Острые заболевания и травмы лор-органов

В экстремальных ситуациях острые заболевания и травмы ЛОР-органов могут встречаться довольно часто. К ним относятся стенозы гортани, абсцессы глотки, отогенные и риногенные внутричерепные осложнения и главное — травматические повреждения носа, глотки, уха.

Стеноз гортани — сужение ее просвета, препятствующее проникновению воз­духа в нижележащие дыхательные пути. Стеноз гортани бывает острым и хрони­ческим.

Острый стеноз гортани возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени и может явиться симптомом ряда заболеваний. К возможным основным причинам развития стеноза гортани можно отнести попадание в гортань инородных тел, горячего газа или горячего обычного воздуха, токсического газа, возникновение острых воспалительных процессов, аллергический отек гортани как результат такого воздействия и, наконец, механические травмы тканей гортани.

Клиническая картина острого стеноза гортани довольно характерна. В зависи­мости от степени стеноза появляется шумное напряженное дыхание, при осмотре наблюдается западение над- и подключичных ямок, втяжение межреберных проме­жутков, нарушение ритма дыхания. У больного с выраженным стенозом появляют­ся страх, двигательное возбуждение, беспокойство (он мечется, стремится бежать), наступают гипертермия лица, потливость, нарушается сердечная деятельность, секреторная функция желудка и мочевыделительная функция почек. В случае утяжеления стеноза возникает учащение пульса, цианоз губ, носа, ногтей (акро-цианоз). Это связано с накоплением в организме углекислоты. Одновременно нарастает одышка. Следует особо отметить, что одышка при стенозе гортани носит инспираторный характер. То есть имеет место значительное затруднение вдоха. Характер одышки при стенозе гортани позволяет отличить данный синдром от приступа бронхиальной астмы. При бронхиальной астме одышка имеет экспира­торный характер, то есть значительно затруднен выдох.

В течении острого стеноза гортани различают четыре стадии:

I стадия — компенсации —характеризуется урежением и углублением дыхания, укорочением или выпадением пауз между вдохом и выдохом, урежением пульса. В покое недостатка дыхания нет, при физической нагрузке (при ходьбе, например) появляется одышка.

II стадия — субкомпенсации — для нее характерна инспираторная одышка в покое с включением в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. При этом отмечается втяжение межреберных промежутков, тканей надключичной и яремной ямок, стридер (дыхательный шум). Пульс учащен, артериальное давление нормаль­ное или повышенное.

В III стадии — декомпенсации — дыхание становится поверхностным, частым. больной занимает вынужденное полусидячее положение, стараясь держаться рука­ми за что-либо. Гортань совершает максимальные движения при дыхании — это видно под кожей шеи. Появляется синюшная окраска губ, кончика носа, ногтевых фаланг, потливость. Пульс частый, нитевидный. Артериальное давление снижено.

В IV стадии — асфиксии — дыхание становится прерывистым или исчезает вовсе. Отмечается резкое падение сердечной деятельности (пульс частый, нитевид­ный, нередко не прощупывается), кожные покровы бледно-серого цвета. В корот­кое время (1—3 минуты) наступает потеря сознания, экзофтальм, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Вслед за этим останавливается сердце.

Лечение стеноза гортани определяется стадией заболевания. В первые две стадии.проводится комплекс лечебных мероприятий, называемый медикаментоз­ным дестенозированием. Пациенту делают горячую (42—45 °С) ножную до колен ванну не более 5 минут, дают дышать увлажненным кислородом, вводят в мышцу 2,0 мл 0,25% раствора пипольфена, 10,0 мл 10% раствора глюконата кальция:

внутривенно — 20,0 мл 40% раствора аскорбиновой кислоты. При слабо выражен­ном терапевтическом эффекте внутримышечно — 30,0—60,0 мг преднизолона гидрохлорида. Необходимо в целях дегидратации (снятии отека) ввести внутримы­шечно 20,0—40,0 мг лазикса. Больному легче дышать в полусидячем положении.

