Болезнь Уиппла

Болезнь Уиппла (син.: кишечная липодистрофия, липогрануломатоз брыжейки, идиопатическая стеаторея) - редкое системное заболева­ние, в основе которого лежит нарушение резорбции жиров с накопле­нием липидно-мукополисахаридных комплексов в протоплазме гис­тиоцитов слизистой оболочки и лимфатических узлов брыжейки тон­кой кишки, образованием липогранулем и блокадой лимфооттока.

Распространенность. Кишечную липодистрофию впервые в 1907 описал Уиппл. Болезнь Уиппла относится к редко встречающимся нозологическим формам. В литературе, в том числе и в отечествен­ной, описано лишь более 120 случаев этого заболевания. Мужчины в 8 раз чаще, чем женщины поражаются данным заболеванием. Пре­имущественно страдают люди среднего возраста, а также лица старше 50 лет.

Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. Имеется предпо­ложение об инфекционном происхождении заболевания. Эта концеп­ция основывается наличием бацилоподобных тел в слизистой оболоч­ке кишечника, исчезающих под влиянием лечения антибиотиками.

Многие исследователи относят болезнь Уиппла к группе коллагенозов. Это связано с тем, что основным патогенетическим звеном па­тологического процесса служат нарушения в сфере обмена мукополисахаридов. Изменение в эпителиальных клетках тонкой кишки проис­ходит вторично, которые приводят к возникновению синдрома "malabsorbtion". Распространение процесса вглубь происходит по лимфатическим путям, что обеспечивает генерализацию процесса и поражения серозных оболочек.

В патогенезе болезни Уиппла ряд авторов обращают внимание на иммунную недостаточность. Однако до сих пор нет единого мнения относительно того, носят ли иммунные нарушения при болезни Уипп­ла первичный или вторичный характер.

Патологоанатомическая картина. Стенка и брыжейка тонкой кишки утолщены и уплотнены, слизистая оболочка имеет зернистую поверхность, ворсинки утолщены и укорочены. Выявляются увели­ченные мезентериальные лимфатические узлы.

При гистологическом исследовании наибольшее значение имеет обнаружение в собственном слое стенки тонкой кишки специфиче­ских макрофагов с пенистой протоплазмой и особыми включениями (тельца Спераки) в виде зерен. Аналогичные макрофаги кроме того встречаются и в серозных оболочках, лимфатических узлах и лимфа­тических сосудах брыжейки, образуют олеогранулемы.

Клиническая картина. Заболевание начинается постепенно. Наи­более ранним симптомом являются полиартралгии, которые наблю­даются в 75% случаев и обычно за несколько лет предшествуют появ­лению желудочно-кишечных расстройств. Позднее возникают метео­ризм, схваткообразные боли вокруг пупка, сопровождающиеся иногда тошнотой и рвотой. У больных появляется анорексия и цитофобия. Постепенно на фоне желудочно-кишечного дискомфорта появляются поносы. Стул обильный, светлый, пенистый или мазевидный, иногда "хелезный". Нарастают слабость, похудание. Часто наблюдаются по­вышение температуры тела, сухой кашель, одышка. Редко могут быть кишечные кровотечения.

При объективном исследовании обращают на себя внимание резкое истощение, адинамия. При осмотре кожных покровов можно отметить пигментацию, вначале появляется в области кожных складок, связан­ная с развитием аддисонизма. В период обострения заболевания могут быть припухания, некоторая гиперемия и гипертермия тканей вокруг суставов, однако деформации суставов не бывает. В поздних стадиях заболевания выявляются отеки. Часто удается прощупать перифери­ческие лимфатические узлы, безболезненны; нередко прощупываются лимфатические узлы в брюшной полости. У отдельных больных име­ют место экссудативные плеврит и перикардит (как результат скопле­ния синовиальной жидкости). При поражении эндокарда выслушива­ются шумы в точках аускультации сердца. Снижено артериальное давление как проявление вторичного аддисонизма. Живот вздут, мяг­кий, иногда диффузно напряжен, при пальпации может определяться плохо ограниченная "опухоль" (конгломерат увеличенных лимфати­ческих узлов) в верхней половине живота.

При исследовании крови определяются гипохромная, железодефи­цитная анемия, нейтрофильный лейкоцитоз, иногда эозинофилия, уве­личение СОЭ. В сыворотке крови уменьшено количество холестерина, белков, альбуминов, кальция, калия, натрия, снижено протромбиновое время. При копрологическом исследовании характерно выявление большого количества нейтрального жира, кристаллов жирных кислот, непереваренных мышечных волокон. У большинства больных выяв­ляется ахлоргидрия. Определяется выраженное нарушение всасыва­тельной функции тонкой кишки по данным исследования с Д-ксилозой, глюкозой, 131J-олеиновой кислотой, радиоактивным альбумином.

Рентгенологическое исследование дает мало данных для постанов­ки диагноза, хотя в отдельных случаях видны утолщенные складки, местами рельеф сглажен, наблюдается "разбрызгивание" бариевой взвеси или "скопление" в некоторых местах. С большей степенью дос­товерности диагноз заболевания возможен только при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, полученных путем энтероскопии.

Течение заболевания прогрессирующее, хотя при комплексном лечении возможны ремиссии заболевания. При неблагоприятном течении летальность наступает через 1-2 года. Если определить длитель­ность заболевания до момента появления артралгий, то она нередко достигает 8-10 лет.

Лечение комплексное. Назначается высококалорийная диета, бога­тая белками. В случаях со стеатореей оправдано назначение диеты, лишенной клейковины. Целесообразно парентеральное введение жи­рорастворимых витаминов А, Д и К, препаратов железа и кальция.

