Наследственная микросфероцитарная анемия (болезнь Минковского–Шоффара)

Заболевание, обусловленное генетически детерминированным дефектом белков мембраны эритроцитов с повышенным их разрушением в селезенке.

Патогенез.Заболевание связано с аномалией структурных компонентов эритроцитарных мембран - белков цитоскелета. Дефицит и нестабильность спектрина- a нарушает проницаемость мембраны эритроцитов и внутрь клетки поступает избыточное количество натрия. Это приводит к избытку воды в эритроцитах, их набуханию в шарообразную форму. Способность к деформациям, стойкость к внешним воздействиям снижаются. Они не способны пройти через эндотелиальные синусы селезёнки, теряют часть оболочки и разрушаются её макрофагами.

Клиника.Клинические проявления могут выявляться в любом возрасте - анемия, увеличение селезенки, желтуха, склонность к образованию камней в желчном пузыре. Характерны морфологические изменения эритроцитов, ретикулоцитоз. Анемия умеренная - до 100г/л из-за компенсаторной эритроидной гиперплазии костного мозга. В период криза, обычно спровоцированного инфекционными заболеваниями, Нв снижается до 40-50г/л. Длительный с раннего детства гемолиз сопровождается гиперплазией костного мозга, что ведет к нарушению костеобразования. Отмечаются деформация челюстей с неправильным расположением зубов, высокое небо, выступающий лоб и др. Спленомегалия выявляется всегда.

Диагностика.При лабораторном исследовании характерно: микросфероцитоз, ретикулоцитоз в высоком проценте и коррелирует со степенью выраженности анемии, снижение осмотической резистентности эритроцитов, снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, увеличение содержания железа, холестерина в сыворотке. Проба Кумбса – отрицательная. В моче: уробилин, гемосидерин.

Принципы лечения.Пациентам во время гемолитических кризов с тяжёлой анемией проводится переливание одногруппной эритроцитарной массы и введение гепарина 5 тыс. ЕД п/к 2–4 раза в день в целях предупреждения ДВС-синдрома. Радикальный метод лечения - спленэктомия, показанием для которой является:а) частые гемолитические кризы;б) постоянная анемия без кризов;в) желчекаменная болезнь.

Маршевая гемоглобинурия – заболевание,характеризующееся внутрисосудистым гемолизом в результате травмирования эритроцитов в капиллярах стоп.

Этиология не выяснена.

Патогенез - повышенный гемолиз отмечен после длительной ходьбы, бега в жесткой обуви по твердой поверхности у лиц с необычным расположением сосудов и близостью капилляров к поверхности стоп. Вероятность гемолиза усиливает обезвоживание. Клинические признаки: болевой синдром с болью в пятках, икроножных мышцах, реже в поясничной области, возможна анемия (слабость, головная боль, головокружение и др.), желтушность кожи и слизистых. Моча черного цвета появляется вскоре после длительной ходьбы, и обычно через несколько часов гемоглобинурия полностью прекращается. Почечная недостаточность не развивается. Иногда немного повышено содержание билирубина.

Диагностика.В лабораторном исследовании крови анемия легкой степени, гиперрегенераторная, гиперхромия, нормо-,микроцитоз. В анализе мочи на гемосидерин – гемоглобинурия. Лечение. Анемия легкой степени с кроворазрушением не более 40 мл не требует специфического лечения. Охранительный режим.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АИГА) – группа анемий, обусловленные иммуногемолитическими нарушениями обусловленные:

а) неполными тепловыми агглютининами;

б) холодовыми агглютининами;

в) двухфазными холодовыми гемолизинами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия);

г) тепловыми и кислотными гемолизинами.

Заболевание может быть идиопатическим без нахождения причины и симптоматическим (вторичным). Клинические проявления идиопатической и симптоматической гемолитической анемии существенно не различаются. Начало болезни острое или даже бурное. Появляются резкая слабость, боли в области сердца, одышка, боли в пояснице, сердцебиение, повышается температура тела. Быстро развивается желтуха. В ряде случаев АИГА начинается постепенно. Появляются артралгия, боли в животе, слабость. При обследовании отмечаются субфебрилитет, бледность кожных покровов и умеренно выраженная желтуха. Развивается гепатоспленомегалия. Для АИГА с холодовыми агглютининами характерен синдром Рейно (цианоз, болезненность, жжение пальцев, кончика носа, ушей); при внутрисосудистом гемолизе отмечается моча темного цвета.

Диагноз. При острых гемолитических кризах содержание гемоглобина в крови быстро падает до 50 г/л и ниже, при постепенном развитии (или при хроническом течении) болезни снижение содержания гемоглобина выражено умеренно (до 90 г/л). Количество ретикулоцитов повышено. В периферической крови отмечаются как макроцитоз, так и микросфероцитоз. Содержание билирубина повышено до 40-60 мкмоль/л за счет непрямой фракции пигмента. В анализе мочи на содержание уробилина - возможно увеличение, гемосидерина – увеличение; при внутрисосудистом гемолизе определятся свободный гемоглобин. Стеркобилин – повышен. Специализированное исследование устанавливает форму АИГА.

