Черепно-мозговая травма

Травмы черепа и головного мозга относятся к наиболее значимым повреждениям организма человека. Принято выделять закрытые травмы и открытые повреждения, в том чисте огнестрельные.

Закрытые травмы подразделяются на:

— сотрясение головного мозга;

— ушибы головного мозга;

— сдавление головного мозга;

— диффузное аксональное повреждение головного мозга. Открытые повреждения подразделяются на:

— проникающие (при наличии повреждения твердой мозговой оболочки);

— непроникающие (при ее сохранности).

Открытые повреждения чаще всего наблюдаются при огнестрельных ранениях (пулевые, осколочные). При непроникающих ранениях повреждаются только мяг­кие ткани или наряду с ними и кости черепа. При проникающих ранениях повреждается кожный покров, кости черепа, мозговые оболочки и вещество мозга. Они могут быть касательные, сегментарные, диаметральные.

Сотрясение головного мозга, как правило, сопровождается кратковременной (до 30 минут) потерей сознания и утратой памяти на события, вплотную предшество­вавшие травме (т. н. ретроградная амнезия). Пострадавшие предъявляют жалобы на головную боль, головокружение (обычно при перемене положения тела), общую слабость, разбитость, быструю утомляемость, боль при движениях глазных яблок (симптом Манна), тошноту, иногда отмечается рвота.

При осмотре пострадавших с сотрясением головного мозга можно заметить бледность кожного покрова, слезящиеся глаза, дрожание пальцев вытянутых рук,

пошатывание при стоянии с закрытыми глазами. На коже волосистой части головы могут быть обнаружены кровоизлияния, ссадины.

Ушиб головного мозга как более тяжелое повреждение мозга сопровождается более длительным периодом утраты сознания (до нескольких десятков минут) и более выраженными симптомами повреждения мозга. Во всех случаях при ушибе головного мозга происходит разной выраженности излияние крови на поверхность коры головного мозга, что вызывает значительной интенсивности головную боль, раздражение мозговых оболочек. При ушибах легкой степени пострадавший ориен­тирован в месте и времени. Проявляются менингиальные симптомы: ригидность мышц затылка (болезненность при сгибании головы вперед); симптом Кернига (болезненность при разгибании согнутой в коленном и тазобедренном суставе конечности).

При ушибе головного мозга средней степени к перечисленным общемозговым симптомам присоединяются стойкие очаговые симптомы: различной выраженно­сти слабость в руке и ноге противоположной травме стороны (парезы или парали­чи), нарушения речи. Контакт с пострадавшим еще возможен, но малопродукти­вен. Степень нарушения сознания соответствует глубокому оглушению.

Ушиб головного мозга тяжелой степени приводит к нарушению сознания. Пострадавший в контакт не вступает. На наносимые болевые раздражения реаги­рует некоординированными движениями рук и ног (чаще защитного характера по типу отдергивания). Ушиб стволовых отделов головного мозга сопровождается нарушениями дыхания, падением артериального давления ниже 80 мм рт. ст. Наблюдается частое (до 40 в минуту) дыхание и учащенный пульс (100—120 в минуту).

Сдавление головного мозга в большинстве случаев бывает при разрывах крупных сосудов твердой мозговой оболочки, переломах костей свода и основания черепа. По локализации образующихся при этом кровяных сгустков различают эпидураль-ные (над твердой мозговой оболочкой) и субдуральные (под ней) гематомы.

Наиболее типичная клиническая картина при нарастающем сдавлении головно­го мозга внутричерепной гематомой следующая: после непродолжительной потери сознания сразу вслед за травмой наступает «светлый промежуток». В это время пострадавший приходит в себя. С ним возможен контакт. Однако постепенно сознание затуманивается, иногда наступает двигательное возбуждение (пострадав­ший мечется). При осмотре выявляется расширение одного зрачка, могут наблю­даться судорожные приступы с подергиванием руки и ноги какой-либо половины тела, урежение пульса.

Диффузное аксональное повреждение головного мозга диагностируется спустя несколько суток после травмы, характеризуется сохраняющимся долгое время коматозным состоянием с преобладанием симптомов поражения ствола головного мозга (см. Коматозное состояние).

Клиническая картина огнестрельных ранений черепа и головного мозга в основ­ном обусловлена видом, скоростью, энергией, траекторией ранящего снаряда и степенью повреждения головного мозга.

Повреждение кожи происходит при скорости ранящего снаряда выше 37 м/сек, а при скорости его более 60 м/сек повреждается кость. Взрывной эффект, прису­щий высокоскоростным ранящим снарядам, возрастает с увеличением энергии ранящего снаряда. Пролетая через вещество мозга он увлекает за собой костные фрагменты.