В случае выраженного затруднения дыхания (III и IV стадии) необходимо срочно дать доступ воздуха в трахею. Это можно сделать через пространство между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем дужки перстневидного хряща в области так называемой конической связки (рис. 20). В этом месте можно сделать поперечный разрез скальпелем (либо другим остроконечным режущим или колю­щим предметом), но так, чтобы кончик ланцета был свободен лишь на 0,5 см с тем, чтобы не повредить заднюю стенку гортани. Сразу же после этого в полученное отверстие нужно ввести любой имеющийся под рукой полый трубчатый предмет (например, носик, отбитый у заварочного чайника — такие случаи бывали). Можно поступить иначе — ввести в область конической связки несколько игл Дюфо. Далее больного необходимо как можно скорее транспортировать для оказа­ния специализированной врачебной помощи, в первую очередь при этом врач производит трахеостомию.

Абсцессы глотки — ограниченное гнойное воспаление клетчатки паратонзил-лярного пространства. Паратонзиллярная клетчатка локализована вокруг небной миндалины.

Причиной возникновения паратонзиллярного абсцесса, как правило, является наличие хронического воспаления в небной миндалине и снижение иммунорезис-тентности организма вследствие воздействия различных факторов (переохлажде­ние, интоксикация и т. п.). При тех или иных катастрофах могут резко и сильно из­меняться условия внешней среды, что может привести к обострению заболевания.

Клиническая картина паратонзиллярного абсцесса вне зависимости от его локализации (передней, т. е. впереди от миндалины, задней — сзади от нее или боковой — сбоку от миндалины) однотипна. Воспаление в паратонзиллярной клетчатке проходит две стадии: стадию инфильтрации и стадию абсцедирования. Симптоматика складывается из следующих признаков. Локальная боль в горле, проецирующаяся на боковую поверхность шеи в области угла нижней челюсти. Боль, как правило, иррадиирует в ухо, ключицу и зубы на стороне поражения.

Рис. 20. Проекция гортани и области кони­ческой связи на переднюю поверхность шеи

1 — нижний край щитовидного хряща;

2 — дужка перстневидного хряща; 3 — об­ласть конической связки (место выполнения коникотомии): 4 — угол щитовидного хряща («адамово яблоко»); 5 — дольки щитовидной железы; 6 — перешеек щитовидной железы;

7 — верхние кольца трахеи

Тризм, спазм жевательной мускулатуры вследствие воздействия на нее токсинов из очага абсцедирования. Тризм проявляется в затрудненном открывании рта. В сочетании с болью тризм приводит к тому, что больной вынужден отказываться от питания, поглощая при этом лишь жидкость, да и то в небольших количествах. Гиперсаливация, или слюнотечение изо рта обусловлено наличием раздражающего фактора в глотке (инфильтрат или абсцесс) и резко затрудненным глотанием. Именно в связи с этими причинами слюна стекает по уголкам рта пациента. Наряду со сказанным у больного имеются выраженные симптомы общей интокси­кации: повышение температуры тела до фебрильных цифр (38—40 °С), слабость, потливость, иногда ознобы.

В том случае, если удается осмотреть глотку (делать это лучше всего с помощью фонарика), можно увидеть значительную асимметрию мягкого неба за счет смеще­ния язычка и всего мягкого неба в сторону, противоположную абсцессу. На стороне абсцесса имеются отек, инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки глотки. Паратонзиллярный абсцесс, локализованный поверхностно (близко к сли­зистой оболочке) может в некоторых случаях опорожниться самопроизвольно. Зачастую (при отсутствии медицинской помощи) абсцессы, особенно расположен­ные глубоко (главным образом, латеральнее, сбоку от миндалины) могут проры­ваться в парафарингеальное (окологлоточное) пространство. В этом случае наряду с перечисленными выше симптомами появляются наружные признаки парафарин-гита — отек, гиперемия и инфильтрация боковой поверхности шеи в области угла нижней челюсти. Это крайне опасное для жизни больного состояние. Поскольку такой гнойник, как правило, молниеносно принимает характер флегмонозного (разлитого гнойного) воспаления, распространяясь на шею и затем — в средосте­ние. Возникает флегмона шеи и медиастенит (воспаление клетчатки средостения). Это может привести к гибели больного.

