Аутоиммунный гепатит

2. Хронический вирусный гепатит В.

3. Хронический вирусный гепатит С.

4. Хронический неопределенный вирусный гепатит (в тех случаях, когда в анамнезе имеются факторы риска инфицированности вирусом: инфузии крови, операции, инъекции и т. д., но маркеры HBV и HCV не выявляются. В этом случае подразумевается возможность наличия пока не выявляемых вирусов F, G).

1. Криптогенный гепатит (невыясненной этиологии).

2. Лекарственно-индуцированный гепатит (медикаментозный).

По течению выделяют активные и неактивные хронические гепа­титы.

По активности воспалительного процесса выделяют гепатит с минимальной (малоактивный хронический гепатит), средней (умерен­ной) и высокой (выраженной) степенью активности.

Помимо этого, при оценке тяжести течения хронического вирусно­го гепатита подчеркивают преобладание холестатического, цитолитического или аутоиммунного синдрома.

Стадии: 0 - без фиброза; 1 - слабовыраженный перипортальный фиброз; 2 - умеренный фиброз портопортальными септами; 3 - выра­женный фиброз с портоцентральными септами; 4 - цирроз печени, степень тяжести которого определяется выраженностью портальной гипертензии и печеночной недостаточности.

При вирусных гепатитах выделяются: А - фаза репликации, Б - фа­за интеграции, это при верифицированной этиологии, а при неверифицированном хроническом вирусном гепатите - обострение и ремис­сия.

В этой классификации отсутствует алкогольный гепатит. Алко­гольная болезнь печени вынесена за рамки понятия хронический гепа­тит, хотя повреждающее действие алкоголя на печень убедительно доказано.

Клиническая картина. Больные часто предъявляют жалобы на боли в правом подреберье или подложечной области, связанные с приемом пищи или физическим напряжением. Появление болей обу­словлено растяжением печеночной капсулы и возникновением перигепатита. Характерны диспепсические симптомы: неприятный вкус во рту, тошнота, анорексия, метеоризм, нарушение стула, непереноси­мость жирной пищи. Больные отмечают общую слабость, снижение работоспособности; появляются раздражительность, расстройство сна. Иногда беспокоят артралгии, зуд кожи, носовые кровотечения. В ак­тивной фазе может наблюдаться лихорадка.

При объективном исследовании приблизительно у половины больных выявляется желтуха, в большинстве случаев нерезко выраженная. У отдельных больных определяются на коже сосудистые звездочки печеночные ладони, геморрагические проявления. Кожа становит­ся сухой. Умеренное увеличение печени является наиболее постоян­ным симптомом хронического гепатита. Край печени острый, плотноватый, более или менее болезненный.

Большое значение в диагностике хронического гепатита имеют ла­бораторные исследования. При исследовании крови, особенно с высо­кой активностью гепатита, обнаруживают анемию, лейкопению, тромбоцитопению (проявление гиперспленизма) и повышение СОЭ. Характерна диспротеинемия: снижение концентрации альбуминов и повышение концентрации глобулинов, альбумино-глобулиновый ко­эффициент бывает ниже 1,2. Диспротеинемия выявляется также по положительным результатам многочисленных белково-осадочных (флоккуляционных) проб: реакции Таката-Ара, сулемовой, кадмиевой, йодной и т. д. Приблизительно у половины больных находят незначительную или умеренной степени гипербилирубинемию, пре­имущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови свя­занного билирубина. В крови повышается содержание в большей мере аланинаминотрансферазы (AJIT) и в меньшей мере аспартатаминотрансферазы (ACT). При затруднении оттока желчи в крови увели­чивается уровень щелочной фосфатазы. Снижается протромбиновый индекс. Нарушается поглотительно-экскреторная функция печени, что выявляется с помощью пробы с (131 J)-бенгал-роз.

Эхография, сканирование и компьютерная томография позволяют определять размеры печени и морфологические признаки поражения печени. Пункционная биопсия печени и (при показаниях) лапароскопическое исследование позволяют установить особенности гистологи­ческих и макроскопических изменений печени и провести дифферен­циальную диагностику с другими ее заболеваниями (цирроз, амилоидоз и пр.).

Течение. Хронические гепатиты в зависимости от этиологии име­ют определенные особенности течения.

Хронический аутоиммунный гепатит - часто этиология остается неизвестной. Характерны более яркая клиническая картина, значи­тельное повышение активности сывороточных трансаминаз и уровня гамма-глобуллина. Чаще наблюдается у женщин (80%) в возрасте 10-30 лет. В клинической картине часто преобладают внепеченочные системные признаки. Co временем повторяющиеся обострения приводят к грубым цирротическим изменениям печени.

