Главная Случайная страница Контакты | Мы поможем в написании вашей работы! | ||
|
Время начала химиотерапии у пациентов с ХЛЛ не зависит от результатов цитогенетического и молекулярно-генетического исследований. Однако, при наличии показаний к лечению тактика терапии в некоторых случаях при прогностически неблагоприятных хромосомных аномалиях может меняться.
Пациенты, имеющие хромосомный дефект del (17p) или мутацию p53 часто не отвечают на химиотерапию с включением Флударабина, в том числе комбинированную (FRC) и имеют короткую беспрогрессивную выживаемость. Пациентам молодого возраста, имеющим HLA-идентичного донора, после достижения ответа на терапию (наиболее широко в данной группе исследован Алемтузумаб) необходимо направить на аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.
У пациентов с del(11q) результаты терапии лучше при использовании схем с включением алкилирующих препаратов (Хлорамбуцил, Бендамустин, Циклофосфамид).
Лечение рецидивов и рефрактерных вариантов ХЛЛ
При рецидиве ХЛЛ, если он происходит через 12-24 месяца после монотерапии или 24-36 месяцев после хемоиммунотерапии, может быть повторена терапия первой линии, на которой был достигнут ответ. В случае рефрактерности к терапии первой линии или рецидиве ранее указанных сроков проводят лечение по одному из Salvage-режимов (анг. Спасение).
Из Salvage-режимов в зависимости от клинической ситуации рекомендуются следующие:
Ø Алемтузумаб с последующей аллогенной трансплантацией костного мозга у физически сохранных пациентов молодого возраста, имеющих потенциального донора;
Ø Терапия по схеме FCR у пациентов, получивших в первой линии лечение, базирующееся на алкилирующем агенте;
Ø Бендамустин-содержащий курс для пациентов, нечувствительных к FCR или физически несостоятельных без del(17p).
Аллогенная трансплантация костного мозга является основным методом лечения при рефрактерности и/или вариантах с del(17p) и мутациями р53. Аутологичная трансплантация не улучшает результаты в сравнении с хемоиммунотерапией. Эффективность консолидации или поддерживающей терапии при ХЛЛ недоказана. Проведение любой поддерживающей терапии при ХЛЛ возможно только в рамках клинических исследований.
Таблица 37. Критерии ответа на терапию хронического лимфолейкоза (NCCN, 2011)
Параметр | Полный ответ | Частичный ответ | Прогрессия заболевания | Стабилизация заболевания |
Лимфоаденопатия | Не более 1 см | Уменьшение более, чем на 50% | Увеличение более, чем на 50% | Изменения размеров от -49% до +49% |
Размеры печени и/или селезенки | Нормальные размеры | Уменьшение более, чем на 50% | Увеличение более, чем на 50% | Изменения размеров от -49% до +49% |
Конституциональные симптомы | Нет | Любые | Любые | Любые |
Лейкоциты | Более 1,5х109/л | Более 1,5х109/л или улучшение на 50% | Любые | Любые |
Циркулирующие В-лимфоциты | Нормальные | Снижение более 50% от исходного | Повышение более 50% от исходного | Изменения от -49% до +49% |
Тромбоциты | Более 100 х109/л | Более 100 х109/л или повышение более 50% от исходного | Снижение более 50% от исходного | Изменения от -49% до +49% |
Гемоглобин | Более 110 г/л без трансфузий | Более 20 г/л от исходного | Менее 20 г/л от исходного | Повышение менее 110 г/л или менее 50% от исходного или снижение менее 20 г/л |
Таблица 38.Основные схемы терапии ХЛЛ в различных клинических группах
Группа пациентов | Первая линия терапии | Терапия при рецидиве/рефрактерности |
Пациенты моложе 70 лет и без тяжелых сопутствующих заболеваний | Флударабин+Циклофосфамид+ Ритуксимаб (FCR) Флударабин+Ритуксимаб (FR) Бендамустин+Ритуксимаб (BR) Пентостатин+Циклофосфамид+ Ритуксимаб (PCR) | Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет): Любой из режимов первой линии, который не применялся у пациента; Флударабин+Алемтузумаб; R-CHOP (Циклофосфамид, Доксорубицин, Винкристин, Преднизолон); EPOCH (Этопозид, Преднизолон, Винкристин, Циклофосфамид, Доксорубицин) + Ритуксимаб; OFAR (Оксалиплатин, Флударабин, Цитарабин, Ритуксимаб); Высокие дозы Метилпреднизолона±Ритуксимаб; |