Доврачебная помощь такого рода пациентам должна сводиться к назначению больших доз антибиотиков (пенициллин по 1 млн ЕД 6 раз в сутки внутримы­шечно). Поскольку не исключена возможность наличия в очаге абсцедирования анаэробной (неспорообразующей) флоры, необходимо введение антибиотика соче­тать с введением раствора метронидазола. Наряду с этим проводят гипосенсибили-зацию (2,0 мл 0,25% раствора пипольфена, либо — димедрол, тавегил, супрастин и т. п. в мышцу). Абсолютно необходимым является опорожнение гнойника — вскрытие или удаление миндалины.

В том случае, если имеет место передне-верхняя локализация абсцесса (рис. 21), можно попытаться опорожнить его, сделав небольшой разрез в типичном месте (в точке пересечения двух линий: горизонтали, проходящей через основание малень­кого язычка и вертикали, проходящей от нижнего конца передней небной дужки). Разрез не должен быть глубоким, поскольку рядом с верхним полюсом миндалины (около 2,0 см от него) находится сосудисто-нервный пучок шеи, включая сонные артерии. Поэтому режущая поверхность скальпеля должна быть ограничена (это можно сделать с помощью лейкопластыря). В разрез можно ввести в сомкнутом виде чиоточные щипцы и тупо разделить ткани до абсцесса.

При своевременном поступлении пациента в ЛОР-стационар прогноз заболева­ния благоприятный.

Рис. 21. Левосторонний передне-верхний паратонзиллярный абсцесс и вскрытие его 1 — определение места разреза слизистой оболочки; 2 — разрез слизистой оболочки ";сте наибольшего выпячивания; 3 — расслоение более глубоких тканей тупым путем;

4 — вскрытие абсцесса через надминдальную ямку

1^4

Отогенные и риногенные внутричерепные осложнения возникают вследствие ос­трого или хронического воспаления среднего уха или околоносовых пазух (верхне­челюстных, или гайморовых; лобных, решетчатых, клиновидных или основных). Во время катастроф возникновение этих осложнений потенцируется, и здесь важно не спутать их симптоматику с проявлениями той или иной черепной травмы. Из названных полостей инфекция может проникать в полость черепа различными способами: через разрушенные костные стенки этих полостей (контактный путь), через естественные костные каналы сосудов и нервов, водопроводов внутреннего уха (преформированный путь), с током крови и лимфы (гематогенный и лимфо-генный пути).

Отогенный и риногенный менингит всегда является гнойным. В клинической картине различают общие симптомы и менингеальные. Нужно иметь в виду, что эти же симптомы возникают при мозговой травме. К общим симптомам относится подъем температуры тела. Заболевание обычно начинается с подъема температуры до 38—40 °С. Поскольку менингит развивается на фоне обострения хронического или острого гнойного среднего отита или синусита, этот подъем часто возникает на фоне субфебрильной температуры. При этом суточная температура носит постоян­ный характер с небольшими колебаниями в пределах 1 °С. Дыхание учащено, но ритмичное. Язык сухой, как правило обложенный. Кожные покровы бледные. Общее состояние пациента тяжелое.

К менингеальным симптомам относятся головная боль, рвота, менингеальные знаки, нарушение сознания, которое возникает у большинства больных.

Головная боль из местной, локальной, соответствующей области уха или зонам проекции околоносовых пазух, становится диффузной, очень интенсивной, распи­рающей. Иррадиирует (отдает) в шею и вниз по позвоночнику. В 90% случаев она сопровождается тошнотой и в 30% — рвотой.

