Дифференциальная диагностика анемий

Дифференциальная диагностика анемий включает принцип исключения и проводится поэтапно с оценкой клиники, определения патогенетического варианта, их причины. Анамнез устанавливает время появления и развитие анемического синдрома, наследственный характер, связь с инфекциями, интоксикациями, хроническими заболеваниями. Объективным исследованием выявляют клиническую особенность анемического синдрома - сочетания с сидеропеническим или геморрагическим синдромом, или желтухой, гепатоспленомегалией; исключают лимфаденопатию, воспалительные и системные заболевания, опухоли.

В дифференциальной диагностике ЖДА исключают симптоматические анемии хронических заболеваний (системные, воспалительные, опухолевые и др.) и наследственные ГА – микросфероцитоз, талассемия. Анемии хронических заболеваний включают клинические признаки активного процесса (воспалительного, опухолевого) и лабораторные критерии: нормальное или умеренно снижение содержание сывороточного железа; нормальная или сниженная железосвязывающая способность сыворотки; повышение содержания ферритина в сыворотке; повышение количества сидеробластов в костном мозге (См. схема №1). Дифференциальная диагностика В₁₂-дефицитной анемии проводится с заболеваниями, характеризующимися цитопениями в крови: ГА, фолиеводефицитная, апластическая анемия, миелодиспластический синдром, острые лейкозы, метастазы рака в костный мозг.

Гемолитические анемии в дифференциальной диагностике наряду с мегалобластными анемиями включают инфекционные гепатиты и патологию почек с развитием гемолитико-уремического синдрома. Для ГА характерна надпеченочная желтуха; в клинике инфекционных гепатитов нет спленомегалии, а в лабораторных исследованиях крови отсутствует анемия, определяются антигены вирусов гепатита В, С, простого герпеса, др., а также антитела к ним. При гемолитико-уремическом синдроме клиника основного заболевания сочетается с почечной недостаточностью и развитием ДВС-синдрома, отсутствуют специфические холодовые и тепловые антиэритроцитарные антитела.

Апластическая анемия относится к трудно распознаваемой патологии с дифференциальной диагностикой со многими заболеваниями: мегалобластные анемии, миелодиспластический синдром, но в первую очередь с острым лейкозом как имеющим сходные клинические проявления. В отличие от лейкозов в клинической картине АА отсутствует лимфопролиферативный синдром — печень, селезёнка, лимфатические узлы не увеличены. Облегчает диагноз морфологическое изучение костномозгового кроветворения.

С установлением анемии ввиду их многообразия проводится диагностический поиск основного патогенетического механизма снижения уровня гемоглобина. Рутинные лабораторные исследования периферии крови и скрининг (I,II) их исследований позволяют оптимизировать дифференциальную диагностику анемий.I. Оцениваются:а) уровень снижения гемоглобина;б) изменение размеров и формы эритроцитов;в) среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH — N 27-35 пг), определяемое современным анализатором, или определяют степень насыщения эритроцитов Нв по цветовому показателю (ЦП- N 0,85-1,05);г) процентный уровень ретикулоцитов, которые отражают эритропоэтическую функцию костного мозга.

В диагностике наследственных ГА высоко информативно микроскопическое исследование периферической крови, позволяющие выявить характерные изменения формы эритроцитов (сфероциты, овалоциты, стоматоциты, акантоциты, мишеневидные и серповидные эритроциты и др.) и их процентное содержание.

II.В биохимических исследованиях информативно:

а) при микроцитозе, сниженном цветовом показателе (≤ 0,8) — исследование феррокинетики (сывороточное железо (СЖ), железосвязывающая способность сыворотки, ферритин в сыворотке), что позволяет провести дифференциальную диагностику ЖДА, анемий хронических заболеваний (АХЗ) (инфекции, опухоли и т.д.) и некоторых форм ГА – микросфероцитоз, талассемия;

б) при выявленном ретикулоцитозе (2% и более) — СЖ, билирубин, АЛАТ, АСАТ.

На этапе специализированных исследований высокую диагностическую ценность имеют тесты на выявление аутоиммунного гемолиза — реакция Кумбса (прямая и непрямая), проба Хема и др. При выявленном гемолизе эритроцитов определяется их осмотическая резистентность. В норме гемолиз начинается при 0,44% раствора NaCl (min резистентность — 0,46-0,42%). Полный гемолиз наступает при 0,32% (max резистентность — 0,34-0,30%). Снижение резистентности с начальным гемолизом от 0,50% до 0,70% отмечается при наследственном сфероцитозе и аутоиммунных гемолитических анемиях. Повышение резистентности с полным гемолизом при 0,30% и менее — при талассемии.

При анемиях с лейкемойдной реакции, панцитопенией, подозрениями на миелопролиферативные процессы, а также с целью оценки состояния гемопоэза и исключения неопластических заболеваний проводится морфологическое исследование костного мозга. При цитологическом исследовании костномозгового пунктата следует учитывать, что активные терапевтические вмешательства до начала этого исследования могут изменить характеристику кроветворения, например, введение даже однократно суточной дозы витамина B₁₂ переводит мегалобластическое кроветворение к норме.

Дифференциальная диагностика вторичных анемий включает поиск заболеваний лежащих в её основе у пациента и требует целенаправленных инструментальных исследований с оценкой состояния внутренних органов (ЖКТ, легких, ССС, мочеполовой системы), эндокринной системы и др.

Примеры формулировки диагноза:

ü Хроническая железодефицитная анемия средней тяжести.

ü Хроническая макроцитарная В₁₂-дефицитная анемия, вторичная, полипоз желудка.

ü Наследственная микросфероцитарная анемия легкая форма, спленомегалия.

ü Аутоиммунная идиопатическая гемолитическая анемия, гемолитический криз.

ü Апластическая анемия, медикаментозная клинико-гематологическая компенсация.

Профилактика анемий включает ряд мероприятий: полноценноепитание с достаточным содержанием в пище животного белка и витаминов; своевременное выявление и устранение факторов, приводящих к развитию анемии (хронической кровопотери и др.); санация очагов хронической инфекции (тонзиллэктомия, лечение или удаление кариозных зубов, гранулём и др.); исключение факторов, способствующих аллергизации организма (необоснованное назначение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и др.); соблюдение безопасности при работе с профессиональными вредностями; широкая санитарно-просветительная работа и борьба со злоупотреблением алкоголем.

Диспансерное наблюдение организуется в соответствии с требованиями руководящих документов. Основные лечебно-профилактические мероприятия включают рациональное питание, устранение профессиональных вредностей, а также курсовое лечение препаратами железа, витаминами; по показаниям - поддерживающая гормональная терапия. При неблагоприятном течении – госпитализация.

Освидетельствование военнослужащих с анемиями проводится после стационарного обследования и лечения. При выраженной и быстро прогрессирующей анемии с отсутствием эффекта от проводимого лечения, что отмечается приапластической и некоторых видах гемолитической анемии, все военнослужащие признаются не годными к военной службе с исключением с воинского учета. В случаях удовлетворительного, но не стойкого эффекта от проводимой терапии военнослужащие по призыву не годны к военной службе с исключением с воинского учета, а годность военнослужащих по контракту определяется индивидуально.