояния определяется при этом развивающимися синдрома­ми взаимного отягощения и полиорганной недостаточности. При подрыве боевой техники закрытые множественные многооскольчатые переломы сочетаются с по­вреждением и ранением органов другой локализации или комбинируются с ожога­ми и отравлениями продуктами горения. При взрывных и аварийных завалах у пострадавшего может развиваться синдром длительного сдавления.

Открытые переломы бывают огнестрельными и неогнестрельными и характери­зуются сопутствующим повреждением (ранением) мягких тканей. Среди неогне­стрельных открытых переломов выделяют:

— первично-открытые, когда повреждения мягких тканей и переломов возни­кают одномоментно под воздействием одной и той же внешней силы;

— вторично-открытые вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломка-ми кости в зоне первоначально закрытого перелома.

Огнестрельные переломы могут быть дырчатыми, бороздчатыми, когда попе­речник кости повреждается не на всем протяжении. В большинстве случаев пере­ломы характеризуются разрушением кости ранящим снарядом на всем протяжении поперечника. Раневая баллистика современных высокоскоростных снарядов обус­ловливает возникновение переломов с первичным дефектом кости и обширным поражением мягких тканей.

Огнестрельные переломы классифицируются: по виду ранящего снаряда — пулевые, осколочные, осколочно-взрывные, взрывные и прочие (дробь, шарики и

Рис. 25. Виды переломов

т. п.); по характеру ранения — сквозные, слепые, касательные; по локализации ранения — верхняя, средняя, нижняя треть сегмента конечности, или по анатоми­ческому признаку — плечо, предплечье, бедро, голень, кисть, стопа, таз, позвоноч­ник; по тяжести ранения — ограниченные, обширные повреждения, разрушение или отрыв сегмента конечности.

Повреждения тазовой области подразделяют на закрытые и открытые, в том числе огнестрельные. Закрытые переломы таза бывают без нарушения тазового кольца, когда изолированно повреждаются отдельные образующие его кости. Более тяжелыми считают переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца и комбинированные переломы (вертикальные, диагональные, вертлужной впадины).

Огнестрельные ранения таза делят на ранения мягких тканей и огнестрельные переломы костей без или совместно с ранением тазовых органов.

Среди повреждений позвоночника принято выделять компрессионные перело­мы тел позвоночника, переломы дужек и отростков. В зависимости от характера и степени вовлечения твердой мозговой оболочки, огнестрельные ранения позвоноч­ника могут быть проникающими или непроникающми, с повреждением или без ранения спинного мозга.

Закрытые и открытые, в том числе огнестрельные, повреждения суставов пред­ставлены внутрисуставными переломами, повреждениями связочного аппарата и внутрисуставных образований. Открытые повреждения подразделяются на прони­кающие, сопровождающиеся нарушением целости кожи и суставной капсулы, и непроникающие, когда капсула интактна. Опасность открытых проникающих пов­реждений заключается в возможности развития тяжелых инфекционных осложне­ний — серозно-фибринозного воспаления, эмпиемы, капсулярной флегмоны (пан-артрита), остеоартрита (остеомиелита суставных концов костей), гнилостного панартрита.

Все переломы костей и повреждения суставов могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными.

Изолированными считают переломы костей одного сегмента или повреждение одного сустава. Под множественными понимают несколько переломов в одном или нескольких сегментах или суставах. Сочетанными называют совместные поврежде­ния опорно-двигательного аппарата и органов и структур других анатомических областей. Воздействие вместе с травмирующими агентами поражающих факторов ионизирующего и светового излучений, отравляющих веществ и продуктов горения позволяет говорить о комбинированном повреждении.

ДИАГНОСТИКА ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ И ПОВРЕЖДЕНИЙ СУСТАВОВ

Диагностика переломов основывается на анамнезе, данных клинического и рентге­новского исследования и позволяет определить рациональную тактику лечения. Правильно собранный анамнез дает возможность установить механизм и, нередко, характер перелома.

Клинические признаки перелома подразделяют на абсолютные и относитель­ные. К абсолютным относят следующие симптомы: наличие костных отломков в ране, патологическая подвижность на протяжении диафиза, костная крепитация, укорочение или деформация конечности, нарушение целости кости, определяемое рентгенологическим обследованием.

Относительными признаками являются: припухлость и кровоизлияние в зоне травмы, ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности, наруше­ние ее функции, а для огнестрельных ранений — характерная локализация входно­го и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагностика переломов костей таза и сочетанных ранений тазовых органов основывается на учете смещения анатомических ориентиров таза, расположения раневых отверстий, проекции раневого канала, выхождения из ран кала и газов, истечения мочи, болезненности при бимануальной пальпации и нагрузке на тазо­вое кольцо, симптома «прилипшей пятки», болевых ощущениях при движениях в тазобедренных суставах, результатах ректального исследования, возникновения симптомов шока и перитонита.

