Особенности оказания экстренной медицинской помощи детям с механическими и термическими травмами

В процессе роста и развития ребенка происходит ряд закономерных аналитических и функциональных изменений, обусловливающих возрастные отличия в клиниче­ских проявлениях и течении травматической болезни. Наиболее выражены они у новорожденных и грудных детей, но имеют определенное значение в течение всего периода формирования организма ребенка.

Каждому возрасту соответствует свой метаболизм с проявлением критических периодов его перестройки. Количественный прирост массы тела и органов чере­дуются с периодом дифференцировки тканей, что определяет явления десинхро-низации, когда развитие тканей, степень их зрелости и дифференцировки не

соответствует календарному возрасту. Вместе с тем, для каждого этапа развития характерны свои гормональный и иммунный статусы, которые определяют форму и сущность адаптации. Поэтому критические периоды перестройки метаболизма, совпадающие с травмой, определяют более тяжелое ее течение и генерализацию ответных реакций. Возможности адаптации, при несовершенном стереотипе на агрессию, определяют своеобразное клиническое течение травматических повреж­дений с неспецифическими реакциями организма.

Относительная функциональная незрелость центральной нервной системы, ла­бильность корковых процессов, приводит к генерализованным реакциям (гипер-термия, судороги, диспептические расстройства и т. д.), зачастую независимо от локализации и характера травмы. Несовершенством вегетативной и эндокринной регуляции при различных повреждениях обусловлены расстройства моторики же-лудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, проявления надпочечниковой недостаточности.

Временная диспропорция развития головного мозга, костей и соединений чере­па определяет наличие относительно больших резервных пространств, что маски­рует клинические проявления нарастающей внутричерепной гипертензии. Высокая гидрофильность мозговой ткани обусловливает быстрое развитие отека — набуха­ния мозга в ответ на травму, и другие повреждающие воздействия — гипоксия, интоксикация и т. д.

В связи с относительно небольшим объемом циркулирующей крови дети тяже­ло переносят даже незначительную кровопотерю. Характерным для детского орга­низма является способность длительно поддерживать нормальный уровень артери­ального давления даже в условиях выраженной гиповолемии, достигающей 35—40% долженствующего объема циркулирующей крови. Срыв компенсаторных механизмов манифестирует резким (подчас необратимым) падением сердечно-со­судистой деятельности.

Вследствие ограниченных буферных резервов крови у детей младшей возраст­ной группы быстро развиваются нарушения кислотно-щелочного состояния и электролитного баланса.

Особенности морфологического строения тканей и анатомо-топографических соотношений также играют немаловажную роль в своеобразии клинической карти­ны травмы у детей.

Органы дыхания у детей отличаются незаконченностью морфологического строения и несовершенством физиологических функций, меньшим удельным объ­емом легких, ранимостью тканей, относительной узостью воздухоносных путей, слизистая оболочка которых богата лимфатическими и кровеносными сосудами. В связи с этим, возникающий отек слизистой оболочки быстро приводит к наруше­нию проходимости дыхательных путей. В механизме внешнего дыхания у детей существенную роль играет экскурсия диафрагмы, поэтому при ее повреждениях или метеоризме резко уменьшается вентиляция легких. Обильно васкуляризиро-ванная легочная ткань предрасполагает к развитию ателектазов и пневмонии. Грудная стенка тонкая, эластичная за счет преобладания хрящевых и соединитель­но-тканных структур, поэтому при закрытой травме груди возможно возникно­вение ушибов и разрывов внутренних органов без повреждения костного каркаса.

Сердечно-сосудистая система характеризуется ограниченными компенсаторны-ми возможностями в связи с высоким энергетическим периферическим сопротив­лением, малым ударным объемом сердца, возрастным недоразвитием барорецепто-ров, преобладанием влияния на сердечную деятельность симпатической нервной системы. Эти обстоятельства определяют большую часть течения шока и стойкость циркуляторных нарушений и быстрый переход состояния компенсации в деком­пенсацию.

Мочевыделительная система отличается меньшими компенсаторными возмож­ностями, связанными с функциональной неполноценностью почечного эпителия, низкой концентрационной способностью, меньшей осмолярной концентрацией и способностью к реабсорбции воды. Эти особенности в течение травматической болезни реализуются более частым развитием почечной недостаточности, склон­ностью к развитию метаболического ацидоза.