Уже в 1 день заболевания и более отчетливо в последующие 2—3 дня обнаружи­ваются два основных менингеальных знака:

— ригидность затылочных мышц выражается в напряжении задних шейных мышц при попытке пассивно нагнуть голову больного вперед. Больной и сам активно не может дотянуться подбородком до грудины. Ригидность обусловливает характерное запрокидывание головы. Всякая попытка изменить фиксированное положение головы вызывает резкую болезненную реакцию;

— симптом Кернига: больному, лежащему на спине сгибают ногу (при полном ее расслаблении) под прямым углом в тазобедренном и коленном суставах и затем пытаются полностью разогнуть ее в коленном суставе. Вследствие наступающего при этом натяжения и раздражения нервных корешков возникает рефлекторное сокращение сгибателей голени, препятствующее разгибанию в коленном суставе.

С целью оказания доврачебной помощи пациенту надо начать вводить антиби­отики широкого спектра действия (3 млн ЕД пенициллина 8 раз в сутки). Причем внутримышечное введение следует чередовать с внутривенным (капельным, на физиологическом растворе). Внутривенно вводят также 20,0—40,0 мг лазикса. Антибиотикотерапию следует проводить под прикрытием нистатина (2—3 млн ЕД в сутки). Пациент как можно скорее должен быть доставлен в ЛОР-стационар, где ему будет выполнена хирургическая санация первичного очага инфекции.

Отогенные и риногенные абсцессы мозга и мозжечка имеют, как правило, харак­терную локализацию. При ушном генезе абсцесс, как правило, формируется в

височно-теменной области или в мозжечке. Риногенные абсцессы имеют лобную локализацию. Абсцессы в затылочных отделах мозга, главным образом, метастати­ческие (гематогенные).

Клиническая картина абсцессов мозга складывается из общих общемозговых и очаговых симптомов.

Общая симптоматика схожа с таковой при гнойном менингите, описанном выше.

К общемозговым симптомам относится головная боль, которая в отличие от менингита носит локальный характер и соответствует области проекции абсцесса на череп. Характер боли — распирающий, колющий. Может сопровождаться тош­нотой, рвотой, сонливостью.

Брадикардия встречается в 10% случаев при абсцессах мозга и обусловлена раздражением центров блуждающего нерва.

Поражение височной доли мозга сопровождается афазией. Амнестическая афа­зия проявляется в том, что больной произвольно владеет речью и свободно называет предметы, о которых говорит. Но если ему показать какой-либо из этих предметов и спросить, как он называется, больной не может ответить, он описыва­ет этот предмет (например: карандаш — это то, чем пишут и т. п.). При сенсорной афазии больной утрачивает значение слов, как будто это слова, сказанные ему на незнакомом языке. Моторная афазия состоит в том, что больному довольно хоро­шо удается произносить отдельные речевые звуки, но образовать из них слова он не в состоянии.

При лобной локализации абсцесса больной дурашлив, неопрятен, у него нару­шен интеллект.

При абсцессе затылочной локализации отмечается гемианопсия — выпадение полей зрения с какой-либо стороны.

При абсцессе мозжечка имеется головокружение, нарушение мышечного тону­са, координации и появление грубого спонтанного нистагма (самопроизвольного ритмического подергивания глазных яблок).

Доврачебная помощь при подозрении на абсцесс мозга или мозжечка аналогич­на таковой при менингите. Больной должен быть экстренно доставлен в стационар оториноларингологического или нейрохирургического профиля.

Травматические повреждения лор-органов, как правило, сопровождаются крово­течениями из этих органов.

Травмы кожного покрова носа встречаются в виде ушибов, кровоподтека, ссадины, ранения. При осмотре нужно иметь в виду, что повреждение нередко только внешне кажется поверхностным, а в действительности проникает более глубоко. В такой ране может находиться инородное тело. Эти повреждения часто сопровождаются сотрясением головного мозга. Ранения носа бывают проникаю­щими и непроникающими в полость носа и могут сопровождаться дефектом части наружного носа (кончика или крыла). Проникающие раны носа сопровождаются повреждением костно-хрящевого скелета. Травмы носа часто сопровождаются по­вреждениями различных отделов спинки носа — вывихами, трещинами, перелома­ми без смещения и со смещением костей и хрящей его скелета. Огнестрельные раны часто сопровождаются частичным или полным отрывом носа, раздроблением его остова и окружающих отделов лица. Пуля или осколок могут проникнуть через нос в область околоносовых пазух, в полость черепа, шею и др.

