Тема 10.Анемии

Введение

Система крови обеспечивает постоянство внутренней среды организма и поддерживает обмен веществ между внешней и внутренней средой, в которой транспорт кислорода - важнейшая функция. В болезнях крови наибольшее распространение имеют анемии. В мире уровень заболеваемости железодефицитными анемиями (ЖДА) достигает 12% в развитых странах и до 50% - в развивающихся. В Республике Беларусь частота ЖДА составляет в различных областях от 10 до 25% у женщин и от 3 до 6% у мужчин. В анемиях насчитывают 80 форм, которые включают неоднородные по причине, механизмам развития, по клиническим проявлениям заболевания и синдромы, общим для которых является малокровие.

Определение

Анемии – гетерогенная группа заболеваний и синдромов, характеризующаяся снижением количества циркулирующих эритроцитов и уровня гемоглобина. Анемия, как лабораторный признак, характеризуется понижением концентрации гемоглобина у мужчин менее 130 г/л, у женщин менее 120 г/л и/или количества эритроцитов у мужчин менее 4,0х10¹²/л, у женщин менее 3,5х10¹²/л в единице объема крови. Определяющим является показатель снижения гемоглобина. В ряде случаев отмечаются патологические формы эритроцитов, или снижается гематокрит. При анемиях, вследствие абсолютного уменьшения массы эритроцитов, либо уменьшения содержания гемоглобина в каждом отдельном эритроците, а 1г оксигемоглобина (НbО₂) переносит 1,34 мл. О₂, уменьшается способность эритроцитов связывать, переносить и отдавать кислород, развивается гемическая гипоксия. В клинике термин «анемия» включает лабораторный признак, а также клиническую характеристику и рассматривается как анемический синдром.

Анемический синдром – это симптомокомплекс, включающий общую слабость, повышенную утомляемость, сонливость, головокружение, бледность кожных покровов и слизистых, одышку, сердцебиение, боли в области сердца, признаки сердечной недостаточности.

Классификация. Общепринятой классификации анемий нет. Анемии могут быть самостоятельным заболеванием или вторичным синдромом. Анемии в первичном заболевании являются ведущим клинико-гематологическим синдромом и определяют диагноз, прогноз и лечение. В них выделяют наследственные и приобретённые формы. Наследственные - определены генетически, протекают на протяжении всей жизни и имеют положительный семейный анамнез, например, наследственная микросфероцитарная анемия. Приобретенные формы выявляются в любом возрасте у ранее здоровых людей. В форме синдрома анемии являются следствием основного заболевания и отягощают его течения. Выявляются при болезнях крови, инфекционных, системных, неопластических и др. заболеваниях.

В клинике активно используется патогенетическая классификация анемии, включающая следующие группы:

I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические):

а) острая постгеморрагическая;

б) хроническая постгеморрагическая.

II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина: железодефицитная анемия; В₁₂- и фолиеводефицитные анемии, анемии при хронических заболеваниях.

III. Анемия вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические):

1. Наследственные (микросфероцитарная анемия Минковского-Шаффара и др). 2. Приобретенные. 3. Аутоиммунные.

IV. Анемии смешанного генеза.

Острая постгеморрагическая анемия -это к линико-гематологический синдром характеризующийся снижением циркулирующих эритроцитов в связи с кровопотерей. Сопутствует многим заболеваниям, чаще отмечается при патологии ЖКТ (язва желудка и 12-ти перстной кишки), печени (цирроз печени), а также онкологических заболеваниях и геморрагических диатезах (тромбоцитопения, болезнь Рандю-Ослера, гемофилия). Единой классификации нет. Патологическую кровопотерю П.Г. Брюсов (1997) классифицировал по быстроте развития: острая - более 7% ОЦК за час, подострая- 5-7% 0ЦК за час, хроническая - менее 5% ОЦК за час; и по объему: малая - 0,5-10% ОЦК (0,5 л), средняя- 10-20% ОЦК (0,5-1,0л), большая - 21-40% ОЦК (1,0-2,0 л), массивная - 41 -70% ОЦК (2,0-3,5 л), смертельная - свыше 70% ОЦК (более 3,5 л).

Клиническая картина острой постгеморрагической анемии зависит от воздействия трёх факторов:

1) причина (первичное заболевание);

2) степень и скорость уменьшения объема циркулирующей крови (ОЦК),

3) уровень снижения кислородтранспортной функции (КТФ) крови.