Высокая эластичность брюшной стенки и слабость мышечного «корсета» в сочетании с относительно большой массой и размерами внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства формируют условия для их повреждения при закрытой травме живота. Низкие пластические свойства брюши­ны, короткий сальник и тенденция к деструктивному характеру воспалительного процесса определяют неблагоприятное течение травм внутренних органов и высо­кую частоту развития внутрибрюшных осложнений.

Особенности повреждения опорно-двигательного аппарата связаны с меньшей массой ребенка, высокой эластичностью костей и связочного аппарата скелета, что в совокупности уменьшает опасность возникновения переломов, по сравнению со взрослыми. С наличием эпифизарных зон и механически прочной надкостницы связан ряд типичных для детского возраста повреждений костей — поднадкостнич-ные переломы, эпифизеолизы, остеоэпифизеолизы, апофизеолизы. Эластичность соединительной ткани в детском возрасте предопределяет относительную редкость подкожных разрывов связочного аппарата, и в то же время, частоту «отрывных» переломов апофизов и костных кортикальных фрагментов, соответственно местам прикрепления связок или мышц. Гибкость позвоночного столба, эластичность межпозвонковых дисков и связок объясняют относительную редкость осложнен­ных переломов позвоночника, нестабильных его повреждений. В то же время, у детей возможны значительные повреждения спинного мозга, вплоть до анатоми­ческого перерыва, без разрушения костных структур, за счет смещения на уровне межпозвоночных дисков.

Высокая интенсивность течения тканевых обменных процессов в сочетании с относительно низкими прочностными характеристиками и гидрофильностью мяг­ких тканей, определяют при их сдавлении возможность быстрого развития субфас-циального отека и нейроваскулярных расстройств.

Учитывая анатомо-физиологические особенности детского возраста можно констатировать, что генетически активный аппарат растущего организма может создать более мощный разносторонний структурно-морфологический базис адап­тации. Вместе с тем, несовершенство функциональной реактивности, слабость физиологических систем сочетаются с высокой пластичностью и отсутствием кон­серватизма в функциональном стереотипе. Подобные противоречия результируют-ся в данной ситуации высокими потенциальными возможностями адаптации и функционально-детерминированной ограниченностью этой возможности.

Особенности течения травматической болезни у детей определяют необходи­мость дифференцированного подхода к вопросам диагностики и лечебной тактики.

Диагностика механических и термических травм у детей представляет объектив­ную сложность. Очевидные трудности контакта с пострадавшими (прежде всего младших возрастных групп), противоречивость, а нередко отсутствие достоверных анамнестических данных, необходимость опроса сопровождающих — далеко не полный перечень факторов, определяющих целесообразность широкого использо­вания объективных (в т. ч. инструментальных) методов диагностики. Необходимо также указать, что общепринятый в повседневной клинической практике детской хирургии метод динамического наблюдения за пострадавшим, едва ли может быть реализован в условиях дефицита времени и в процессе этапной системы лечебно-эвакуационного обеспечения.

Не менее сложную проблему представляет оценка тяжести состояния постра­давшего ребенка. Необходимо указать, что даже в специализированных клиниках решению этой проблемы подчинено использование широкого круга различных методов диагностики (аппаратов и оборудования), позволяющих объективизиро­вать выраженность нарушений гомеостаза, динамику патологического процесса, эффективность проводимой терапии.

Для оценки тяжести термического поражения (площади) у детей предложены разнообразные схемы и расчеты, но наиболее простыми, доступными являются правила девяток и ладони, которые позволяют быстро ориентироваться в площади поражения. Одновременно с этим важно определить глубину термического пора­жения (степень).

Первоочередное тактическое значение у пострадавших с тяжелыми механиче­скими и термическими травмами имеет диагностика шока.

Проблема объективной диагностики шока у детей с тяжелыми (множественны­ми и сочетанными) травмами чрезвычайно сложна. Ориентация на традиционные признаки шока — артериальную гипотензию, тахикардию, снижение сердечного выброса и объема циркулирующей крови приводит к несвоевременной диагности­ке и соответственно неадекватной терапии.

Результаты целенаправленных исследований последних лет позволяют предло­жить в качестве метода выявления шока (до развития классических клинических признаков) квалиметрию повреждений, представляющую по сути количественную характеристику шокогенности травмы (табл. 18).

Таблица 18