Важным направлением в терапии болезни Уиппла является комби­нированное применение антибиотиков и глюкокортикоидов. Из анти­биотиков применяют пенициллин, оксациллин, ампициллин, эритро­мицин и другие широкого спектра действия в умеренных дозировках. Препараты назначают внутрь, лечение должно быть длительным, не менее 6 месяцев (чаще до 18 месяцев). Преднизолон назначается в до­зе 20-30 мг в сутки. Одновременно назначаются симптоматические средства – вяжущие, адсорбенты, спазмолитики.

Прогноз в целом неблагоприятный. Вместе с тем, имеются сооб­щения о том, что при своевременном и длительном лечении возможно полное выздоровление больных.

3.34 ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ

Хронический колит (colitis chronica) - хроническое воспалительно­-дистрофическое поражение толстой кишки.

Распространенность. Хронический колит является одним из са­мых распространенных хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Преобладают больные после 40 лет.

Этиология. Хронический колит в ряде случаев развивается из ост­рых, но нередко заболевание с самого начала носит характер хрониче­ского. Причины, вызывающие воспалительные и дистрофические за­болевания толстой кишки, многообразны. По этиологическому прин­ципу Ф. И. Комарова и др. (1991) различают следующие их виды: 1) колиты инфекционного происхождения: вызываемые возбудителя­ми кишечных инфекций, в первую очередь, шигеллами, бактериями рода сальмонелл, редко - микобактериями туберкулеза, гонококками, бледной трепонемой и др.; 2) колиты, вызываемые патогенными грибами (протей, дрожжи, дрожжеподобные грибки); 3) протозойные колиты, вызываемые возбудителями амебиаза, балантидиоза, лямблиоза; 4) колиты паразитарного (гельминтозного) происхождения; 5) "алиментарные" колиты, возникающие вследствие длительных и грубых нарушений режима питания и рациональной диеты; 6) сопутствующие колиты, сопровождающие ахилические гастриты, панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы или хронические энтериты; 7) токсические колиты, возникающие вследст­вие длительных экзогенных интоксикаций "колотропными" вещества­ми, поражающими преимущественно стенку толстой кишки; 8) коли­ты аллергической природы; 9) колиты вследствие длительного меха­нического раздражения стенки толстой кишки, возникают при хрони­ческом копростазе (сужение просвета опухолью, спайками, атониче­ские запоры и др.); 10) лекарственные колиты, развивающиеся вслед­ствие нерационального и бесконтрольного применения антибиотиков широкого спектра действия и развития дисбактериоза.

Патогенез. В развитии хронического колита на первом этапе важ­ное значение имеет дискинезия толстой кишки. В возникновении дискинезии кишечника придается известное значение нарушению нерв­ной деятельности и рефлекторным раздражениям, исходящих из мало­го таза (гинекологические заболевания, заболевание предстательной железы) или других органов пищеварения. При этом происходит не­посредственное длительное раздражающее и повреждающее действие различных механических и токсических факторов на стенку толстой кишки. Одновременно происходит изменение микрофлоры толстой кишки - отсутствуют или уменьшаются бифидобактерии, увеличива­ется содержание стафилококков, протея и других патогенных бакте­рий. Инфекционные, протозойные и грибковые колиты принимают хроническое течение при снижении иммуногенеза, а в результате не­посредственного токсического, а в ряде случаев токсикоаллергического действия возбудителей этих заболеваний и продуктов, образую­щихся при их распаде, на кишечную стенку.

Развитие заболевания часто находится в зависимости от интенсив­ности действия той или иной причины (например, вирулентности микроорганизма, дозы токсического вещества и пр.), реактивности толстой кишки, нарушения нервно-эндокринной регуляции, состояния окружающей среды и иммунологических сдвигов. В итоге все эти факторы способствуют возникновению воспалительного и дистрофи­ческого процесса в слизистой оболочке.

Патологоанатомическая картина. Слизистая оболочка отечна, тускла, зерниста, серо-красного или красного цвета, нередко со множественными кровоизлияниями и эрозиями. Отмечаются утолщения и десквамация призматического эпителия, увеличение числа бокаловид­ных клеток в криптах. В собственной пластинке слизистой оболочки бывают кровоизлияния, инфильтрация лимфоцитами, плазматически­ми клетками и эозинофилами. Часто клеточный инфильтрат проникает в мышечный слой слизистой оболочки. Степень клеточной инфильт­рации может быть различной - от весьма умеренной очаговой до рез­ко выраженной диффузной с образованием отдельных абсцессов в криптах и очагов изъязвления.

При длительном течении заболевания наступает атрофия слизистой оболочки и характеризуется уплощением призматического эпителия, уменьшением числа крипт и гиперплазией гладкомышечных элемен­тов. В слизистой оболочке преобладают гистиолимфоцитарная ин­фильтрация и разрастание соединительной ткани. Поражаются крове­носные капилляры и лимфатические сосуды стенки кишки, а также внутриклеточные нервные сплетения. Обнаруживаются также дис­трофические изменения в солнечном сплетении и пограничных сим­патических стволах.

Клиническая картина. Самым характерным признаком хрониче­ского колита является нарушение стула, причем у одного и того же больного наблюдается чередованием поносов и запоров. Часто встре­чается так называемый синдром недостаточного опорожнения кишки, хотя стул в течение суток иногда бывает 2-6 и более раза с выделени­ем небольшого количества кашицеобразных или жидких каловых масс со слизью. При спастическом колите, особенно при вовлечении в про­цесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фраг­ментированный вид ("овечий кал"). Бывают ложные позывы на дефе­кацию, сопровождающиеся с болями внизу живота.

