Инфекции

Фолликулит. Фолликулит представляет собой воспаление воло­сяного фолликула. Он может появиться на любом месте, где есть волосы. Причиной фолликулита чаще всего бывает несоблюдение личной гигиены, трение кожи одеждой, расчесывание кожи при зуде, после неправильного наложения компрессов, при чрезмер­ной потливости.

Клиническая картина. Вначале на коже появляется не­большое красное пятно или узелок вокруг волоска, из которого образуется гнойничок, наполненный желтовато-зеленым гноем. Гнойничок вскрывается или подсыхает. Нередко он может охва­тывать большие участки кожи и переходить в фурункул. Особенно опасно это заболевание у новорожденных.

Лечение. Гнойнички смазывают 1 — 2 раза в сутки 1 % спир­товым раствором бриллиантового зеленого, 5 % раствором мар-

ганца, на места поражения наносят присыпки (ксероформ). Но­ворожденных можно купать в отваре трав: череды, чистотела, зве­робоя, ромашки. С целью профилактики участки кожи, где могут быть раздражения, обрабатывают 1 % раствором салицилового, борного или камфорного спирта, пользуются цинковыми при­сыпками, соблюдают личную гигиену.

Фурункул. Воспаление волосяного мешочка называется фурун­кулом. Возбудителем чаще всего является стафилококк. Фурункул локализуется в местах роста волос и постоянной травматизации: на задней поверхности шеи, лице, предплечьях, тыле кисти, яго­дицах, спине (рис. 10.2). Предрасполагающими факторами явля­ются нарушение личной гигиены, микротравмы, авитаминоз, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сахарный диабет.

Клиническая картина. При фурункуле вокруг волоса образуется конусовидный узелок с гиперемией и отеком вокруг. Через 1 — 2 сут на верхушке появляется гнойное образование — стержень. Появление нескольких фурункулов одновременно на­зывается фурункулезом. Общее состояние страдает незначительно.

Лечение. Лечение проводится амбулаторно. Исключение со­ставляют фурункулы лица, которые могут осложниться перехо­дом воспаления на оболочки мозга. Такие больные подлежат гос­питализации (см. гл. 12). При лечении в стадии инфильтрации ис­пользуют ихтиоловую мазь, обрабатывают кожу вокруг спиртом. При нагноении рекомендуется хирургическое лечение — вскры-

Рис. 10.2. Локализация воспалительных процессов в коже и подкожной

клетчатке:

/ — карбункул; 2 — гидраденит; 3 — фурункул; 4 — рожистое воспаление; 5 —

флегмона

тие фурункула, удаление гнойного стержня и наложение влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами до умень­шения отека и очищения раны от гноя. Потом показаны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО).

При фурункулезе лечение проводится в хирургическом гной­но-септическом отделении стационара. Общее лечение включает витаминотерапию, антибиотикотерапию, аутогемотерапию, ле­чение сопутствующих хронических заболеваний.

Правила ухода за пациентом. Волосы вокруг фурун­кула тщательно выстригают. При фурункулах туловища, шеи, ко­нечностей следует применять наклейки, которые предохраняют кожу в области воспаления от механических воздействий (тре­ния), чего нельзя избежать при наложении повязок. При локали­зации на конечности рекомендуется ее иммобилизация косыноч-ной повязкой. Категорически запрещается массаж в области очага воспаления.

Карбункул. Воспаление нескольких волосяных луковиц, саль­ных желез и окружающей клетчатки с развитием некроза тканей и общей реакцией организма называется карбункулом. Наиболее частой локализацией является задняя поверхность шеи, пояснич­ная область. Это заболевание может развиться первично и как след­ствие плохого лечения фурункулов. При карбункуле процесс быс­тро распространяется на лимфатические сосуды и узлы.

Клиническая картина. Заболевание сопровождается вы­раженными общими симптомами интоксикации. Состояние па­циента обычно тяжелое: температура тела повышается до 39 °С, появляются головная боль, слабость, озноб. В области карбункула возникают болезненность, отек, гиперемия, плотный болезнен­ный инфильтрат, на верхушке которого через 1 — 2 сут отслаива­ется эпидермис и появляется несколько гнойных образований (стержней).

Лечение. Опасность осложнений и тяжелое общее состояние пациента требуют его госпитализации в хирургическое гнойно-септическое отделение стационара. Для лечения используют анти­биотики, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофло­ры, иммунотерапию, болеутоляющие препараты, дезинтоксика-ционную терапию, витаминотерапию. Оперативное лечение про­водится под наркозом. Карбункул вскрывается крестообразным раз­резом, выполняется некрэктомия, рана дренируется.

Правила ухода за пациентом. Пациенту необходимы постельный режим, иммобилизация конечности. При карбункуле лица необходимо уменьшить сокращение мимических и жеватель­ных мышц. Показаны молочно-растительная диета, обильное питье.