Пациенты старше 70 лет, или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями | Хлорамбуцил±Преднизолон Бендамустин+Ритуксимаб (BR) Циклофосфамид+Преднизолон± Ритуксимаб Алемтузумаб Флударабин±Ритуксимаб Ритуксимаб | Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет): Бендамусти±Ритуксимаб; FCR с редукцией дозы; PCRс редукцией дозы; Алемтузумаб±Ритуксимаб; Высокие дозы Метилпреднизолона±Ритуксимаб; |
Ослабленные пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями | Хлорамбуцил±Преднизолон Ритуксимаб (монотерапия) | Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет) - Бендамустин±Ритуксимаб |
Пациенты моложе 70 лет и без тяжелых сопутствующих заболеваний с del(11q) | Флударабин+Циклофосфамид+Ритуксимаб (FCR) Бендамустин+Ритуксимаб (BR) Пентостатин+Циклофосфамид+Ритуксимаб (PCR) | Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет): FCR PCR BR CHOP HyperCVAD EPOCH |
Пациенты старше 70 лет, или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями с del(11q) | Хлорамбуцил± Ритуксимаб Бендамустин+Ритуксимаб (BR) Алемтузумаб | Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет): FCR в редуцированных дозах PCR в редуцированных дозах BR |
Таблица 39.Сопроводительная терапия
Проблема | Варианты решения |
Рецидивирующие респираторные инфекции, требующие назначения внутривенных антибиотиков или госпитализации | При снижении уровня IgGв сыворотке менее 500 мг/дл ежемесячно нормальный человеческий иммуноглобулин 0,3-0,5 г/кг |
Увеличение риска вирусных инфекций (герпес, цитомегаловирус) и пневмоцистной пневмонии после терапии с включением пуриновых аналогов, Алемтузумаба | При терапии пуриновыми аналогами и/или Алемтузамабом необходима профилактика инфекций, связанных с вирусом простого герпеса (Ацикловир или аналоги) и пневмоцистной пневмонии (Сульфаметоксазол/Триметоприм или аналоги). При лечении Алемтузумабом высок риск реактивации цитомегаловирусной инфекции. Лечение возможно только при условии мониторирования CMV виремии с использованием количественной ПЦР каждые 2-3 недели. Профилактика проводится Ганцикловиром (в/в или перорально). |
Аутоиммунные цитопении | Аутоиммунная гемолитическая анемия является противопоказанием к использованию Флударабина. Если она развилась на фоне терапии Флударабином, то введение препарата немедленно приостанавливается и из дальнейшего лечения Флударабин исключается. При необъяснимой изолированной тромбоцитопении для исключения её иммунного характера может быть проведено цитологическое исследование костного мозга. При подозрении на парциальную красно-клеточную аплазию показано исследование костного мозга на парвовирус В19. Лечение аутоиммунных цитопений включает кортикостероиды, Ритуксимаб, внутривенный человеческий иммуноглобулин, циклоспорин А, спленэктомию, при иммунной тромбоцитопении – Эльтромбопаг или Ромиплостим. |
Вакцинация | Ежегодная вакцинация от гриппа может проводится пациентам не ранее чем через 6 месяцев после завершения терапии Ритуксимабом, Алемтузумабом или пуриновыми аналогами при условии В-клеточного восстановления. Вакцинация от гепатита В при наличии В-клеточной деплеции не проводится. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется проводить каждые 5 лет. Избегать вакцинации любыми живыми вакцинами, включая HerpesZoster |
Таблица 40. Основные схемы химиотерапиихронического лимфолейкоза
Препараты | Режим введения |
Монотерапия хлорамбуцилом | |
Хлорамбуцил | 10 мг/м2/сут внутрь х 7 дней 2 мг/сут ежедневно до курсовой дозы 300-350 мг, далее поддерживающая терапия 10-15 мг 1-2 раза в месяц |
Монотерапия бендамустином | |
Бендамустин | 100 мг/м2 в/в в течение 30 мин 1-2 дни 1 раз в месяц Х 6 курсов |