Частым симптомом являются боли в животе, чаще периодические, ноющие, локализуются в нижней части живота, по фланкам, по ходу толстого кишечника. Могут возникать и разлитые боли по животу. Обычно боли усиливаются после приема пищи, перед дефекацией. После дефекации и отхождения газов интенсивность болей снижается. При распространении патологического процесса на серозную оболоч­ку кишок или регионарные лимфатические узлы боли приобретают постоянный характер, усиливаются от тряски, при ходьбе и облегча­ются в положении лежа. Усиление болей после тепловых процедур, при очистительной клизме характерны для сопутствующего ганглионита и солярита. При сопутствующем солярите боли бывают жгучие, сверлящие, реже тупые боли около пупка с иррадиацией в спину (так называемый "солярный гвоздь"). Часто наблюдается также вздутие живота - метеоризм - с чувством тяжести и распирания в нем; причи­ной его является нарушение переваривания пищи в тонкой кишке.

Нередко на первый план выступают жалобы на неприятные ощу­щения в прямой кишке (тяжесть, жжение, тенезмы, зуд). Иногда воз­никает своеобразная боль при наличии выраженного воспалительного процесса с сопутствующим спазмом прямой кишки ("словно сидишь на шиле").

Больные часто жалуются на диспепсические явления: неприятный вкус или горечь во рту, отрыжку, тошноту, изжогу, урчание в животе, ощущение дискомфорта в животе. Во многих случаях эти явления свя­заны с сопутствующими заболеваниями других органов пищеварения (гастрит, энтерит, холецистит, панкреатит).

Жалобы общего характера, свойственные хроническому колиту, обусловлены психоневротическими расстройствами: общая слабость, головная боль, повышение температуры, пониженное настроение, раз­дражительность, снижение трудоспособности, астеноневротический синдром, канцерофобия.

При объективном исследовании лишь при тяжелом течении забо­левания и сопутствующем поражении тонкой кишки можно отметить симптомы трофических расстройств (сухость кожи, ее истончение, ломкость и утолщение ногтей). Язык обложен сероватым или серова­то-желтым налетом, имеются явления глоссита и кровоточивость де­сен. При осмотре живот вздут, имеет конусовидную форму. При паль­пации при распространении хронического воспалительного процесса на серозную оболочку и развитии перивисцерита отмечается иногда незначительная резистентность мышц передней брюшной стенки на соответствующих участках. Пораженные участки толстой кишки обычно болезненны и спастически сокращены, может иметь место че­редование спастически сокращенных и расширенных участков, на­полненных плотным или жидким содержимым и кишечным газом. В последнем случае определяется урчание и даже "плеск" в соответст­вующем отделе кишки. При периколите отмечается болезненность, утолщение и растяжение отдельных петель кишечника. При спаечном сужении кишки иногда определяются локализованные ригидность и перистальтика. При мезадените болезненность определяется в местах расположения лимфатических узлов: по внутреннему краю слепой кишки, вокруг пупка, по ходу брыжейки, то есть по линии, идущей от левой стороны тела второго поясничного позвонка к правому крестцовоподвздошному сочленению (симптом Штернберга).

Возможны сегментарные поражения кишки. При поражении сле­пой кишки (тифлит) боли локализуются в правой гипогастральной об­ласти и иррадиируют в пах, ногу, поясницу. Пальпаторно слепая киш­ка и восходящий отдел толстой кишки болезненные, определяется сильное урчание. Преимущественное поражение поперечной ободоч­ной (трансверзит) характеризуется появлением болей в средней части живота после еды, урчанием, сменой поносов и запоров. При пальпа­ции поперечная ободочная кишка болезненна, спазмирована или взду­та, расширена. При поражении прямой и сигмовидной кишки (проктосигмоидит) боли локализуются в левой подвздошной области и пря­мой кишке, наблюдаются чувство давления, полноты, часто ложные позывы с отхождением газов, слизи, иногда с прожилками крови. На­рушения стула проявляются запорами или синдромом недостаточного, фракционного, без чувства полного опорожнения. При пальпации сигмовидная кишка спастически сокращена или раздута, болезненна, определяется урчание.

Co стороны дыхательной системы обычно изменений не бывает. Вследствие дистонии сосудов наблюдается периодическое повышение или снижение артериального давления.

Важную диагностическую информацию дают лабораторные и ин­струментальные исследования. При исследовании кала могут быть обнаружены простейшие или глистная инвазия, воспалительные эле­менты (слизь, лейкоциты) и эритроциты. Нередко выявляется большое количество йодофильной флоры, перевариваемой клетчатки и внутри­клеточного крахмала (цекальный синдром). Бактериологическое ис­следование включает выявление патогенных микроорганизмов, изме­нений состава кишечной микрофлоры, присущих различным стадиям дисбактериоза. При химическом исследовании кала могут быть поло­жительные пробы Трибуле, Гауффона и Py. В кале повышается актив­ность энтерокиназы и щелочной фосфатазы.

Исследование крови в ряде случаев позволяет установить наличие гипохромной анемии, при обострениях процесса - умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. При гли­стной инвазии наблюдается эозинофилия.

Ценным диагностическим методом при заболеваниях толстой киш­ки является ректороманоскопическое и колоноскопическое исследо­вание. Эндоскопическое исследование позволяет провести биопсию слизистой оболочки с последующим гистологическим ее изучением. Ирригоскопия позволяет определить локализацию воспалительного процесса, характер изменений рельефа слизистой и дискинезии тол­стой кишки.

Течение хронических колитов в одних случаях длительное, малосимптомное, в других — постепенно прогрессирующее, с чередованием периодов обострений и ремиссий.

По клиническому течению различают легкие, средней тяжести и тяжелой формы хронического колита. К легким формам относятся случаи заболевания, когда симптоматика выражена слабо, проявляется периодически наступающими поносами или запорами, общее состоя­ние больных страдает мало. При хронических колитах средней тяже­сти объективные признаки заболевания отчетливо выражены. При тя­желых формах отмечаются лихорадка, головные боли, упадок сил, по­теря трудоспособности, вовлечение в процесс других органов, при­соединение осложнений.