Хронический вирусный гепатит В. Частота хронизации острого гепатита В составляет 10-15%. Возможно формирование первично-хронического гепатита В. Хронический гепатит В обнаруживается преимущественно у мужчин. Симптомы заболевания не коррелируют с тяжестью заболевания. У больных возможны жалобы на слабость и недомогание. Хронический гепатит В нередко впервые диагностиру­ется у доноров во время сдачи крови или при случайном исследовании сывороточных трансаминаз. Примерно у половины больных при об­ращении за медицинской помощью отмечаются желтуха, асцит или портальная гипертензия, которые свидетельствуют о далеко зашедшем процессе. По данным ряда исследователей, частота развития гепатоцеллюлярной карциномы на фоне HBV цирроз печени достигает 70%.

Хронический вирусный гепатит С. Частота хронизации острого ви­русного гепатита С составляет 60-90%. Гепатит С - уникальная ин­фекция с пожизненным персистированием вируса. Считают, что вирус С оказывает прямое цитопатическое действие. Это действие отличает­ся от повреждения, вызываемого HBV, которое считают иммунным. Хронический гепатит С - вяло текущее заболевание, которое длится многие годы. Иногда болезнь протекает совершенно бессимптомно, и диагноз обычно устанавливают при исследовании крови доноров или при обследовании по поводу другого заболевания. В одних случаях заболевание имеет доброкачественное течение со спонтанным улучше­нием в течение 1-3 лет, в других наблюдается прогрессирование с трансформацией в течение 7 лет в цирроз печени.

Медикаментозные (лекарственно-индуцированные) гепатиты. Могут развиваться после приема различных лекарственных препара­тов в период введения их или даже спустя 2-4 недели после отмены. Встречаются острые и хронические медикаментозные гепатиты. О ле­карственном поражении печени можно утверждать только в том слу­чае, когда после приема какого-либо препарата в печени развилась соответствующая морфологическая картина, сочетающаяся с клинико­лабораторными проявлениями, а после отмены препарата наступила клинико-лабораторная ремиссия. Медикаменты вызывают следующие изменения в печени: а) некрозы - центральные (центролобулярные) или массивные; б) дистрофии (жировая - стеатоз печени); в) холестаз (холестатическое поражение печени). В подавляющем большинстве случаев острые поражения печени обратимы в связи с отменой ле­карств.

Лечение. Назначается щадящий режим с ограничением физиче­ских и нервных нагрузок у больных хроническим гепатитом с умерен­ной и минимальной активностью и постельный режим при гепатитах с высокой активностью. Рекомендуется диета — стол типа 5 или 5а с индивидуальными модификациями с исключением острых, пряных блюд, тугоплавких жиров животного происхождения. Запрещаются алкогольные напитки. Назначают витамины B₁, В₂, B₆, В₁₂, никотино­вую, фолиевую и аскорбиновую кислоты.

В последнее время многие исследователи рекомендуют отказаться от полипрагмазии, так как убедительно не доказана эффективность так называемых гепатопротекторов- лив, эссенциале, гептрал и др. Сейчас дается предпочтение монотерапии этиотропными и патогене­тическими препаратами.

Терапия аутоиммунного гепатита, верифицированного морфологи­чески (плазмоклеточная инфильтрация), при исключении вирусной и лекарственной этиологии хронического гепатита, а также с учетом определения высокого титра аутоантител, предполагает монотерапию глюкокортикоидами - преднизолоном или сочетанием его с азатиоприном.

При хронических вирусных гепатитах (HBV, HCV) и их комбина­циях показана терапия противовирусными препаратами. При этом препаратом выбора является интерферон. Имеются интерфероны при­родные (человеческий лейкоцитарный интерферон - ИФ-альфа, чело­веческий фибробластный интерферон - ИФ-бетта, человеческий им­мунный интерферон - ИФ-гамма) и рекомбинатные (реаферон, роферон, интрон, берофор и др.).

Кроме интерферонов, используют синтетические нуклеозиды: видарабин, рибавирин, цикловир. Данные препараты обладают противо­вирусной активностью и могут потенцировать эффект интерферонов. В группу иммуномодуляторов в терапии хронических гепатитов в ря­де случаев можно включать Т-активин, тималин, тимоген.

Лекарственные гепатиты требуют отмены препарата, с которым связано поражение печени. Другая медикаментозная терапия не про­водится.

В последние годы разрабатываются вопросы внедрения в практику трансплантации печени. Примерными показаниями для транспланта­ции печени при хронических вирусных гепатитах считаются: пече­ночная энцефалопатия, снижение уровня альбумина в крови ниже 25 г/л, тяжелые нарушения свертываемости крови, повторное пищеводное кровотечение, не поддающийся терапии, выраженный асцит, истощение и прогрессирующая потеря веса, нарушение функции почек.