Травма груди

Травмы груди делят на открытые (ранения) и закрытые. Различают закрытые травмы и ранения, огнестрельные и неогнестрельные, проникающие и непроника­ющие в плевральную полость, с повреждением и без повреждения внутренних органов, с открытым, закрытым или клапанным пневмотораксом.

Непроникающие огнестрельные ранения груди могут сопровождаться повреж­дением ребер, лопатки, грудины и ключицы, а в результате действия ударной волны ранящего снаряда могут быть повреждены и внутренние органы (чаще легкие).

Кровотечение в плевральную полость приводит к образованию гемоторакса;

малый гемоторакс — кровь скапливается лишь в синусах плевры, средний — уровень крови достигает середины лопатки, и большой — уровень крови выше середины лопатки. Вскоре после свертывания кровь, излившаяся в полость плев­ры, под действием плеврального эксудата снова становится жидкой. Иногда в полости плевры сохраняется значительное количество сгустков крови, что называ­ют свернувшимся гемотораксом.

Закрытые травмы груди по механизму воздействия делят на ушибы, сдавления и сотрясения ударной волной. Разрушения тканей и органов при ушибах груди часто носят локальный характер и соответствуют месту приложения повреждающей силы. Легкие ушибы характеризуются повреждением мягких тканей грудной стен­ки. Более тяжелые ушибы сопровождаются переломами костей грудной клетки (чаше всего ребер). Концами сломанных костей могут быть нанесены повреждения внутренним органам (чаще легким).

При множественных двойных (по двум линиям), «окончатых» переломах ребер часть грудной стенки приобретает парадоксальную подвижность. Образуется так называемый «реберный» или «реберно-грудинный клапан»: в момент вдоха клапан в отличие от остального каркаса грудной клетки западает, а при выдохе — выпячи­вается. Такое нарушение каркасной функции грудной клетки приводит к резкому расстройству дыхания.

Клиническая картина при ушибах груди зависит от тяжести травмы грудной клетки, степени повреждения внутренних органов и их характера, сопутствующих пневмо- и гемоторакса, подкожной и медиастинальной эмфиземы.

Повреждения внутренних органов при сдавлениях груди (кровоизлияния в ткань легкого и ее разрыв, повреждения крупных сосудов сердца, разрывы и отрывы бронхов и трахей) могут возникать без нарушения целости скелета в результате внезапного повышения давления в полостях, содержащих воздух (лег­кие, бронхи) или жидкость (сосуды, сердце). Тяжелые расстройства жизненно важных функций при сдавлениях грудной клетки обусловлены повреждением внутренних органов, нарушением вентиляции легких в результате множественных переломов ребер и наличия крови в бронхах, пропитыванием кровью легочной ткани.

При внезапных сдавлениях груди может возникнуть так называемая травмати­ческая асфиксия в результате резкого повышения венозного давления в момент травмы. При этом образуются множественные мелкие кровоизлияния на конъюн­ктиве глаза и в головном мозге, а кожа лица, шеи и верхней части груди становится цианотичной.

Разрыв крупных бронхов может привести к быстро нарастающему клапанному пневмотораксу.

Сотрясение органов грудной клетки под воздействием ударной волны может вести к повреждению внутренних органов, и прежде всего легких, без видимых разрушений мягких тканей и костей грудной клетки в результате резкого сотрясе­ния органов ударной волной, передающейся через грудную клетку и воздухоносные

пути. В ткани легких образуются множественные мелкие кровоизлияния, разрывы альвеол, мелкие очаги эмфиземы и ателектазы. После воздействий ударной волны нередко наступает потеря сознания, появляются боли в груди, кровохарканье, цианоз, учащаются пульс и дыхание, снижается артериальное давление. Объектив­ное исследование грудной клетки обычно не выявляет ее повреждений и не соответствует субъективным расстройствам и степени нарушения состояния по­страдавшего.

Проникающие ранения груди с закрытым пневмотораксом возникают при нарушении целости плевры и клинически проявляются кровохарканьем, подкож­ной эмфиземой и гемотораксом в результате попадания в плевральную полость воздуха через рану париетальной плевры или из раны легкого. Поступление воздуха и крови в полость плевры (гемоплевмоторакс) приводит к спадению легкого. При незначительных ушибах легкого и краевых повреждениях воздух, попавший в плевральную полость в момент ранения, рассасывается в течение нескольких дней.