При осмотре и пальпации определяется болезненная отечная припухлость тка­ней в области травмы. Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или сзади определенно указывает на перелом носовых костей. При ощупывании в таких случаях определяются костные выступы на спинке и скатах носа. Значитель­ная травмирующая сила может привести к раздроблению костей носа — в этом случае пальпаторно определяется патологическая подвижность спинки носа, а возможно, и крепитация костных отломков. Наличие подкожной воздушной кре­питации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань, под кожу лица. О переломе ситовидной (продырявленной) пластинки свидетельст­вует ликворея — истечение цереброспинальной жидкости (соломенно-желтого цвета) из носа.

Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосред­ственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатываются 5% настойкой йода. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки.

Репозицию отломков костей носа, и первичную хирургическую обработку раны проводит врач.

Травмы носа всегда сопровождаются кровотечениями. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей — глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях — даже из среднего уха через слуховую трубу. Однако, при носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена и не стекает по задней стенке глотки. Кровь из же:удка, как правило, имеет ржавый оттенок и также не стекает по задней стенке гло.ки, а как бы бьет фонтаном снизу.

Посттравматические носовые кровотечения характеризуются не только обиль­ностью (более 200 мл, иногда 1 л), но и рецидивированием через несколько дней, а возможно даже недель.

Наиболее простым методом остановки носового кровотечения является введе­ние на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стериль­ной ваты или марли, смоченных 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом. Если эти мероприятия неэффективны, следует транспортировать больно­го в ЛОР-стационар.

Ранения глотки сами по себе не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа. Такие раны необходимо обрабатывать 3% раствором нитрата серебра (ляписа). При сочетанных ранениях глотки, как правило, повреждается окружающая ее рыхлая клетчатка. В связи с этим наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутрипо-лостным (в глотку) и внутритканевым (гематома). Кровотечение из мелких сосудов не относится к опасным. Однако, ранение ветвей, а тем более, самих сонных

При осмотре и пальпации определяется болезненная отечная припухлость тка­ней в области травмы. Внешняя деформация спинки носа со смещением в сторону или сзади определенно указывает на перелом носовых костей. При ощупывании в таких случаях определяются костные выступы на спинке и скатах носа. Значитель­ная травмирующая сила может привести к раздроблению костей носа — в этом случае пальпаторно определяется патологическая подвижность спинки носа, а возможно, и крепитация костных отломков. Наличие подкожной воздушной кре­питации свидетельствует о переломе решетчатой кости с разрывом слизистой оболочки. Воздух при сморкании проникает из носа через травмированную ткань, под кожу лица. О переломе ситовидной (продырявленной) пластинки свидетельст­вует ликворея — истечение цереброспинальной жидкости (соломенно-желтого цвета) из носа.

Ушибы и кровоподтеки наружного носа, кроме холодной примочки непосред­ственно после травмы, в лечении не нуждаются; ссадины обрабатываются 5% настойкой йода. Поскольку ранение покровных тканей при травмах всегда связано с заносом инфекции, показано немедленное введение по соответствующей схеме противостолбнячной сыворотки.

Репозицию отломков костей носа, и первичную хирургическую обработку раны проводит врач.

Травмы носа всегда сопровождаются кровотечениями. Нужно иметь в виду, что кровь в нос может затекать из других отделов верхних дыхательных путей — глотки, гортани, трахеи, легких, в редких случаях — даже из среднего уха через слуховую трубу. Однако, при носовом кровотечении кровь чистая, обычного вида, стекание ее по задней стенке глотки хорошо видно, особенно при запрокидывании головы, в то время как кровь из нижних отделов дыхательных путей в той или иной мере вспенена и не стекает по задней стенке глотки. Кровь из же -удка, как правило, имеет ржавый оттенок и также не стекает по задней стенке гло ки, а как бы бьет фонтаном снизу.