При травмах и ранениях области позвоночника большое значение имеет тща­тельная оценка неврологических симптомов, состояние актов мочеиспускания и дефекации.

Симптомами закрытых повреждений суставов являются:

— нарушение формы сустава вследствие гемартроза (скопление крови в полос­ти) или синовита и смещение отломков;

— боль в суставе при движении;

— ограничение свойственных данному суставу активных и пассивных дви­жений;

— патологическая подвижность, не свойственная данному суставу.

При открытых повреждениях может иметь значение расположение ран. Высто-яние в рану костных отломков с суставными поверхностями, сопровождающееся истечением синовиальной жидкости и деформацией контуров сустава, следует считать абсолютными признаками огнестрельного ранения сустава.

Вывихи. Травматическим вывихом называется полное разъединение суставных концов двух сочленяющихся костей с разрывом капсулы и связок. Частичное смещение суставных поверхностей называется подвывихом. Вывих именуется по сместившемуся дистальному сегменту конечности. При ранении кожи и капсулы сустава вывихи называют открытыми.

Диагностика вывихов. Клиническое своеобразие травматических вывихов кон­кретных суставов требует при диагностике данного вида повреждений тщательного индивидуального подхода при обследовании пациента с обязательным рентгеноло­гическим исследованием.

Вывихи плеча. Анатомические особенности строения плечевого сустава и объем нагрузок на него объясняют то, что 50—60% всех травматических вывихов прихо­дится на вывих плеча. При передних (подклювовидных) вывихах голова и тулови­ще больного наклонены в поврежденную сторону. Плечо отведено и укорочено, пружинит из-за сокращения мышц при прикосновении. Под акромиальным от­ростком лопатки пальпируется отчетливое западение.

При нижнем (подкрыльцовом) вывихе плеча отведение более значительное, головка плечевой кости прощупывается в подмышечной впадине. Больная рука может быть удлиннена. Задние вывихи плеча встречаются крайне редко.

Вывихи плеча могут осложняться повреждением плечевого сплетения, под-крыльцовой артерии, сопровождаться переломами большого бугорка плечевой кости с разрывом сухожилий, проходящих в данной области.

Вывихи предплечья. Различают заднебоковые и передние вывихи предплечья. Преимущественно встречаются заднебоковые, происходящие при падении на вы­тянутую руку, чрезмерно разогнутую в локтевом суставе. Контуры последнего деформируются, рука становится в положение сгибания в суставе под углом 120—140°, отмечается пружинящее сопротивление и боль при движениях. Под кожей пальпируется локтевой отросток и головка лучевой кости. Условно образуе­мый равнобедренный треугольник между вершиной локтевого отростка и надмы-щелками плечевой кости деформирован.

Передние вывихи встречаются редко и, как правило, сочетаются с переломами локтевого отростка.

Вывихи бедра. Выделяют задние (подвздошный, или задневерхний, и седалищ­ный, или задненижний) и передние (передневерхний, или лобковый, и передне-нижний, или запирательный) вывихи бедра. Наиболее часто наблюдаются задне­верхний и передненижний вывихи.

При наличии задневерхнего вывиха нога находится в положении приведения, внутренней ротации, легкого сгибания в тазобедренном и коленном суставах. Попытки движений сопровождаются болью и пружинящим сопротивлением. При таком вывихе может сдавливаться седалищный нерв.

При передненижнем вывихе нога находится в положении отведения, наружной ротации и сгибания в тазобедренном суставе. Под пупартовой связкой хорошо определяется головка бедренной кости. Подобные вывихи могут сопровождаться повреждением бедренной артерии.

Реже других встречаются центральные вывихи, происходящие в результате перелома дна вертлужной впадины. При диагностике подобных травм особое значение приобретает рентгенологическое исследование.

Вывихи голени. Различают передний и задний вывихи голени. Полные вывихи голени при отсутствии переломов большеберцовой и бедренной костей могут возникнуть лишь при разрыве крестообразных связок коленного сустава. При частичном или разрыве одной из связок формируется подвывих голени. Вывихи голени часто сопровождаются повреждением боковых связок и менисков.

Симптомами вывиха голени являются деформация контуров и увеличение в объеме коленного сустава, прощупывание под кожей нижней части бедра или верхней части голени. Часто при вывихах повреждаются и сдавливаются подколен­ные сосуды и нервы.

Вывихи стопы. Отмечаются при повреждении связок дистального межреберного синдесмоза, но, как правило, сопровождают переломы лодыжек.

