Тромбоцитопении

Тромбоцитопении (ТП) - группа заболеваний и синдромов обусловленные снижением количества тромбоцитов в периферии крови менее 150х109 /л. Первичные наследственные заболевания встречаются редко. Распространены первичные приобретенные тромбоцитопении в форме аутоиммунной и идиопатической тромбоцитопенической пурпуры (болезнь Верльгофа).

Этиологические факторы и патогенез.Инфекции (бактерии, грибки, вирусы - простой герпес), химические вещества и лекарства (цитостатики, анальгетики, антибиотики), ионизирующее излучение (в поглощенной дозе более 1Грей) – основные этиологические факторы ТП. На развитии ТП влияет интенсивность иммунного ответа, его тип и адекватность, отражается состояние органов кроветворения, печени и селезенки. Основные механизмы развития ТП:

¾ нарушение продукции тромбоцитов в костном мозге (наследственная, болезни крови – лейкозы, миелодиспластический синдром, апластическая анемия, В12 -фолиеводефицитная анемия, метастазы солидной опухоли в КМ, воздействие химических алкилирующих веществ и лекарств цитостатиков);

¾ повышенное разрушение (иммунные, в т.ч. посттрансфузионные, вакцинации, при лимфопролиферативных заболеваниях, системной красной волчанке, ревматойдном артрите; неиммунные, например, при гиперспленизме, механической травматизации протезами клапанов сердца и сосудов или экстракорпоральном кровообращении);

¾ повышенное потребление (ДВС – синдром, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура - болезнь Мошковиц, геморрагический васкулит).

Наследственные ТП определяются генетическими изменениями тромбоцитарного компонента системы гемостаза. Аномалии врожденного характера мегакариоцитов, тромбоцитов могут иметь полиморфизм и проявляются сочетанием патологии системы гемостаза с дефектами развития и др. изменениями. При сцепленном с Х-хромосомой рецессивно наследуемом синдроме Вискотта-Олдрича заболевание проявляется микротромбоцитами и иммунным дефектом. Тромбоцитопения и синдром отсутствия лучевой кости проявляются уже на первом году жизни отсутствием закладки лучевой кости и тромбоцитопенией с тяжелыми кровотечениями.

В группу «тромбоцитопении» включены и тромбоцитопатии. Они обусловленны морфологическими изменениями и функциональной неполноценностью тромбоцитарного компонента гемостаза следующих видов:

а) нарушение адгезии тромбоцитов;

б) нарушение агрегации тромбоцитов к АДФ, к коллагену, к ристомицину, тромбину, адреналину;

в) нарушение реакции высвобождения;

г) дефект «пула накопления» высвобождающихся факторов;

д) дефект ретракции;

е) тромбоцитопатия с сочетанием вышеизложенных дефектов.

Аутоиммунная, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльгофа) – первичная приобретенная тромбоцитопения обусловленная антителами, направленными против составных частей мембран тромбоцитов. Частота заболеваемости высокая (у лиц мужского пола – 4,5 и 7,5 – женского) и её кривая имеет два пика - в возрастной группе до 20 лет и в возрастной группе после 50 лет.

Этиология заболевания не установлена. Отмечается связь развития аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры (АТП) с перенесенной вирусной или бактериальной инфекцией, в ряде случаев прослеживается связь с приемом фармакологических препаратов, избыточной инсоляцией. Период с воздействия провоцирующего фактора до развития пурпуры в среднем длится 2-4 недели, но у трети пациентов АТП начинается без видимой причины.

Патогенез. Неблагоприятные факторы могут служить антигенами с развитием гетероиммунных ТП. Острая гетероиммунная ТП проходит спонтанно или трансформируется в аутоиммунную ТП. При аутоиммунных ТП антитела направлены против собственных тромбоцитов, которые становятся антигенами из-за присутствия на их мембране Ig G, компонентов системы комплемента, Fc-фрагмента Ig комплексов ГП IIb/IIIa (рецептор фибриногена), ГП Ib/IX (рецептор Виллебранда). Иммунная тромбоцитопения развивается по механизмам, включающим появление антител, имеющих различную иммунную направленность:

а) аутоантител к мегакариоцитам или аутоантител к тромбоцитам;

б) аллоантител к тромбоцитам вследствие гемотрансфузий, трансплантаций костного мозга или беременности;

в) антител против ауто- или ксеноантигенов, адсорбированных на поверхности тромбоцитов;

г) антител против иммунных комплексов, связанных с тромбоцитами. При АТП в костном мозге увеличивается содержание мегакариоцитов и продукция тромбоцитов. Меткой тромбоцитов показано, что количество тромбоцитов уменьшается за счет укорочения жизни клеток до нескольких часов вместо 7 -10 дней функционирования в норме. Селезенка является основным органом секвестрации и деструкции таких качественно неполноценных тромбоцитов.

В классификации АТП выделяют острое и хроническое течение заболевания. Острое течение пурпуры ограничивается временным промежутком до 6 месяцев. Хроническое – свыше 6 месяцев, редко рецидивирующее течение частота обострений 1 раз в год, часто рецидивирующее – 3 раза в год, непрерывно рецидивирующее – более 3-х.

