Эпикриз

Больной Шабуров С.Д., 52 лет, поступил в клинику 22.10.02 с жалобами на: боли в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после еды, ослабевающие после рвоты кислым желудочным содержимым; периодические ночные боли и боли в утренние часы, стихающие через 20 минут после приёма пищи; горечь во рту; тошноту; рвоту, вызываемую самостоятельно.

Больным себя считает с 1996г., когда впервые возникли приступы болей в эпигастральной области. Тогда же был поставлен диагноз язвенной болезни двенадцатипёрстной кишки. В последующие годы отмечались сезонные обострения весной и осенью. При этом отмечались вышеописанные жалобы. Проводилась противоязвенная терапия по месту жительства (Алмагель). Во время очередного обострения с 22.10.00 по 5.12.00 больной находился на лечении в ФТК ММА им. И.М.Сеченова. При ЭГДС – язва бульбодуоденального перехода, нельзя исключить её пенетрацию в печёночно-двенадцатипёрстную связку. Проводилось лечение (Омез, Де-Нол, Церукал, Трихопол). При контрольном ЭГДС – язва зарубцевалась. В дальнейшем опять отмечались сезонные обострения весной и осенью. Последнее обострение с 1.10.02 с вышеуказанными жалобами. Поступил в клинику ФХК для обследования и решения вопроса о дальнейшем лечении.

Состояние больного удовлетворительное. Телосложение нормостеничекое, избытка веса нет. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. В легких жёсткое дыхание, хрипов нет. Голосовое дрожание и бронхофония ослаблены. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца чистые. Пульс 62 в минуту, правильного ритма. АД- 120/80. Язык влажный, не обложен. Живот округлой формы, равномерно всеми отделами участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Больной обследован. Общий анализ крови: 155,6 г/л, эритроциты 4,7*10¹²/л, цвет. пок. - 1,1, лейкоциты- 4,55*10⁹ / л, пал.3%, сегм. 39%, эоз. 2%, лимф. 42 %, СОЭ- 2мм/ч.

Общий анализ мочи: цвет- соломенно-желтый, удельный вес 1014, реакция кислая, прозрачность неполная, белок отс., сахар отс., ацетон отс., желчные пигменты, уробилин отс., слизь немного, бактерии немного.

Биохимия крови: общий белок- 7,9 г/дл, альбумин -4,8 г/дл, общ. билирубин 0,7 мг/дл, мочевина- 14 мг/дл, креатинин- 0,9 мг/дл, неорг. фосфор- 2,8 мг/дл, глюкоза- 112 мг/дл, амилаза- 80 ед/л, АСТ- 31 ед/л, АЛТ - 22 ед/л, Г-ГТ - 29 ед/л.

Коагулограмма: в пределах нормы.

Группа крови А(II) Rh +. RW- отр., анитела к ВИЧ и HBs-антигену не обнаружены.

Электролитный состав крови: Na -147 ммоль/л, K - 5,01 ммоль/л, Ca- 1,1 ммоль/л

Рентгеноскопия легких - лёгочный рисунок изменён по типу пневмосклероза..

Рентгенологическое исследование брюшной полости: рубцово-язвенная деформация луковицы двенадцатипёрстной кишки и постбульбарного отдела без признаков нарушения эвакуации.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный. ЭОС без отклонений. ЧСС – 64 в мин.

ЭГДС: деформация пилородуоденальной зоны. Бульбит. Хронический гастрит с атрофией слизистой оболочки.

Оценка функции внешнего дыхания: ЖЕЛ умеренно снижена. Бронхиальная обструкция умеренно выражена. Вентиляционные нарушения смешанного типа. Реакции на атровент нет.

Больной находится на консервативной терапии (Де-нол, Вентер, Церукал, Трихопол, Ампициллин), наблюдается клиническое улучшение. Ориентировочный срок выписки – 15.11.02.

Рекомендации при выписке: строгое соблюдение диеты, прекращение курения, отказ от командировок и сверхурочной работы, обеспечение нормальной продолжительности сна. Наблюдение у участкового терапевта, приём антацидных препаратов в сочетании с гастроцепином, особенно в периоды предполагаемых обострений (противорецидивная противоязвенная терапия).