Травмы опорно-двигательного аппарата могут осложняться массовой кровопо-терей (см. Кровотечение, кровопотеря), шоком (см. Травматический шок), раневой инфекцией (см. Раны), жировой эмболией.

Возникновение жировой эмболии объясняется с одной стороны механическим попаданием частиц жира костного мозга в сосудистое русло, с другой — гипер-коагуляцией крови и внутрисосудистым образованием частиц жира.

Церебральная форма эмболии развивается через 1—2 сут. после перелома и характеризуется, на фоне относительного удовлетворительного состояния, появле­нием нарастающего беспокойства, одышки, цианоза, гипертонии, тахикардии (100—130 уд./мин.), а затем дезориентированности, сонливости, непроизвольного мочеиспускания, петехиальной сыпи, менингеальных симптомов.

Легочная форма жировой эмболии определяется локализацией процсса в сосу­дах малого круга кровообращения и проявляется преимущественно симптомами пневмонии. При смешанной форме выявляются признаки поражения обоих кругов кровообращения.

Важное значение в диагностике могут приобретать лабораторные показатели. Жировые капли в крови имеют размер в 2—3 раза больше диаметра эритроцитов и в моче обнаруживаются со 2-го по 9-й день после травмы. В периферической крови снижается количество эритроцитов и нарастает лейкоцитоз, сокращается время свертываемости крови и длительность кровотечения при неизменном количестве тромбоцитов в протромбиновом индексе.

Оказание медицинской помощи. Следует помнить, что своевременно и полно­ценно оказанная довречебная и первая врачебная помощь обеспечивает преду­преждение тяжелых последствий травмы (острая массовая кровопотеря, травмати­ческий шок, жировая эмболия и др.) и значительно сокращает период подготовки к выполнению мероприятий квалифицированной и специализированной хирурги­ческой помощи и, тем самым, во многом определяет прогноз и исход течения травматической болезни.

Важнейшим лечебным мероприятием при травмах опорно-двигательного аппа­рата является иммобилизация.

Под иммобилизацией понимают применение различного вида повязок и фик­сирующих устройств, призванных обеспечить стабильную неподвижность отлом-ков кости и смежных суставов. Иммоблизация при повреждениях опорно-двига­тельной системы подразделяется на транспортную и лечебную.

Целью транспортной иммобилизации является обездвижение поврежденного сегмента конечности и смежных суставов на период эвакуации в учреждение, где будет оказана квалифицированная или специализированная хирургическая по­мощь.

Лечебная иммобилизация представляет собой все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемые в специализированных травматологических отделени­ях или лечебных учреждениях.

Транспортная иммобилизация является средством профилактики травматиче­ского шока, ранних вторичных кровотечений, и инфекционных осложнений. Она создает покой области повреждения, уменьшает болевой синдром, предотвращает дополнительное повреждение тканей отломками кости, предохраняет от возобнов­ления самостоятельно остановившегося кровотечения или кровотечения вследст­вие повреждения сосуда фрагментами кости.

Иммобилизация должна по возможности осуществляться непосредственно на месте травмы. Наложению транспортных шин предшествует адекватное обезболи­вание. Раны необходимо закрыть асептическими повязками до фиксации транс­портной шиной, которая после этого накладывается поверх обуви и одежды. Фиксация шин осуществляется так, чтобы оставить жгут заметным на пострадав­шем и обеспечить возможность его контроля, не нарушая иммобилизации.

Шина должна фиксировать конечность в средне-физиологическом положении. Шина перед наложением моделируется и защищается ватно-марлевыми проклад­ками. При осуществлении транспортной иммобилизации следует обездвижить два смежных сустава, а при переломах бедренной и плечевой кости — три.

Средства транспортной иммобилизации подразделяются на стандартные (та­бельные), нестандартные (используемые в отдельных учреджениях) и импровизи­рованные (нетабельные). В практике оказания довречебной и первой врачебной помощи чаще используются табельные и нетабельные средства, представляющие собой подручные материалы.

При повреждениях тазобедренного сустава, бедра, коленного сустава использу­ют шину Дитерихса, накладываемую на одежду и обувь. Наложение шины начина­ется с подгонкой костылей. Бранши наружного костыля накладывают так, чтобы закругленная его часть упиралась в подмышечную область, а внутреннего косты­ля—в промежность. Периферическая часть костыля должна выступать за край стопы на 10—15 см. После подгонки бранши костылей закрепляют. Закругленные части костылей защищают прокладками. По задней поверхности от поясничной области и до нижней трети голени укладывают предварительно отмоделированную лестничную шину, покрытую ватой. К стопе прибинтовывают деревянную подо­шву. Дистальные концы костылей вводят в «ушки» подошвы, а откидную планку пазом надевают на шип наружного костыля. Лямками шину закрепляют на тулови­ще. Выполняется ручное вытяжение, достигнутое положение фиксируется шнуром и закруткой. Шину на всем протяжении прибинтовывают марлевыми бинтами и дополнительно фиксируют поясным ремнем (рис. 26). При оказании первой вра­чебной помощи повязка может быть укреплена гипсовыми кольцами.

Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы иммобилизируют лест­ничными шинами. При переломах костей голени фиксируют голеностопный и коленный суставы, шина достигает верхней трети бедра. Иммобилизация стопы производится под прямым углом к голени задней и боковыми шинами с фикса­цией коленного сустава (рис. 27).

Иммобилизацию верхней конечности при повреждениях лопатки, плечевой кости, плечевого и локтевого суставов осуществляют лестничными шинами при отведенном до 25—30° плече и согнутом под прямым углом в локтевом суставе предплечье. Шина моделируется от надплечья здоровой стороны, проходит по задней поверхности плеча и предплечья до первых межфаланговых суставов. Концы шины фиксируются тесьмой или полосками бинта: одна тесьма проходит спереди, другая сзади здорового плеча. Отведение плеча достигается помещением ватно-марлевого валика в подмышечную впадину на стороне повреждения (рис. 28). Валик вкладывается также в первый межпальцевой промежуток, что обеспечивает противопоставление I пальца другим. Конечность подвешивается на косынке.

При переломах костей предплечья транспортная иммобилизация осуществляет­ся лестничной шиной, наложенной от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов кисти. Предплечье фиксируется под углом 90° в локтевом суставе в среднем положении между пронацией и супинацией. Кисти придается положение тыльного сгибания под углом 35—40° (рис. 29).

Повреждения кисти иммобилизируются лестничной шиной или гипсовой лон-гетой, захватывающей от кончиков пальцев кисти предплечье и локтевой сустав. Вкладыванием в кисть ватно-марлевого валика и моделированием шины или лонгеты достигается положение противопоставления I пальца II или III. В кисте­вом суставе создается тыльное сгибание под углом 35—40°, в пястно-фаланговых — под углом 65—70°, а в межфаланговых — под углом 45—60°.

16Q

Рис. 26. Наложение шины Дитерихса

1 — шина Дитерихса; 2 — вид наложенной шины; 3 — вытяжение конечности в шине; 4 — фиксация шины

Рис. 27. Иммобилизация голени лестничными шинами

Рис. 28. Иммобилизация плеча лестничными шинами 1 — моделирование; 2 — наложение

Рис. 29. Иммобилизация предплечья

Транспортная иммобилизация при повреждениях таза достигается укладывани­ем раненого на носилки со щитом в положении на спине с полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах конечностями (рис. 30).

Пострадавших с травмами позвоночника транспортируют на носилках со щитом (рис. 31).

Рис. 30. Иммобилизация таза

Рис. 31. Иммобилизация позвоночника

1 - грудного отдела позвоночника: 2 — поясничного отдела позвоночника

На этапе первой врачебной помощи иммобилизация может быть выполнена в указанном для каждого типа повреждений объеме гипсовыми лонгетами. Постра­давших с переломами костей таза и позвоночника целесообразно эвакуировать на носилках иммобилизируюших вакуумных (НИВ). Носилки представляют собой чехол, не пропускающий воздух, наполненный мелкими пластмассовыми шарика­ми. Пострадавшего укладывают в необходимом положении на чехол, который затем зашнуровывают (рис. 32). После этого специальным ножным отсосом из чехла удаляют воздух. Создается вакуум и носилки приобретают требуемую плот­ность. Пострадавшего на носилках выносят 2 человека за специальные ручки.

Лечебная иммобилизация. Данный вид иммобилизации может быть выполнен на этапе оказания первой врачебной помощи при закрытых неосложненных пере­ломах диафизов длинных трубчатых костей без или с незначительным смещением. Иммобилизация в таких случаях осуществляется наложением гипсовых лонгетных повязок, которые по мере уменьшения отека в последующем могут быть переведе­ны в лонгетно-циркулярные.

Вправление вывихов может быть выполнено лишь специалистом, имеющим практический опыт выполнения подобных манипуляций, и по строгим показаниям

Рис. 32. Подготовка к иммобили­зации с помощью НИВ

(нарушение кровоснабжения конечности). В остальных случаях осуществляется обезболивание и наложение транспортной иммобилизации.

В первую очередь подлежат эвакуации пострадавшие с тяжелыми травмами опорно-двигательного аппарата, сопровождаемыми травматическим шоком, массо­вой кровопотерей, эмболией и другими жизнеопасными последствиями травм, а также с наложенным жгутом.