Вторичный пищевой гиперпаратиреоидизм (ВПГ, MBD, NSHP)

ВПГ возникает при хроническом раздражении паращитовидных желез вследствие гипокальциемии и гипофосфатемии или только гипокальциемии. Недостаток поступления кальция при его дефиците в корме или при гиповитаминозе Д приводит к гиперфункции паращитовидных желез и повышенной продукции ПТГ. При этом избыток фосфора в корме и даже гиперфосфатемия не тормозят продукцию этого гормона. При хроническом ВПГ происходит рассасывание костной ткани, у взрослых животных в основном путем лакунарной резорбции медуллярной кости, а у молодых – преимущественно путем остеоклазии кортикальной кости, приводящей к резким изменениям ее структуры. Параллельно отмечается активизация остеобластов и пролиферация надкостницы с формированием значительного количества плохо минерализованного остеоида или хрящевой или фиброзной ткани (фиброзная остеодистрофия). Длительная резорбция костей может сопровождаться нарушением процессов минерализации костного матрикса и вторичной эктопической минерализацией мягких тканей (метастатическая минерализация). У млекопитающих сходные процессы могут возникать при первичном гиперпаратиреоидизме, гипервитаминозе Д и остеоренальном синдроме. Клиническая картина при этих заболеваниях может быть очень похожа, поэтому дифференциальную диагностику можно проводить только на основании полного анамнеза, биохимического исследования крови и специальных методов (денсиометрия, рентгенография, биопсия). Биохимическое исследование в этом случае играет определяющее значение (см. таблицу 12), однако у рептилий определение ионизированного кальция крови и уровней кальцидиола и ПТГ пока не является рутинным методом.

Таблица 12. Изменение биохимических показателей в связи с различными формами МВD у собак и кошек (по Feldman, 1995)

Показатель	Первичный гиперпаратиреоидизм	Гипервитаминоз Д	NSHP	RSHP
Са	+++	++	N/–	–/++
РО4	N/– –	N/++	N/+	N/+++
ПТГ	+++	– – –	++	N/+++
ЩФ	++	– –	++	++
Ионизированный Са	+/+++	+/+++	N/– –	N/– – –

Первичный гиперпаратиреоидизм характеризуется нерегулярно возрастающей продукцией ПТГ без клинических предпосылок стимуляции паращитовидных желез. Он хорошо известен у млекопитающих. Несколько клинических случаев у рептилий описаны Ф. Фраем (Frye, 1991). При этом состоянии отмечают повышение продукции ПТГ и кальцитриола, усиление всасывания кальция и фосфора в кишечнике, задержку кальция и усиленную секрецию фосфора почками, усиленную остеокластическую резорбцию костной ткани и, соответственно, резкое повышение уровня ионизированного кальция в плазме крови и снижение уровня фосфора. Это отличает первичный гиперпаратиреоидизм от ВПГ. При ВПГ деминерализованная кость размягчается, а кортекс становится местно гипертрофированным и губчатым. Гистологически эта картина ни чем не отличается от фиброзной остеодистрофии при остеоренальном синдроме, однако в последнем случае в биохимическом профиле имеется более выраженная инверсия кальция и фосфора со значительной гиперфосфатемией. При хроническом ВПГ также отмечают резкую гипертрофию и отек паращитовидных желез. Гистологически эту картину можно описать как аденоматозную гиперплазию. Изредка в железе обнаруживаются фолликулообразные, заполненные жидкостью кисты. В целом клиника ВПГ у животных разного возраста несколько отличается.

У игуан наиболее ранним симптомом ВПГ становится слабость задних конечностей. Ящерицы начинают волочить таз и хвост по грунту, хотя еще способны приподнимать переднюю половину тела. У таких животных нарушается полное отведение в тазобедренных суставах, и при движении игуаны кажется, что она пытается бежать в «полусидячем» положении, совершая задними лапами короткие «плавающие» движения. В дальнейшем с развитием кифоза позвоночника задние конечности могут вообще перестать функционировать, хотя сохраняют чувствительность и двигательную активность. Другой обычный симптом – размягчение вначале мандибулы, а затем максиллы и всего лицевого черепа. У молодых игуан с хроническим ВПГ происходит укорачивание и расширение челюстных костей (брахигнатизм), отчего у взрослых часто сохраняется ювенильный тип черепа и нарушенный прикус. На этой стадии могут отмечаться спонтанные переломы, особенно если в террариуме у животного сохраняются детали оборудования, позволяющие ему залезать вверх и спрыгивать оттуда. Чаще всего отмечаются диафизарные переломы бедренных и плечевых костей, переломы дистального диафиза предплечья и реже голени. В последних случаях можно иногда наблюдать формирование ложных суставов. Позвоночник в грудопоясничном отделе часто подвергается кифозу, реже лордозу или сколиозу, приводя к компрессии спинного мозга и парезу задних конечностей. Паралич менее обычен, и прогноз в этом случае более серьезный. Фиброзно-дистрофические изменения, как правило, захватывают длинные трубчатые и челюстные кости, а также области спонтанных переломов, где кость, как правило, остается стабилизированной. Эти процессы могут быть ассиметричными. При пальпации кость твердая или слегка упругая.