Клиническая картина. АТП возникает остро и характеризуется затяжным или рецидивирующим течением. Развиваются кожные кровоизлияния (часто в местах травматизации или инъекций), кровотечение из слизистых оболочек, реже – из желудочно-кишечного тракта, гематурия, кровохарканье. Кровотечения при экстракции зуба начинаются сразу после операции и могут продолжаться несколько часов или дней. Симптоматика геморрагического синдрома зависит от степени тяжести тромбоцитопении: для умеренной тромбоцитопении (50-150х10⁹/л) характерна мелкоточечная геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках; средней тяжести (30-50х10⁹/л) - множественные несимметричные экхимозы (безболезненные полиморфные и полихромные кровоизлияния), возможны десневые, носовые и маточные кровотечения; тяжелой ТП (менее 30 - 20 х10⁹ /л) - профузные и угрожающие жизни послеоперационные кровотечения, возможны кровоизлияния в слизистую оболочку нёба, глотки, конъюнктиву, склеры. Геморрагии в области орбиты указывают на высокий риск кровоизлияния в головной мозг.

Диагностика.Диагнозаутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры устанавливается на основании анамнеза (отсутствие клинических и лабораторных признаков болезни в раннем детстве и у кровных родственников), характерной клинической картины (петехиально-пятнистый тип кровоточивости) и лабораторных тестов.

Скрининг: - длительность кровотечения по Дьюке увеличена, а время свертывания крови по Ли -Уайту в норме; - анализ периферической крови изолированное снижение количества тромбоцитов (чаще ниже 100х10⁹/л.) без изменения других показателей гемограммы. Лабораторное исследование состояния гемопоэза указывает на увеличение количества мегакариоцитов и отсутствие других изменений миелограммы, нормальное соотношение жирового и кроветворного костного мозга в гистологических препаратах. Иммуннологическими методами на поверхности тромбоцитов у 50% пациентов с острой и подострой формой болезни Верльгофа выявляют антитромбоцитарные антитела. Определение антитромбоцитарных антител сопряжено с методическими трудностями. В случаях, если причину аутоагрессии выявить не удается, аутоиммунный процесс называют идиопатическим.

Дифференциальная диагностика проводится с вторичными тромбоцитопениями. На первом этапе исключают заболевания крови (апластическая анемия, гемобластозы, В₁₂-дефицитная анемия), системную красную волчанку, хронический активный гепатит.

Лечение.Госпитализация всех пациентов с геморрагическим синдромом независимо от степени его выраженности или количества тромбоцитов с целью верификации диагноза, а также госпитального лечения с постельным режимом в острый период и период обострений при уровне тромбоцитов менее 30х10⁹/л.

Программа лечения определяется активностью и тяжестью процесса и включает: специфическую консервативную терапию, спленэктомию, симптоматические средства. Лечение начинают с глюкокортикоидов, которые угнетая выработку антител, ингибируя фагоцитоз и нарушая взаимодействие антитромбоцитарных антител с гликопротеинами тромбоцитарной мембраны, снижают деструкцию тромбоцитов. Назначают перорально преднизолон в суточной дозе 1 мг на килограмм веса. Признаками эффективности терапии является отсутствие новых геморрагических высыпаний и/или прекращение кровотечения. Уровень тромбоцитов начинает повышаться на 5 - 6 день после начала лечения. Если в установленные сроки не наблюдается эффекта от проводимой терапии, дозу преднизолона увеличивают до 2 мг/кг/сут. При достижении эффекта дозу преднизолона снижают до полной ее отмены. В ряде случаев один курс терапии глюкокортикоидами позволяет добиться полного выздоровления. Нередко после отмены препарата или при попытке снижения дозы возникает рецидив заболевания, требующий возврата к исходным или более высоким дозам гормонов, или дополняется иммунотерапией - иммуноглобулин (бериглобулин, сандоглобулин, гаммавинил) в/венно в дозе 0,4 г/кг в течение 4 дней. При неполном или неудовлетворительном эффекте от терапии глюкокортикоидами в течение нескольких месяцев (обычно 3 - 4) решается вопрос выполнения лечебной спленэктомии. При невозможности выполнить спленэктомию или в случае неэффективности спленэктомии применяют терапию иммуносупрессантами: имуран (азатиоприн) в дозе 2мг/кг/сутки, циклофосфан по 200 - 400 мг в сутки в курсовой дозе 6 - 8 г. Симптоматическое лечение геморрагического синдрома включает аминокапроновую кислоту, андроксон. В случаях опасных для жизни кровотечений, ведущих к необратимым повреждениям рекомендовано введение рекомбинантного активированного ФVII (рФVIIа-NovoSeven) в дозе 25 мкг/кг. При аутоиммунных тромбоцитопениях трансфузии тромбоконцентрата противопоказаны. Местно, особенно при носовых кровотечениях применяют гемостатическую губку, андроксон, аминокапроновую кислоту, криотерапию.

Профилактика. Проводят санацию очагов инфекций (полость рта). Исключают контакт с аллергенами - больным противопоказаны прививки и пробы с бактериальными антигенами. Избегают назначения препаратов, нарушающих функцию тромбоцитов (салицилаты и др. антиагреганты). Рецидивы могут провоцировать охлаждение, инсоляция, нарушения питания, алкоголь.