Осложнения: кровотечение, развитие полипов, перфорация, пере­рождение в рак.

Лечение. При обострении заболевания последовательно назначает­ся диета №4 и ее варианты (4б, 4в). При колитах с преобладанием по­носов временно исключаются или ограничиваются продукты, усили­вающие кишечную секрецию и перистальтику (черный хлеб, свежее молоко, сырые овощи и фрукты, жирные, острые приправы и др.). В случаях выраженного метеоризма сокращается или исключается потребление капусты, сахаристых блюд, бобовых овощей и прочих продуктов, вызывающих образование кишечных газов. Больным с хроническим запором показана диета, содержащая продукты, богатые клетчаткой и обладающим послабляющим действием (черный хлеб, сырые овощи и фрукты, сухофрукты, особенно чернослив, урюк, раз­личные жиры, очень сладкие блюда, кислые молочные блюда).

Выбор антибактериальных препаратов зависит от результатов бак­териологического исследования кала. При стафилококковом дисбак­териозе назначается эритромицин, оксациллин, хлорофиллипт (препа­рат из листьев эвкалипта); при протейной инфекции - фуразолидон и другие нитрофураны; при кандидомикозной инфекции - нистатин, леворин, амфоглюкамин и др. Во многих случаях эффективным явля­ется назначение бактисубтила по 1 капсуле 2-3 раза в сутки. Показаны для восстановления нормальной кишечной флоры бифидумбактерин и бификол.

При поносах назначают вяжущие и обволакивающие средства. При этом используются различные медикаментозные комбинации: 1 вариант - фосфорнокислый кодеин, экстракт красавки по 0,015, таннальбин, азотнокислый висмут, анальгин - по 0,3 г по 1 порошку 2 раза в день; 2 вариант - углекислый кальций, дерматол, панкреатин - по 1,0, солянокислый эфедрин 0,025, папаверин 0,04 г по 1 порошку в день. Можно назначать реасек внутрь в дозе от 7,5 до 15 мг в сутки, курсами по 5-7 дней. Применяется иммодиум в дозе 2-12 мг/сутки. Если поносы обусловлены секреторной недостаточностью желудка, поджелудочной железы или сопутствующим энтеритом, используют ферментные препараты (панзинорм, мезим-форте, панкурмен и др.). При сопутствующем метеоризме назначают уголь активированный (по 0,25-0,5 г 3-4 раза в день), настой листа мяты перечной или цветов ро­машки и другие средства.

При колитах, протекающих с запорами, широко используются пре­параты, в состав которых входят антрагликозиды (крушина, препара­ты сенны, ревень). К слабительным средствам, стимулирующим функции кишечника, относятся бисакодил (дульколакс) и гутталакс (применяется по 10-15 капель внутрь). Не потеряли своего значения препараты, обладающие размягчающим фекалии свойством - вазели­новое масло, оливковое, миндальное, касторовое и другие раститель­ные масла. Вазелиновое масло входит в состав таких комплексных слабительных препаратов как агарол, лаксофин, Мил-пар. Можно ис­пользовать осмотические слабительные - отруби, морская капуста (ламинарид), льняное семя, семя подорожника и др. В качестве соле­вых слабительных используют глауберову соль и сернокислый магне­зий по 15-30 г утром натощак в полстакане воды; карловарская соль по 1 столовой ложке в день. Применяются лактулоза по 15 мл 2 раза в день и форлакс по 20 г, растворенного в стакане воды, ежедневно утром, курс - 10 дней. В последнее время хорошее терапевтическое действие отмечается комбинированных слабительных препаратов, оказывающих воздействие на все отделы кишечника, — муцинум и эндрюс ливет солт (Франция). Муцинум содержит порошок цельной желчи, порошок сенны, зеленый анис, фенолфталеин и порошок бел­ладонны. При спазме толстого кишечника эффективным является на­значение атропина, папаверина, брома, витамина B₁. При запоре ато­нического характера положительное действие оказывают пилокарпин, физостигмин. При упорных запорах хорошее действие оказывают капельные клизмы из физиологического раствора в количестве 500-1000 мл (температура 38 ⁰C), вводится дробно по 250 мл через 15 минут. Можно использовать подводные промывания кишечника в теплой ванне (36 0C). Субаквальные ванны назначаются через день 6-8 процедур на курс. Противопоказанием к субаквальным ваннам и сифонным промываниям кишечника являются язвенный колит, полипоз кишечника, острые и подострые заболевания брюшной полости, геморрой, трещины заднего прохода.

При хронических колитах, сопровождающихся с болевым синдро­мом, назначаются атропин, папаверин, но-шпа, анальгин или баралгин. Показаны седативные средства - бромиды, валерьяна, беллоид, рудатель, тазепам, седуксен и др.

При проктосигмоидите хороший терапевтический эффект оказыва­ет местное лечение: а) микроклизмы (30-50 мл) с раствором колларго­ла, отваром ромашки или масляные клизмы в течение 10-14 дней; б) микроклизмы с гидрокортизоном, свечи с метилурацилом, преднизолоном или сульфасалазином.

Важным средством лечения хронического колита является лечеб­ная физкультура. Лечебная физкультура положительно влияет на пси­хику больного, улучшает настроение и отвлекает от мыслей о болезни. Как адекватный и физиологический метод лечения заболеваний ки­шечника должен использоваться массаж. Назначается физиотерапев­тическое лечение — согревающие компрессы, сухое тепло на живот, теплые грелки, теплые ванны (хвойные, родоновые), электрофорез новокаина, хлорида кальция и др.

В период ремиссии заболевания большое значение имеет широкое использование профилакториев и местных курортных методов лече­ния. В этих условиях возможно широкое назначение физиотерапевти­ческих процедур, климатотерапии, лечебной физкультуры и прием минеральных вод.