Монотерапия флударабином | |
Флударабин | 25 мг/м2/сут в/в 5 дней 1 раз в месяц Х 6 курсов |
Монотерапия ритуксимабом | |
Ритуксимаб | 375 мг/м2 в/в 1 раз в неделю №4, повторять каждые 6 месяцев х 4 курса |
Хлорамбуцил + Преднизолон | 1 раз в 2 недели |
Хлорамбуцил | 30 мг/м2 внутрь – 1 день |
Преднизолон | 80 мг внутрь 1-5 дни |
Бендамустин+Ритуксимаб (BR) | 1 раз в 4 недели Х 6 курсов |
Бендамустин | 90 мг/м2 в/в в течение 30 мин 1-2 дни 1 раз в месяц Х 6 курсов |
Ритуксимаб | 375 мг/м2 в/в в 1 день 1го курса, 500 мг/м2 в/в в 1 день 2-6 курсов |
Флударабин+Преднизолон | 1 раз в 4 недели |
Флударабин | 30 мг/м2/сут в/в 1-5 дни |
Преднизолон | 30 мг/м2/сут внутрь 1-5 дни |
Флударабин+Циклофосфамид+Ритуксимаб (FCR) | 1 раз в 4 недели Х 6 курсов |
Флударабин | 25 мг/м2 в/в 1-3 дни |
Циклофосфамид | 250 мг/м2 в/в 1-3 дни |
Ритуксимаб | 375 мг/м2 в/в в 1 день 1го курса, 500 мг/м2 в/в в 1 день 2-6 курсов |
Циклофосфамид + Винкристин + Преднизолон (СVP) | 1 раз в 3 недели до 18 месяцев |
Циклофосфамид | 300 мг/м2 внутрь 1-5 дни |
Винкристин | 1,4 мг/м2 (max 2 мг) в/в 1 день |
Преднизолон | 100 мг/м2 внутрь 1-5 дни |
Литература
1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2012 (http://www.nccn.org).
2. EichhorstB., HallekM., DreylingM. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164.
3. Parker A., Bain B., Devereux S. et al. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012.
4. Hillmen P et al. Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2007; 25:5616
5. Knauf W et al. Bendamustine versus chlorambucil in treatment-naive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL): results of an international phase III study. 2007 ASH annual meeting. Abstract 2043.
6. Catovsky D et al. Assessment of fludarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukemia (the LRF CLL4 trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370:230.
7. Hainsworth, JD et al. Single-agent rituximab as first-line and maintenance treatment for patients with chronic lymphocytic leukemia or small lymphocytic lymphoma: A phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 2003; 21:1746.
8. Raphael B et al. Comparison of chlorambucil and prednisone versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initial treatment for chronic lymphocytic leukemia: long-term follow-up of an Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial. J Clin Oncol 1991; 9:770.
9. O’Brien S et al. Results of fludarabine and prednisone therapy in 264 patients with chronic lymphocytic leukemia with multivarient analysis-derived prognostic model for response to treatment. Blood 1993; 82:1695.
10. Keating M et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for CLL. J Clin Oncol 2005; 22:4079.
11. Raphael B et al. Comparison of chlorambucil and prednisone versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initial treatment for chronic lymphocytic leukemia: long-term follow-up of an Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial. J Clin Oncol 1991; 9:770.
12. Vidal L, Gafter-Gvili A, Gurion R, Raanani P, Dreyling M, Shpilberg O. Bendamustine for patients with indolent B cell lymphoid malignancies including chronic lymphocytic leukaemia Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;9: CD009045.
13. Cheng MM, Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB. A network meta-analysis of therapies for previously untreated chronic lymphocytic leukemia Cancer Treat Rev. 2012 Dec;38(8):1004-11.
14. Shanshal M, Haddad RY. Chronic lymphocytic leukemia Dis Mon. 2012 Apr;58(4):153-67.
15. Robak T. Rituximab for chronic lymphocytic leukemia Expert Opin Biol Ther. 2012 Apr;12(4):503-15.
Дата публикования: 2015-10-09; Прочитано: 570 | Нарушение авторского права страницы | Мы поможем в написании вашей работы!