Посттравматические носовые кровотечения характеризуются не только обиль­ностью (более 200 мл, иногда 1 л), но и рецидивированием через несколько дней, а возможно даже недель.

Наиболее простым методом остановки носового кровотечения является введе­ние на 15—20 мин в передний отдел кровоточащей половины носа шарика стериль­ной ваты или марли, смоченных 3% раствором перекиси водорода. Затем пальцем придавливают крыло носа таким образом, чтобы вата была прижата к носовой перегородке. Больному придают сидячее положение, к носу прикладывают пузырь со льдом. Если эти мероприятия неэффективны, следует транспортировать больно­го в ЛОР-стационар.

Ранения глотки сами по себе не представляют большой опасности, поскольку повреждается лишь поверхностный слой внутренней стенки органа. Такие раны необходимо обрабатывать 3% раствором нитрата серебра (ляписа). При сочетанных ранениях глотки, как правило, повреждается окружающая ее рыхлая клетчатка. В связи с этим наиболее тяжелыми являются такие симптомы, как кровотечение, контузия, нарушение дыхания. Кровотечение может быть наружным, внутрипо-лостным (в глотку) и внутритканевым (гематома). Кровотечение из мелких сосудов не относится к опасным. Однако, ранение ветвей, а тем более, самих сонных

артерий приводит к быстрому обескровливанию и гибели больного. В большей или меньшей степени кровь может затекать в дыхательные пути, вызывая нарушение дыхания (кашель, одышку) вплоть до асфиксии и приводя к аспирационной пневмонии.

Неотложными мероприятиями при ранении глотки являются остановка крово­течения, восстановление дыхания и противошоковые мероприятия. При остановке сильного кровотечения сдавливают пальцем общую сонную артерию ниже места кровотечения (обычно в области переднего бугорка VI шейного позвонка). Рану туго тампонируют турундой, пропитанной йодоформом. Для предупреждения зате­ков в рану слюны и пищи вводят пищеводный зонд. Противостолбнячную сыво­ротку назначают по схеме. Вводят в мышцу антибиотик (не менее 2 млн ЕД пенициллина) и направляют больного в ЛОР-стационар.

Травмы уха включают повреждение ушной раковины, слухового прохода, сред­него и внутреннего уха. Поверхностные раны наружного уха обрабатывают 5% настойкой йода и присыпают порошком стрептоцида, пенициллина или другого антибиотика.

В результате ушиба ушной раковины или длительного давления на нее может возникнуть кровоизлияние между хрящем и надхрящницей. Такое состояние носит название ото гематомы. При осмотре определяется округлой формы флюктуирую­щая припухлость красного цвета с синюшным оттенком. Располагается она обычно на передней поверхности верхней половины ушной раковины. В этом случае необходимо пропунктировать гематому толстой иглой, аспирировать содержащую­ся там кровь и наложить давящую повязку, препятствующую повторному кровена­полнению гематомы.

Переломы пирамиды височной кости являются более грозным повреждением уха. Повреждения эти бывают продольными и поперечными. При продольном переломе в большинстве случаев возникает разрыв барабанной перепонки, через который кровь (а нередко и спинномозговая жидкость) изливается наружу. Слухо­вая функция нарушается, но не полностью. При поперечном переломе пирамиды височной кости отмечается полное выпадение функции внутреннего уха и паралич лицевого нерва. В этой связи отмечаются практическая глухота, нарушение вести­булярной функции и обездвиживание соответствующей половины лица.

При транспортировке больного в стационар следует исключить смещение голо­вы больного по отношению к туловищу, избегать тряски пациента, не поворачи­вать его с боку на бок. В ухо следует ввести сухую стерильную вату.

Таким образом, все перечисленные патологические состояния являются урген-тными и требуют безотлагательной доврачебной помощи с последующей экстрен­ной транспортировкой пациентов в специализированное лечебное учреждение.