Прогноз - благоприятный при своевременном и активном лечении.

3.35. СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ

Синдром раздраженной кишки - это расстройство моторной и сек­реторной функций кишечника, преимущественно толстого кишечника, продолжительностью более 3 месяцев, сопровождающиеся болевым синдромом, метеоризмом и различными видами нарушения стула.

Распространенность. Синдромом раздраженного кишечника страдает 14-25% всего населения России. Среди гастроэнтерологических больных он встречается в 49-70% случаях. Чаще страдают женщины в возрасте 18-35 лет. Соотношение женщин и мужчин составляет 2-4:1.

Этиология. В изучении этиологических факторов данного заболе­вания выделяют два исторических этапа. Первый - до 1990 года, когда основными причинами считались "невроз кишечника", возникающий на фоне депрессивно-ипохондрических расстройств, перенесенных кишечных инфекций, заболеваний позвоночника, нарушений диеты, гиподинамии, а также в отдельную группу выделялись функциональ­ные расстройства, возникающие вторично, на фоне различной гастро­энтерологической патологии и других соматических заболеваний. На современном этапе изучения данной проблемы принято выделять пять основных этиологических фактора: поражение центральной нервной системы, нарушение диеты, изменение экологии кишечника, измене­ния функции всасывания в кишечнике различной природы и психо­эмоциональный диссонанс.

Патогенез. Наиболее распространенной и общепризнанной схемой патогенеза синдрома раздраженного кишечника является модель "психосоматического расстройства". Эмоциональный стресс приводит к возникновению патологической доминанты в центральной нервной системе, что незамедлительно отражается на вегетативных и гумо­ральных механизмах регуляции моторной функции кишечника, в ре­зультате чего происходит изменение баланса медиаторов и порога чувствительности висцеральных рецепторов, которые определяют моторно-эвакуаторную функцию кишечника, восприятие боли и поведе­ние больного. Кроме того, важное значение имеет повышение чувст­вительности рецепторов кишечника к различным изменениям гормо­нального статуса.

Естественно, важными патогенетическими механизмами в разви­тии синдрома раздраженной кишки является кишечный дисбактериоз. Изменение микробного биоценоза приводит к накоплению свободных желчных кислот, бактериальных токсинов, протеаз и различных мета­болитов (фенолы, биогенные амины, индикан, аммиак) в тонкой киш­ке. Вследствие этого нарушаются двигательная, секреторная и пище­варительная функции тонкой кишки. В итоге, в толстую кишку посту­пает содержимое, обладающее агрессивными свойствами, к тому же и в самой толстой кишке в силу дисбиотических изменений микрофло­ры также задерживаются процессы пищеварения и всасывания. Нака­пливающийся, таким образом, химус в толстой кишке приводит к расстройству моторно-секреторной функции ободочной и прямой кишки.

Клиническая картина. Синдром раздраженного кишечника про­текает с обилием клинических симптомов. Однако в зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют 3 основных вариан­та синдрома раздраженной кишки: первый - с преобладанием болей и метеоризма, второй — с преобладанием запоров, третий - с преобладанием диареи.

Клиника болевой формы включает жалобы на боли различного ха­рактера в подвздошной области, чаще усиливающиеся после приема пищи. Боли уменьшаются или исчезают после акта дефекации, отхождения газов или после приема спазмолитиков. Следует отметить, что больные с синдромом раздраженного кишечника не предъявляют жа­лоб на ночные боли. У женщин болевой синдром нередко изменяется в зависимости от фаз гормонального цикла.

Синдром раздраженной кишки, протекающий с диареей, характери­зуется наличием частого стула (2-3-4 раза), особенно по утрам после приема пищи. Кал отходит малыми порциями, однако суточная масса кала не превышает 200 грамм, каловые массы нередко содержат обильную слизь. Консистенция кала может быть жидкой, но чаще кал обычной консистенции. Акт дефекации болезненный, возникает на высоте болей. Часто больные отмечают императивные (ложные) по­зывы. Важным диагностическим критерием синдрома раздраженной кишки являются отсутствие стула и императивных позывов в ночное время.

Синдромом раздраженной толстой кишки, протекающий с запора­ми, подразумевают два основных типа моторных нарушений — кологенные (гипермоторные и гипомоторные) и проктогенные. Основны­ми жалобами больного в данном случае является плотная консистен­ция кала при сохраненной частоте дефекации, редкая дефекация при сохраненной или измененной консистенции кала, длительные натуживания (более 25% от акта дефекации) и чувство неполного опорожне­ния кишечника.

Синдром раздраженной кишки часто сопровождается метеоризмом и чувством дискомфорта в животе. Нередко больные предъявляют жалобы на головные боли ноющего характера без четкой локализации и периодичности, нарушение сна. Также больные отмечают неудовлетворенность вдохом или наличием "кома в горле" и учащенное моче­испускание.

При объективном обследовании больных можно отметить потливость и похолодание конечностей и их мраморную окраску. У женщин, страдающих данным расстройством, достаточно часто выявляет­ся дисменорея. Живот при осмотре вздут, пальпаторно определяются напряжение передней брюшной стенки и болезненность по всему жи­воту, особенно выраженная болезненность в солярных точках и по ходу брюшной аорты; бывают урчания по всей толстой кишке или в отдельных ее сегментах.

В ходе обследования больных с синдромом раздраженной кишки, следует определить ряд клинических особенностей, благодаря выяв­лению которых диагноз данного расстройства становится весьма ве­роятным. К ним относятся: длительное (как правило, на протяжении ряда лет) течение болезни без признаков явного прогрессирования. Многообразие и изменчивый характер имеющихся жалоб, связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональным фактором. Обяза­тельным является отсутствие так называемых "симптомов тревоги" (лихорадка, наличие крови в стуле, анемия, лейкоцитоз и повышение СОЭ, прогрессирующее похудание и наличие ночного стула). Учиты­ваются также диагностические критерии Меннинга: 1) боль в животе уменьшается после дефекации; 2) акт дефекации болезненный; 3) ме­теоризм; 4) наличие ложных позывов; 5) присутствие слизи в кале; 6) чувство неполного опорожнения кишечника.