В сравнении с пулями калибра 7,62 мм малокалиберные пули имеют значитель­но большую скорость полета (до 990 м/сек). Они крайне неустойчивы при сопри­косновении с тканями. Это приводит к более тяжелым повреждениям ввиду эффекта «кувыркания». Увеличение площади соприкосновения пули с тканями приводит к большей отдаче кинетической энергии. Основная часть последней направлена в сторону от траектории раневого канала, что вызывает образование в тканях пульсирующей полости. При ранениях в голову пулями калибра 5,56 мм возникает множество оскольчатых переломов костей свода черепа, обширные разрывы твердой мозговой оболочки, значительные размозжения вещества мозга как по ходу раневого канала, так и на отдалении от него. Это приводит, с одной стороны, к образованию значительных зон ишемии мозговой ткани, а с другой — к появлению мелкоточечных кровоизлияний во всем веществе мозга. Ранения такого вида чаще всего заканчиваются летально.

Минно-взрывные ранения. Тяжесть данного вида ранения обусловлена одновре­менным травмирующим воздействием взрывной волны, пламени взрыва и раня­щих снарядов. Независимо от того, наступил ли пострадавший на мину или же держал ее в руках при разминировании, возникают поражения различных областей тела. При этом раненый подвергается воздействию баротравмы, сопровождаемой разрывом альвеол в легких. При разрыве альвеол происходит разрушение барьера «воздух-кровь», и легочные газы поступают в вены легких, что приводит к разви­тию воздушной эмболии венечных артерий и церебральных сосудов.

Другой особенностью, характеризующей минно-взрывные ранения, является образование при взрыве большого количества мелких осколков грунта, являющих­ся вторичными ранящими снарядами, не уступающими по своей травмирующей способности металлическим снарядам. Их небольшие размеры и высокая плот­ность полета подчас вызывают травмы, характеризующиеся минимальными внеш­ними проявлениями, но грубыми внутричерепными изменениями.

Первая медицинская и доврачебная помощи при травмах черепа и головного мозга заключается в обеспечении сохранения витальных функций организма. При утрате сознания пострадавшему можно дать вдохнуть испаряющийся с ватного или марлевого тампона нашатырный спирт. Это делают легкими движениями руки около носовых ходов пострадавшего. При сотрясении головного мозга такая по­мощь приводит к восстановлению сознания.

При ушибе головного мозга, который сопровождается субарахноидальным кро­воизлиянием, восстановление сознания происходит в более поздние сроки, поэто­му беспомощного пострадавшего необходимо положить на бок для предотвраще­ния аспирации слизи изо рта, при необходимости — ввести воздуховод и обеспечить его транспортировку в лечебное учреждение, оберегая голову от резких изменений положения.

При открытых ранах следует остановить наружное кровотечение (см. Кровоте­чение, кровопотеря).

Наличие инородного тела в ране не является показанием для его немедленного удаления, так как оно часто тампонирует рану и предотвращает обильное кровоте­чение. Затем необходимо принять меры к предупреждению дальнейшего микроб­ного зафязнения ран. Для этого на рану накладывают стерильную марлевую повязку, голову пострадавшего фиксируют ватно-марлевым или резиновым «буб­ликом».

При наличии сорбентов их следует применять для наложения на открытые черепно-мозговые раны. Применение сорбентов способствует остановке кровоте­чения и всасыванию раневого отделяемого.

Есть довольно значительные различия в оказании первой медицинской и до-врачебной помощи при пулевых и осколочных ранениях черепа и головного мозга.

При пулевых ранениях черепа помощь должна быть направлена на обеспечение витальных функций организма: поддержание дыхания и сердечной деятельности (см. Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Острая дыхательная недоста­точность).

Затем проводятся мероприятия, аналогичные мероприятиям при открытых травмах головы.

При осколочных ранениях черепа и головного мозга все без исключения раненые подлежат быстрейшей эвакуации для проведения рентгеновского обследо­вания, т. к. несмотря на иногда кажущиеся незначительные «точечные» поврежде­ния кожных покровов могут быть значительные внутричерепные разрушения, которые иногда внешне протекают бессимптомно.

Введение наркотических средств при травмах и ранениях черепа и головного мозга противопоказано, так как это приводит к угнетению дыхания и маскирует истинную степень нарушения сознания.

Пострадавшие с черепно-мозговой травмой подлежат первоочередной эвакуа­ции.

Во время транспортировки им не нужно проводить внутривенную инфузию каких-либо растворов, за исключением случаев острой массивной кровопотери.