Проникающие ранения груди с открытым пневмотораксом характеризуются сообщением плевральной полости с окружающим воздухом, в результате чего в ней создается давление, равное атмосферному. При этом легкое на стороне ранения полностью спадается. Во время вдоха воздух, содержащий меньшее количество кислорода, чем атмосферный, из спавшегося легкого переходит в здоровое. При выдохе из здорового легкого воздух частично изгоняется в окружающее простран­ство, частично переходит в легкое, расположенное на стороне ранения. Появляется так называемое парадоксальное дыхание. В связи с тем, что давление в различных фазах дыхательного цикла изменяется только в одной из плевральных полостей, средостение при выдохе и вдохе смещается из одной стороны в другую. Это явление, называемое баллотированием средостения, приводит к резкому наруше­нию кровообращения. Признаками открытого пневмоторакса являются зияние раны грудной клетки, шум воздуха, проникающего через рану грудной клетки на вдохе и на выдохе.

Распознавание проникающих ранений грудной клетки в большинстве случаев не представляет труда. В этом, прежде всего, ориентирует положение входного и выходного отверстий и направление раневого канала. Очень трудно поставить диагноз при слепых ранениях, особенно когда входное отверстие находится в отдалении, а раненый находится в состоянии шока. Кардинальными симптомами проникающих ранений груди являются кровохарканье, подкожная эмфизема, пневмоторакс и гемоторакс.

Проникающие ранения с клапанным пневмотораксом характеризуются повреж­дением легкого или бронха, при котором воздух по время вдоха через рану легкого (бронха) поступает в плевральную полость, а при выдохе в результате повышения давления в плевральной полости рана грудной стенки или бронха закрывается, и воздух из плевральной полости не выходит. Постоянное поступление воздуха в полость плевры приводит к спадению легкого, резкому смещению органов средо­стения в здоровую сторону, что сопровождается затруднением работы сердца. Воздух из плевральной полости через рану в пристеночной плевре нагнетается в толщу грудной стенки — возникает подкожная эмфизема. При повреждении меди-астинальной плевры воздух поступает в клетчатку средостения — возникает эмфи­зема средостения. Клиническими признаками клапанного пневмоторакса являют­ся: значительная, не соответствующая ранению, тяжесть состояния раненого, резко

выраженная одышка при частом поверхностном дыхании, выраженный цианоз, изменение наполнения пульса на вдохе и выдохе, выраженная и быстро распрост­раняющаяся подкожная эфмизема.

Ранения сердца, перикарда и крупных сосудов груди в большинстве случаев бывают смертельными, и неблагоприятный исход наступает вскоре после ране­ния. Однако, при непроникающем ранении сердца или небольшой ране, проника­ющей в полость сердца, но закрытой сгустком, раненые могут быть доставлены на этап квалифицированной помощи. Ранение сердца может быть заподозрено по расположению раневого отверстия. При скоплении крови в полости перикарда возникают симптомы тампонады сердца: очень слабый пульс, отсутствие верхушеч­ного толчка, тяжелое общее состояние раненого, расширение границ сердечной тупости.

Первая медицинская помощь при ранении груди заключается в наложении на рану асептической, герметизирующей (окклюзионной) повязки, чтобы закрыть доступ внешнему воздуху в плевральную полость. Раненые, как правило, инстинк­тивно чувствуют, насколько облегчается дыхание при закрытии раневого отверстия в грудной стенке, и, если им позволяют силы, они рукой сами закрывают рану до оказания им помощи. Необходимо помнить, что при сквозных ранениях грудной клетки возможно наличие одновременно двух зияющих присасывающих ран. Гер­метичная повязка должна заходить далеко за края раны и надежно фиксироваться к грудной клетке. Для обеспечения лучшей герметизации можно использовать прорезиненную оболочку индивидуального перевязочного пакета. На рану груди сначала накладывают оболочку индивидуального перевязочного пакета внутренней стороной, а затем ватно-марлевую подушечку и всю повязку плотно прибинтовы­вают (рис. 22). Окклюзионную повязку рекомендуется дополнительно укрепить вторым бинтом или косынкой. Кроме того, можно применить с этой целью полоски липкого пластыря, наложенные черепицеобразно (рис. 23). Вводят обезбо­ливающие средства из шприца-тюбика. При эвакуации раненым придают полуси­дячее положение. При закрытых переломах ребер накладывают давящую повязку на грудь в фазе максимального выдоха (рис. 24).

При оказании первой врачебной помощи контролируют ранее наложенные повязки. Если повязка сохраняет герметичность, то ее не следует снимать. Если она оказалась недостаточной, то ее исправляют, добиваясь герметичности закры­тия раны и стремясь фиксировать к грудной клетке более надежно. При выражен­ных явлениях напряженного (клапанного) пневмоторакса, сопровождающихся зна­чительными нарушениями дыхания и сердечной деятельности, плевральную полость пунктируют во втором межреберье по срединно-ключичной линии корот­кой иглой с широким просветом и закрепляют ее на этом месте полосками липкого пластыря, таким образом превращая клапанный превмоторакс в открытый. Ране­ным вводят обезболивающие и сердечные средства и эвакуируют в лечебное учреждение в положении полусидя.