Клинические проявления острой постгеморрагической анемии определяются величиной и продолжительностью кровопотери, а в ряде случаев прямо указывают на кровопотерю - рвота «кофейной гущи», мелена, легочное кровотечение, макрогематурия. При кровотечении из верхних отделов ЖКТ мелена (черный жидкий кал) появляется, когда кровь в кале превышает 150 мл. Если кровопотеря из нижних отделов толстой кишки, например кровотечение из геморроидального узла прямой кишки, алая кровь видна при потере 1-2 и более мл крови. Быстрая потеря 25% массы крови вызывает опасный шок, а при медленной кровопотере (в течение нескольких дней) даже потеря 75% циркулирующей крови не приводит к смерти. Оценивают острую анемию по косвенным признакам: нарушения гемодинамики - слабость, тахикардия, снижение АД, одышка, а также симптомам сдавления органа - небольшая внутренняя кровопотеря может быть опасной для жизни из-за сдавления кровью жизненно важных органов (головной мозг, сердце).

По клинико-лабораторной характеристике кровотечения разделяют на 4 степени:

I степень (лёгкая степень кровопотери) характеризуется сравнительно удовлетворительным состоянием больного, без потери сознания, лёгкой бледностью кожных покровов. Артериальное давление не ниже 100 мм.рт.ст. Пульс - не более 100 в минуту. Уровень гемоглобина не ниже 100 г/л, число эритроцитов не ниже 3,5х10¹²/л. Гематокритное число не ниже 35%, удельный вес крови 1053-1050. Дефицит ОЦК до 20%.

II степень (кровопотеря средней степени) характеризуется значительной бледностью, повторной рвотой типа «кофейной гущи», может быть однократная потеря сознания. АД - 90-100 мм. Пульс - до 120 в мин. Уровень гемоглобина - не ниже 80 г/л, число эритроцитов не ниже 2,5х10¹²/л. Гематокритное число не ниже 25-30%, удельный вес 1050-1044. Дефицит ОЦК до 30%.

III степень (тяжелая кровопотеря) характеризуется тяжёлым состоянием пациента, резкой бледностью, холодным потом, жаждой, периодическими обморочными состояниями. АД снижается до 60 мм рт.ст. Пульс более 120 в мин. Уровень гемоглобина до 50 г/л, число эритроцитов до 1,5х10¹²/л. Гематокритное число ниже 25%, удельный вес крови менее 1044. Дефицит ОЦК составляет до 40%.

IV степень (крайне тяжёлая кровопотеря) характеризуется признаками геморрагического шока - угнетение сознания, слабый пульс свыше 120 / мин или его исчезновение на периферических артериях, гипотензия ниже 60 мм рт.ст. Уровень гемоглобина ниже 50 г/л, число эритроцитов ниже 1,5х10¹²/л. Дефицит ОЦК более 40%.

Диагностика. Устанавливают причину и величину кровопотери. При кровотечении в полости, просвет кишечника, ткани для установления диагноза проводится комплексное лабораторное и инструментальное обследование. Величину кровопотери оценивают клиническими, лабораторными и математическими (расчетными) непрямыми методами - на всех этапах оказания помощи и лечения. Если от начала кровотечения прошло менее 12 часов, следует ориентироваться на клинические критерии. Наиболее простым и часто используемым методом определения объема кровопотери до начала проведения инфузионной терапии является расчет индекса шока (ИШ) Альговера-Бурри - частное от деления частоты сердечных сокращений на величину систолического артериального давления. Нормальное значение ИШ равняется 0,54 ± 0,021 ед., каждое последующее его увеличение на 0,1 ед. соответствует потере 0,2 л крови или 4% ОЦК. Так, при ИШ 0,78 и менее - объем кровопотери равен 10-20% ОЦК, при ИШ 0,99-1,11 соответствует 20-30% ОЦК, при ИШ 1,11-1,38 достигает 30-40% ОЦК, при ИШ 1,38 и больше-40% ОЦК и более. ИШ допускает ошибку в сторону занижения истинной величины кровопотери до 15%. В случае медленного темпа кровотечения этот метод не используется.

Лабораторные критерии анемии острой кровопотери - нормохромная анемия, ретикулоцитоз; тромбоцитоз (нередко); нейтрофильный лейкоцитоз. При этом в оценки лабораторных показателей учитывают, что развитие анемии от острой кровопотери проходит 3 фазы:

а) фаза потери и уменьшения массы циркулирующей крови;

б) фаза восполнения объема крови за счет тканевой жидкости;

в) фаза регенерации форменных элементов крови благодаря стимуляции функции кроветворных органов. Если кровотечение остановлено, снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита отмечается через 12 часов и достигает максимума на 2-3 сутки в результате гидремической реакции. С 5-6 дня начинается процесс регенерации красного ростка, который длится в течение месяца.

Лечение.

Устраняются причины анемии, проводится патогенетическое, специальное и симптоматическое лечение. Лечение начинают с остановки кровотечения, введения кровоостанавливающих средств и проведения противошоковых мероприятий. Первоочередная задача - восстановление объема циркулирующей крови путем переливания солевых и коллоидных растворов (табл. 7.1).

Таблица 7.1.