Лечение.Ведение больных АИГА определяется вариантом (симптоматический или идиопатический). Легкие формы АИГА не требуют специфического лечения. В период криза пациент госпитализируется в специализированное отделение стационара. Лечение включает глюкокортикоиды по преднизолону 1-2 мг/кг/сут., в тяжелых случаях доза увеличивается до 80 – 120 мг/сут., по достижении эффекта снижая дозу преднизолона по 5 мг через 3-5 дней до отмены. При рецидивах, стойкой неэффективности гормонотерапии показана цитостатическая терапия (имуран, циклофосфан. циклоспорин А). При неэффективности глюкокортикоидов и цитостатиков показана спленэктомия. Трансфузии эритроцитов при АИГА не показаны и проводятся только по жизненным показаниям по индивидуальному подбору. В случаях развития острой почечной недостаточности проводится гемодиализ, при необходимости - коррекция ДВС-синдрома.

Апластические анемии (АА) – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся панцитопенией (анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией) и недостаточностью кроветворения, обусловленной развитием аплазии костного мозга. Одно из самых тяжёлых заболеваний с летальностью, превышающей 80%. Чистота составляет 5 случаев на 1 млн. населения в год, встречается чаще у лиц молодого возраста.

Этиология и патогенез.К возможным этиологическим факторам относят ряд лекарственных препаратов с миелодепрессивным действием – цитостатики, иммунодепрессанты, противосудорожные, а также химические вещества, в частности бензол. Ионизирующее излучение приводит к аплазии костного мозга в зависимости от дозы, интенсивности облучения и от объема пораженного костного мозга. Определенную роль играют инфекции (цитомегаловирусы, вирусы герпеса, гепатита, инфекционный мононуклеоз). В большинстве случаев АА не удается установить наличие этиологического фактора. В основе апластической анемии лежит несколько патофизиологических компонентов:

1) поражение стволовой клетки;

2) нарушение иммунологического контроля гуморального или клеточного гемопоэза;

3) дефект поддерживающей функции микроокружения клеток кроветворения.

Особенность патогенеза АА в том, что реакция иммунной системы направлена против антигена (антигенов), появляющихся на цитоплазматиче-ской мембране стволовой клетки крови в результате мутации в её генетическом аппарате. Такая реакция иммунной системы близка по своей природе к реакциям противоопухолевого иммунитета. Однако эта иммунная реакция с одной стороны несостоятельна, поскольку не приводит к полной элиминации дефектной клетки, а с другой стороны — избыточна, т.к. блокирует развитие не только дефектной клетки, но и большинства нормальных стволовых клеток крови. Эти механизмы приводят к развитию цитопенического синдрома.

Клиническая картина.Клинические проявления АА разнообразны. Жалобы больных АА в первую очередь связаны с развитием анемии — повышенная утомляемость, слабость, головокружение, шум в ушах. Причиной обращения за медицинской помощью может послужить появление петехий и немотивированных синяков, кровотечений (носовых, маточных, желудочно-кишечных).Тяжесть течения заболевания обусловлены выраженностью анемического, геморрагического синдромов и возможными инфекционными осложнениями. Инфекционный синдром развивается при наличии нейтропении и понижении устойчивости к инфекционным агентам. При снижении гранулоцитов менее 0,5х10⁹/л, тромбоцитов менее 20х10⁹/л анемия считается тяжелой. Лимфатические узлы, печень, селезенка обычно не увеличены.

Диагностика.Лабораторные критерии апластической анемии: нормохромная (реже гиперхромная) анемия; ретикулоцитопения (вплоть до полного отсутствия ретикулоцитов при некоторых формах); лейкопения за счет снижения содержания нейтрофильных гранулоцитов (гранулоцитопения); тромбоцитопения различной степени выраженности. Исследование пунктата костного мозга выявляет значительное уменьшение количества миелокариоцитов, снижение процентного содержания клеточных элементов гранулоцитарного ряда. Эритропоэз с выраженной задержкой созревания. Мегакариоциты отсутствуют или единичны. Основной метод, позволяющий диагностировать АА - трепанобиопсия с морфологическим исследованием биоптата, что выявляет аплазию костного мозга и замещение кроветворной ткани жировой.

Лечение.Основой терапии АА является использование кортикостеройдных и анаболических гормональных препаратов. Клинический протокол лечения включает глюкокортикоиды по преднизолону 1–2 мг/кг/сут. По достижении эффекта доза преднизолона снижается по 5 мг через 3–5 дней до отмены. У молодых пациентов с высокими показателями Т-лимфоцитов в периферии крови – свыше 35% и костном мозге более 10%, применяют антилимфоцитарный иммуноглобулин в дозе 20-40мг/кг/сутки внутривенно капельно в течение 5 дней. Современная комбинированная иммуносупрессивная программа в терапию АА включает и циклоспорин А, продолжительностью курса лечения не менее 12 мес. Все пациенты нуждаются в заместительной трансфузионной терапии эритроцитарной и/или тромбоцитарной массы. Проводится антибактериальная и микостатическая терапия с целью профилактики или лечения инфекционных осложнений.

Основным и единственным патогенетическим методом лечения тяжелой АА является трансплантация костного мозга от гистосовместимого донора.