Дифференциальная диагностика лимфаденопатий

Лимфаденопатии — это симптомокомплекс, характеризующийся увеличением лимфатических узлов с нарушением их структуры и функции. При гемобластозах лимфаденопатии являются одним из ранних их клинических признаков, что требует оперативного решения вопросов установления диагноза и лечения. В клинике патологическое увеличение лимфатических узлов (ЛУ) разделяют на 3 группы:

1) первичные (системные) поражения лимфоузлов, вызванные опухолевым злокачественным их поражением (острый лейкоз, лимфомы, плазмацитомы);

2) вторичные или реактивные, в которых выделяют:

а) неспецифические неинфекционные (после вакцинации, укусов насекомых, при аллергических реакциях),

б) инфекционные (болезнь «кошачьей царапины», сифилис, стрептококковая инфекция и др.), в) специфические при диффузных заболеваниях соединительной ткани, СПИД, болезни накопления;

г) опухолевые (метастазы опухоли в лимфоузлы при раке лёгких, бронхов, щитовидной железы и т.д.);

3) воспалительные (лимфадениты).

Увеличения ЛУ вызываются несколькими механизмами:

1) повышение содержания нормальных лимфоцитов и макрофагов, увеличение кровотока в ответ на антигенную стимуляцию, вследствие которого через 5-10 дней после антигенной стимуляции возможно 15-кратное увеличение лимфоузла;

2) инфильтрация воспалительными клетками инфекций вовлекающих лимфоузлы;

3) пролиферация злокачественных лимфоцитов и макрофагов непосредственно в лимфоузле;

4) инфильтрация метастазирующими злокачественными клетками;

5) инфильтрация лимфоузла макрофагами, переполненными неметаболизированными липидами (болезнь Гоше, Ниманна–Пика).

В целях унифицированного клинического анализа лимфаденопатии используют международную характеристику состояния ЛУ, в которую включены:

1. Локализация или определение области (шейная, подмышечная, забрюшинные и др.).

2. Размеры (1 см и более), симметричность;

3. Количество и динамика их роста, где характеристика резкого увеличения с последующим их уменьшением указывает на реактивность, а длительный медленный рост — на опухоль;

4. Консистенция (эластичные, мягкие, плотные);

5. Болезненность;

6. Изменение кожи над ЛУ, в которой воспаление вызывает покраснение, а опухоль — не изменяет;

7. Состояние кожи и окружающей лимфатический узел ткани с характеристикой - спаянность;

8. Развитие компрессионного синдрома;

9. Наличие спленомегалии, тонзиллита.

В клинической практике оценка лимфаденопатии также включает: - возраст; - локальное увеличение одной группы ЛУ (региональное) или распространенное с увеличением нескольких групп ЛУ, в т.ч. по обе стороны диафрагмы (генерализованные); - состояние пациента на момент обнаружения ЛУ (благополучное или ухудшается); - связь с перенесённым инфекционным заболеванием или вакцинацией. В молодом возрасте увеличение ЛУ чаще связано с реакцией на инфекцию (инфекционный мононуклеоз, «болезнь кошачьей царапины» и т.д.), а у лиц в возрасте старше 60 лет – с новообразованиями, в частности хроническим лимфолейкозом. В дифференциальной диагностике региональной лимфаденопатии исключают в первую очередь местный воспалительный процесс инфекционного характера (инфекционный мононуклеоз, болезнь «кошачьей царапины», сифилис, бруцеллез, актиномекоз), неинфекционного (после вакцинации, укусов насекомых при аллергических реакциях), а также гемобластоз. Всесторонне учитываются анамнез заболевания, клинические проявления: температурная кривая, данные осмотра (наличие увеличенных лимфоузлов, геморрагической сыпи на слизистых и кожи, определение размеров печени и селезенки и т.д.); лабораторные исследования крови, включая биохимический анализ, данные рентгенологического и др. инструментальные исследования (УЗИ, КТ-диагностика). При необходимости выполняются серологические, микробиологические исследования, а также исследования пунктата КМ и/или морфологическое исследование ЛУ.

При увеличении ЛУ средостения дифференциальный диагноз проводится между саркоидозом, туберкулёзным лимфаденитом, злокачественной опухолью с метастазами, лимфосаркомой, кистой средостения, болезнью кошачьей царапины. При туберкулезном бронхоадените рентгенологически отмечается меньшее вовлечение в процесс корня легкого. В анализах крови для туберкулезного процесса характерен лимфоцитоз, тогда как для лимфомы Ходжкина (лимфогранулематоза), наоборот, лимфопения. Реакция Манту при туберкулезе положительная, при лимфоме Ходжкина (лимфогранулематозе) — отрицательная. Поражение ЛУ средостения злокачественной опухолью характеризуется поражением соседних тканей и бронхов. Вследствие этого нет четкой разницы между пораженной и здоровой тканью. Злокачественные лимфомы проявляются лимфаденопатией как одно-, так и (чаще) двухсторонней. Их быстро прогрессирующий рост сопровождается сдавлением системы верхней полой вены. При наличии увеличенных лимфатических узлов средостения и отсутствии поражения периферических лимфатических коллекторов выполняется одна из диагностических операций – медиастиноскопия, медиастинотомия, видеоассистированная торакоскопия, торакотомия.

При генерализованной лимфаденопатии дифференциальный диагноз проводится между несколькими группами заболеваний:

а) злокачественные Алгоритм дифференциальной диагностики лимфаденопатии. заболевания - гемобластозы (лимфомы, острые и хронические лейкозы) и метастатические поражения опухолей различных органов;

б) инфекционные (вирусные инфекции — инфекционный мононуклеоз, СПИД;бактериальные инфекции – бруцеллёз; заболевания, вызываемые микобактериями — туберкулёз, лепра; паразитарные инвазии — токсоплазмоз,болезни, вызываемые спирохетами — вторичный сифилис);

в) иммунные заболевания: ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит, узелковый периартериит;

г) эндокринная патология — тиреотоксикоз. Исключаются реакции на лекарства (сывороточная болезнь).

Верификация диагноза основывается на морфологическом исследовании биоптата ЛУ — цитологического и гистологического исследований. Материал для морфологического исследования ЛУ может быть получен с помощью аспирационной биопсии (взвесь клеток), пункционной биопсии (столбик ткани), открытой инцизионной биопсии (фрагмент ЛУ) или открытой эксцизионной биопсии (весь ЛУ или конгломерат ЛУ). При наличии множественных поражений лимфатической системы для биопсии берется тот лимфатический узел, который появился / увеличился раньше других.

В случаях неустановленной причины лифаденопатии у лиц молодого возраста допускается динамическое наблюдение на период до 3 месяцев, при этом исключается применение физиотерапии и гормональной терапии (преднизолона), которые могут изменить морфологическую картину или активность процесса.

Военно-врачебная экспертиза при гемобластозах. Военнослужащие с патологией гемобластоза после уточнения диагноза и проведения первого курса химиотерапии и/или R-облучения направляются на освидетельствование с целью определения степени годности к военной службе и причинной связи заболевания. При быстро прогрессирующих формах гемобластозов с отсутствием значительного эффекта от проводимого лечения военнослужащие признаются не годными к военной службе с исключением с воинского учета. При медленно прогрессирующем течении, длительном положительном эффекте терапии и сохраненной трудоспособности в отдельных случаях офицеры могут признаваться годными к службе вне строя.