В последние годы более распространенными являются Римские ди­агностические критерии, включающие в себя следующие симптомы, сохраняющиеся или рецидивирующие в течение не менее 3 месяцев: боль или дискомфорт в животе, зависящая от частоты и консистенции стула и уменьшающаяся после акта дефекации (обязательный крите­рий). Два или более из следующих симптомов, которые беспокоят в течение не менее 1/4 всего времени, когда больной начал испыты­вать какие-либо жалобы: 1) изменение частоты стула (более 3 раз в сутки или менее 3 раз в неделю); 2) изменение консистенции стула ("овечий стул", плотный, водянистый); 3) изменение акта дефекации (затрудненный, императивные позывы, чувство неполного опорожне­ния кишечника); 4) выделение слизи; 5) вздутие живота, чувство пе­реполнения живота.

Методы обследования. Обязательными для диагностики синдрома раздраженной кишки являются полный и биохимический анализы крови, позволяющие в частности исключить заболевания кишечника воспалительного характера и "симптомы тревоги". Полный анализ ка­ла и неоднократное исследование кала на скрытую кровь обнаружат отсутствие обилия лейкоцитов, эпителия и крови в кале, так же у больных данной группы отсутствуют копрологические синдромы гастрогенного, гепатогенного, панкреатогенного происхождения. Всем больным необходимо проводить бактериологическое исследова­ние кала и желчи. При проведении эндоскопических методов (ректороманоскопии и колоноскопии) у больных с синдромом раздраженной кишки следует обратить внимание на отсутствие органического пора­жения слизистой оболочки кишечника (контактная ранимость, язвы, эрозии, кровь на стенках кишечника, "булыжная мостовая", полипы, дефекты слизистой опухолевого происхождения) и присутствие при­знаков эвакуаторной функции—спазмированные участки, остатки ка­ловых масс в складках, а также гиперемия слизистой и наличие слизи на стенках кишки. Колоноскопия в необходимых случаях дополняют прицельной биопсией. Важным диагностическим методом является ирригоскопия, позволяющая оценить двигательную функцию кишеч­ника по динамике эвакуации бариевой взвеси, наличие интраорганных и экстраорганных препятствий на пути эвакуации и дефектов напол­нения, а также состояние слизистой оболочки. Моторную функцию кишечника позволяет оценить также радиосцинтиграфия. Для диффе­ренциальной диагностики вторичных изменений состояния кишечни­ка используют метод ультразвуковой диагностики органов брюшной полости и забрюшинного пространства. По показаниям для исключе­ния инфекционного генеза поражения кишечника определяют наличие в кале бактерий кишечной группы (сальмонеллез, иерсиний, клостридии и др.).

Лечение. Лечение больных с синдромом раздраженного кишечни­ка должно включать не только назначение различных лекарственных препаратов, но и нормализацию режима и характера питания, а также психотерапевтические методы. Психотерапевтические методы играют важную роль в лечении больных с данной патологией. Важно разъяс­нить таким пациентам природу имеющихся у них расстройств. При обнаружении у больных депрессивного и ипохондрического синдрома целесообразно назначение антидепрессантов и анксиолитиков, же­лательно после консультации психотерапевта.

При доминировании в клинической симптоматике синдрома раз­лаженного кишечника запоров большое значение приобретают диетические рекомендации, в частности обогащение рациона балластными веществами (пищевыми волокнами) в сочетании с большим приемом жидкости, желательно соками, содержащими мякоть или минеральными водами. Минеральные воды рационально употреблять утром натощак охлажденными, выпивая крупными глотками. Прием соков и минеральных вод в утренние часы больной должен дополнить самомассажем живота по установленной методике и физическими уп­ражнениями. Если изменение характера питания оказывается недоста­точным для нормализации стула, оправдано назначение прокинетиков: из группы антагонистов дофамина (метоклопромид), дериватов мор­фина (дебридат) и блокаторов НТ-5 рецепторов, а также препараты мукофалька, форлакса и гуталакса. Важное внимание необходимо уделить выработке анального рефлекса, что предусматривает бифидобактерапия. Если в клинической практике преобладает диарейный синдром, то таким больным необходимо ограничить в диете грубой клетчатки. Им целесообразно рекомендовать прием карбоната кальция и других его солей, препараты висмута, иммодиума или лоперамида в невысоких дозах. Хороший эффект дает также применение смекты (диосмектита). При синдроме раздраженной кишки, протекающем преимущественно с болевыми ощущениями и метеоризмом, опти­мальным следует считать назначение спазмолитиков различного ме­ханизма действия: миотропного ряда (спазмомен, но-шпа), блокаторов кальциевых каналов (децител, бускопан), холинолитиков (метацин, платифиллин). Независимо от преобладающего синдрома всем боль­ным с синдромом раздраженной кишки следует проводить коррекцию бактериальной экологии кишечника.

Ферментные препараты показаны при выраженном метеоризме и нарушениях стула. При диарее используются средства, не содержа­щие желчь (панкреатин, трифермент, мезим-форте и др.), а при запоре предпочтительнее препараты, ее содержащие (фестал, панзинорм и др.).

3.36. ДИВЕРТИКУЛЕЗ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Дивертикулез толстой кишки (diverticulosis colon, син.: дивертикулярная болезнь) - наличие множественных выпячиваний стенки тол­стой кишки, сообщающихся с ее полостью.