Общие симптомы включают снижение аппетита и массы тела. По аналогии с рахитом млекопитающих, мы выделяем 4 степени тяжести (стадии течения) ВПГ:

I стадия характеризуется незначительным снижением аппетита и нарушением походки без выраженных деформаций скелета. В крови не наблюдается изменений.

На II стадии ВПГ отмечают деформации скелета, как правило, умеренные и обратимые при своевременной терапии. В крови наблюдается снижение содержания кальция к нижней границе нормы, иногда также снижение фосфора.

III стадия характеризуется спонтанными переломами, значительными деформациями скелета, обычно необратимыми. Отмечаются парезы конечностей и кишечника, копростаз, дисфагия и тремор пальцев. В крови кальций снижен менее 1 ммоль/л, может наблюдаться инверсия соотношения Са:Р (при нормофосфатемии), повышение уровня ЩФ и ПТГ.

IV стадия (гипокальциемическая) характеризуется критическим снижением уровня кальция (менее 0,5 ммоль/л), снижением уровня магния и симптомами со стороны ЦНС. Отмечается сильнейший тремор головы и конечностей, который может заканчиваться тетанией с характерным опистотонусом задних конечностей. Наблюдается параплегия или квадриплегия и полная атония ЖКТ с илеусом ободочной кишки. В редких случаях могут отмечаться спонтанные кровотечения и кальций-зависимая кардиоплегия. Заболевшие животные часто погибают, несмотря на интенсивную кальций-заместительную терапию.

Диагностика ВПГ основывается на данных рентгенографии и биохимическом исследовании крови. Для дифференциальной диагностики важно оценить анамнез и правильно определить возраст животного. На рентгенограмме обычно отмечают резкое снижение контрастности в области поясов конечностей и особенно поперечных отростков хвостовых позвонков. В продвинутых случаях контрастность между мягкими тканями и скелетом вообще не выражена. При превалировании фиброзной остеодистрофии наблюдают нерегулярное утолщение и баллонизацию диафизарного кортекса, с прерывистой линией надкостницы, но обычно с сохранением нормального диаметра медуллярного канала. Характерно также скручивание параллельного рисунка трабекул. Остеоклазия без компенсаторной остеодистрофии характеризуется истончением кортикального слоя, некоторым расширением медуллярного канала и многочисленными диафизарными переломами трубчатых костей конечностей, реже переломами дистальных эпифизов. У мелких ящериц оценить структуру кортекса не представляется возможным из-за резкого снижения рентгеноконтрастности. В биохимическом профиле на ранних стадиях наблюдается общее снижение уровней кальция и фосфора, в клинически продвинутых стадиях заболевания резкое снижение кальция и магния (до 0-1 ммоль/л), инверсия соотношения кальция и фосфора при незначительной гипо- или нормофосфатемии. Выраженная гиперфосфатемия характеризует «смешанные» формы ВПГ с минерализацией почек или собственно остеоренальный синдром. На III-IV стадии ВПГ может наблюдаться рост ЩФ (более 150 ЕД/л), КФК (более 1500 ЕД/л) и АСТ (более 100ЕД/л), в общеклиническом анализе крови – регенеративная анемия.

Дифференцировать ВПГ необходимо с болезнью Педжета, гипертрофической остеопатией, остеоренальным синдромом, остеомиелитом, идиопатической фиброзной остеодисплазией, опухолями и травматическими переломами.

Рахит.

Рахит – болезнь молодых животных всех видов, связанная с недостатком пищевого витамина Д или УФО, а также дефицитом или извращенным соотношением кальция и фосфора в рационе. Рахит является частным случаем ВПГ, и у рептилий (гекконов и игуан) экспериментально смоделирован при кормлении рационами с адекватным содержанием фосфора, но сниженным содержанием кальция (Anderson, Capen, 1976). При рахите происходит нарушение энхондрального окостенения и рассасывание сформированных костных пластинок с избыточным ростом остеоидной и хрящевой ткани, который, в отличие от процессов фиброзной остеодистрофии, захватывает не диафизарный кортекс, а губчатую ткань эпифизов. Болезнь характерна для быстро растущего молодняка, у которого основные процессы ремоделирования кости сосредоточены в зонах первичного (энхондрального) окостенения. В результате в эпифизах длинных трубчатых костей формируются остеофиты, а в местах сочленения грудины, ребер и реберных хрящей – рахитические четки. Трубчатые кости искривляются, а медуллярный канал вследствие разрастания и уплотнения эндооста может заметно уменьшаться. Обычно доминирующие вначале симптомы рахита у молодых ящериц быстро маскируются явлениями фиброзной остеодистрофии.