Распространенность. Дивертикулез более распространен среди лиц пожилого и старческого возраста. Так, у лиц старше 40 лет он встречается в 5-10% случаев, свыше 60 лет - в 30%, свыше 85 лет – в 66%. В высокоразвитых странах частота ее неуклонно возрастает, что связано прежде всего с увеличением продолжительности жизни, характером питания (употреблением малошлаковой пищи), а также улучшением диагностики. Дивертикулез толстой кишки встречается с одинаковой частотой у мужчин и у женщин; у городских жителей встречается чаще, чем у жителей сельской местности.

Этиология и патогенез. Дивертикулы толстой кишки могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные дивертикулы возни­кают вследствие кистозного дефекта развития. В образовании и разви­тии приобретенных дивертикулов участвуют множество факторов, которые можно объединить в следующие группы: 1) повышенное внутриполостное давление; 2) слабость кишечной стенки; 3) наруше­ние моторики толстой кишки вследствие кишечной дисфункции.

В возникновении дивертикулов имеет значение состояние кишеч­ной стенки. Прежде всего, дивертикулы появляются в так называемых "слабых местах" стенки кишки: 1) в местах пенетрации сосудами стенки кишки; 2) боковые и противобрыжеечные стороны кишки, где имеется лишь циркулярный мышечный слой и нет продольного мы­шечного слоя; 3) нахождение дивертикулов у пожилых и старых лиц; 4) наконец, частое их сочетание с другими заболеваниями, обуслов­ленными снижением эластичности и сопротивляемости ткани (висцероптоз, грыжи, варикозное расширение вен голени). Среди причин, приводящих к ослаблению стенки, чаще всего упоминают дизентерию, интоксикацию, гипотрофию, ожирение, а главное возрастные измене­ния.

Существуют различные теории патогенеза приобретенных дивер­тикулов: теория врожденного предрасположения, сосудистая теория, мезенхимная и самая распространенная - механическая или пульсионная. Развитие дивертикула начинается с появления очень маленько­го выпячивания в "слабом месте" мышечного слоя. Под действием вышеперечисленных неблагоприятных факторов дивертикул увеличи­вается. Однажды появившись, он не исчезает, более того в соседних участках появляются все новые и новые выпячивания.

Среди приобретенных дивертикулов выделяют полные (экстрамуральные) и неполные (интрамуральные). Неполные дивертикулы представляют собой маленькие каналы с Т-образным дном. Такие дивертикулы приводят к хроническому воспалению, за счет их затрудненного опорожнения, поскольку слизистая оболочка в узком канале раздражается и набухает. Такие дивертикулы рентгенологически часто не выявляются.

Полные дивертикулы (краевые, экстрамуральные) - это дивертикулы, вышедшие за пределы мышечного слоя, они видны в виде возвы­шений или мешотчатых образований на наружной поверхности тол­стой кишки. Стенка полного дивертикула состоит из слизистой обо­лочки. подслизистого слоя и серозной оболочки. Мышечные волокна, содержащиеся в слизистой оболочке, атрофируются и постепенно ис­чезают, что приводит к опасности развития копростаза, инфицирова­ния и даже некроза.

Патологоанатомическая картина. Чаще поражается дивертику­лами сигмовидная, затем нисходящая кишка. Процесс может распро­страниться на большую часть или на всю толстую кишку. При локали­зации в дистальных отделах дивертикулы, как правило, множествен­ные, в слепой и восходящей кишках - одиночные. Тело дивертикула, в среднем, имеет диаметр 1 см, шейка короткая - около 3 мм, узкая (диаметр около 1.5-2 мм), форма тела чаще округлая, но может быть конусовидной, клиновидной, грибовидной и др. Слизистая оболочка вначале болезни интактна, позднее - с признаками воспаления, в далекозашедших случаях эпителий отторгается и заменяется грануляци­онной тканью. Полость дивертикула заполнена слизью, кишечным содержимым и каловыми массами. Воспалительный процесс может распространяться на слизистую оболочку кишки (дивертикулит), а также на брюшину (перидивертикулит), что приводит к образованию спаек (вплоть до спаечной непроходимости.)

Клиническая картина. При неосложненной форме заболевания больные длительно, иногда годами, испытывают брюшной диском­форт, который характеризуется болями в животе и нарушениями функции кишечника. Боли в животе не определенные, чаще в левом нижнем квадранте, непродолжительные, рецидивирующие. Они, как правило, облегчаются после стула и отхождения газов, иногда иррадиируют в поясницу, крестец, паховую область, задний проход. Боль исчезает в результате включения в диету растительной клетчатки, нормализующей транзит и внутрикишечное давление. Отмечается не­устойчивый стул, запоры могут сменяться поносами, часто наблюда­ется метеоризм.

При воспалении дивертикулов (дивертикулит) боли становятся распространенными и продолжительными. Боли иногда сопровожда­ются тошнотой и рвотой, боль связана с актом дефекации и иррадиирует в поясницу, крестец, пах, задний проход. Больные отмечают мучительное вздутие живота; запоры, сменяющиеся с поносами. На фоне многократной дефекации наблюдается отсутствие полного опорожне­ния кишки. Нередко появляются патологические примеси в кале (слизь, кровь, реже гной). Иногда наблюдается дизурия, она бывает обусловлена распространением воспалительного процесса с толстой кишки на мочевой пузырь, либо образованием спаек с ним. Отмечает­ся повышение температуры тела, озноб, резкая слабость, отсутствие аппетита, снижение массы тела.

При объективном исследовании больных при неосложненном дивертикулезе специфических симптомов выявить не удается. Лишь при глубокой пальпации живота в ряде случаев определяется разлитая бо­лезненность по ходу всей толстой кишки или локальная по ходу сиг­мовидной кишки. У больных с дивертикулитом может наблюдаться напряжение мышц передней брюшной стенки, уплотнение сигмовид­ной кишки. Если при пальпации живота определяется утолщенная и фиксированная сигмовидная кишка, то следует думать о периколите. Когда же воспаление достигает серозной оболочки, то глубокая паль­пация становится невозможной. Иногда определяется перкуторная болезненность на ограниченных участках живота.

Ведущее место в диагностике дивертикулярной болезни толстой кишки принадлежит рентгенологическому методу исследования. Ди­вертикулы обнаруживаются как при пероральном заполнении толстой кишки бариевой взвесью, так и при ирригоскопии, последняя является более предпочтительна. Основными рентгенологическими признаками дивертикула считается депо контрастного вещества на контуре кишки, либо кольцевидная или гомогенная интенсивная дополнительная тень на рельефе слизистой оболочки. Достоверным рентгенологическим признаком дивертикулита является (свыше 48 часов) задержка взвеси сульфата бария в полости дивертикула.

Наряду с ирригоскопией большое значение имеет применение эн­доскопических методов, особенно колоноскопии, хотя дивертикулез является относительным показателем к применению, поскольку не во всех случаях удается осмотреть толстую кишку из-за ее сращений, фиксаций, выраженного спазма. Эндоскопическими признаками ди­вертикулита являются отек и деформация устья дивертикула, покрас­нение слизистой вокруг дивертикула. Эндоскопическими признаками дивертикулеза являются, повышенный тонус пораженной части киш­ки, ригидность и плотность стенки, физиологические изгибы, как правило, фиксированы, труднопроходимы, физиологические сфинктеры в состоянии спазма, раскрываются не полностью, складки кишки циркулярные, высокие, уплотненные. По стенкам могут быть наложения слизи. При ректороманоскопии дивертикулы обнаруживаются редко.

Лабораторные исследования: при дивертикулите - лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. При исследовании кала могут выяв­ляться элементы воспаления (слизь, повышенное содержание лейко­цитов, десквамированный эпителий).

Течение. Неосложненный дивертикулез нередко протекает многие годы бессимптомно.

При хроническом дивертикулите выделяют 3 варианта течения: ла­тентный, колитоподобный и вариант в виде "абдоминальных кризов". При латентном течении дивертикулит может протекать без заметного нарушения трудоспособности. Иногда появляются эпизодические бо­ли, метеоризм, нарушение стула. Колитоподобный вариант - характе­ризуется частыми болями, выраженными запорами или поносами, ме­теоризмом, примесью слизи и крови в кале, временами субфебрильной температурой. Вариант в виде "абдоминальных кризов" напоминает острое абдоминальное заболевание. Внезапно появляется локальная боль в животе, интенсивность ее нарастает, боль становится распро­страненной. Нарастает температура в течение нескольких часов – 2 суток, озноб, метеоризм, упорные запоры, либо диарея. В кале слизь, кровь, иногда гной. Подобные больные нередко госпитализируются в хирургическое отделение с диагнозом острый живот и подвергаются необоснованному хирургическому вмешательству.

Хроническому дивертикулиту свойственно упорное течение, на­клонность к рецидивам.

Осложнения. Помимо дивертикулита, осложнениями дивертикулеза являются кровотечение, кишечная непроходимость, перидивертикулит, околокишечные абсцессы, перфорация дивертикула или раз­рыв гнойной полости с развитием перитонита, возникновение свищей, спаечной болезни.

Лечение. Основное место среди лечебных мероприятий при неос­ложненной дивертикулярной болезни является диета, обогащенная клетчаткой. В рационе больных должны быть овощи и фрукты, осо­бенно при запорах. Исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, чечевица, лук и др.), при запорах (черника, рис и др.), зерна плодов, чрезмерно грубая клетчатка (хурма, ананасы, репа, редис, редька). Широко используется применение ки­шечных отрубей, снижающих внутриполостное давление и ускоряющих эвакуацию кишечного содержимого. Прием отрубей начинают с 5-10 г доводя до 20 г постепенно в течение 2-4 недель. Механизмом действия, близким к отрубям, обладает морская капуста, которую на­значают по 1-2 ст. ложки 1-3 раза в день, или льняное семя с обяза­тельным приемом достаточного количества жидкости (до 1,5 л в су­тки).

С целью воздействия на кишечную перистальтику при болях сле­дует назначить спазмолитические препараты в течение 2-3 недель; при диарее имодиум, ферментные препараты, вяжущие и адсорби­рующие средства. При обострении хронического дивертикулита в течение 1-2 недель проводят курс противовоспалительного лечения сульфаниламидами, антибиотиками и другими препаратами антибак­териального действия (препараты нитрофуранового ряда).

При воспалении дивертикула в виду опасности прободения клиз­мы любые противопоказаны. И лишь через 3-4 недели обострения лечение можно дополнить микроклизмами с 0,3% раствором коллар­гола, 1% раствором антипирина, отваром ромашки в течение 10-14 дней. Противопоказаны в качестве обезболивающих средств опиум­ные препараты, повышающие внутрикишечное давление, а также прозерин, морфин.

Показаниями к хирургическому лечению дивертикулярной болез­ни являются неподдающаяся консервативному лечению неослож­ненная форма заболевания и осложненная абсцессом, перфорацией, кровотечением, непроходимостью, образованием свищей.

Прогноз при дивертикулезе толстой кишки в большинстве случа­ев благоприятный, но он может привести к развитию тяжелых, угро­жающих жизни осложнений. Больные с дивертикулезом неослож­ненной и осложненной формами должны быть взяты на диспансер­ное наблюдение.

Профилактика дивертикулеза состоит в рациональном питании с большим количеством овощей и фруктов, борьбе с запорами и поно­сами; поддержании хорошего мышечного тонуса путем активного отдыха, занятий спортом, утренней гимнастики. Положительную роль играют минеральные воды, санаторно-курортное лечение.