Гидраденит. Гидраденит представляет собой воспаление пото­вых желез. Заболевание чаще всего вызывается стафилококком. Про­цесс локализуется в основном в подмышечной впадине, реже — в

паховых складках, перианально. Развитию гидраденита способству­ют повышенная потливость, переохлаждения, нарушение личной гигиены, дерматиты.

Клиническая картина. Заболевание начинается с обра­зования поверхностного болезненного инфильтрата конусовидной формы с гиперемией и отеком вокруг. Через 1 — 2 сут появляется гнойное содержимое, кожа над ним истончается и приобретает синюшно-серый вид. Иногда возникает сразу несколько образова­ний, которые могут соединяться между собой. Общее состояние ухудшается, появляются симптомы интоксикации.

Лечение. Лечение такое же, как и при других заболеваниях аэробной хирургической инфекции.

Правила ухода за пациентом. Перед лечением осто­рожно удаляют волосы, тщательно обрабатывают область пораже­ния антисептическими растворами. Руку на стороне гидраденита подвешивают на косынке. Для предупреждения развития новых очагов кожу в этой области обрабатывают спиртом (салицило­вым, левомицетиновым, борным). Для закрытия раны рекомен­дуется применять не повязки, а наклейки. С пациентом обязатель­но проводят беседу о важности гигиены областей, в которых мо­жет развиться гидраденит, о борьбе с потливостью.

Флегмона. Неограниченное распространенное гнойное воспа­ление в межклеточном пространстве (подкожной, межмышечной, забрюшинной и другой клетчатке) называется флегмоной. Возбу­дителями могут являться стафилококки, стрептококки и другие микробы, которые проникают в клетчатку из ран лимфогенным, гематогенным путем или из соседних областей, как осложнение других гнойных образований.

Клиническая картина. Заболевание начинается остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного вос­паления. При поверхностном процессе появляются отек, гипере­мия, повышается местная температура. Вначале ткань уплотняет­ся без четких границ, а при нагноении этот участок размягчается (симптом флюктуации). Общая симптоматика резко выражена: тем­пература тела повышается до 40 °С, озноб, головная боль, нару­шается функция пораженной области.

Лечение. Лечение проводится только в гнойно-септическом отделении хирургического стационара. В начальной стадии инфиль­трат можно попытаться лечить консервативно: местно накладыва­ют влажно-высыхающие повязки с 25 % раствором магнезии суль­фата или 10 % раствором натрия хлорида; внутримышечно вводят инъекции антибиотиков широкого спектра действия, назначают поливитамины, обезболивающие.

При формировании гнойника проводят оперативное лечение: широкое и глубокое вскрытие гнойника или вскрытие несколь­кими разрезами с последующим дренированием и наложением

влажно-высыхающих повязок с антисептическими растворами. Не­сколько дней проводится промывание послеоперационной раны через трубчатый дренаж. Оперативное лечение сопровождается ком­плексным консервативным лечением: назначают антибиотики, сульфаниламиды с учетом чувствительности микрофлоры, вита­минотерапию, инфузионную терапию.

Правила ухода за п а ц и е н т о м. Пациент должен соблю­дать постельный режим, необходима иммобилизация конечности. Назначаются обильное питье, молочно-растительная диета. В пер­вые 3—4 сут строго наблюдают за состоянием пациента: измеряют температуру тела до 4 раз в сутки, пульс, АД, ежедневно исследу­ют общий анализ крови и мочи. Все эти мероприятия необходимы для профилактики осложнений (прогрессирование флегмоны, сеп­сис).

Абсцесс. Абсцесс представляет собой ограниченную полость с гноем в тканях. Он развивается в любых тканях и органах. Причи­ной являются ссадины, гематомы, раны, инъекции, метастазиро-вание хирургической инфекции из других областей лимфогенным и гематогенным путем. Абсцессы вызываются стафилококками, стрептококками, синегнойной и кишечной палочками и др.

Клиническая картина. В зависимости от этиологии, ло­кализации, распространения и размеров абсцесса клиническая кар­тина бывает различной. Поставить диагноз «поверхностный абс­цесс» несложно. Классическими симптомами являются гиперемия, отек, ограниченное уплотнение с последующим размягчением и положительным симптомом флюктуации.

Общее состояние ухудшается в зависимости от тяжести инфек­ции и размеров абсцесса. При расположении абсцесса в глубжеле-жащих тканях появляются ремитирующая температура тела с раз­махом в 1,5 —2,0 °С, озноб, боли, при глубокой пальпации уп­лотнение. Для уточнения диагноза проводится диагностическая пункция. Серьезную опасность представляют гнойники, располо­женные во внутренних органах и вблизи крупных сосудов. При этом возможны прорыв абсцесса в полость и ухудшение состоя­ния пациента.

Осложнениями могут быть лимфаденит, тромбофлебит, сеп­сис. Абсцесс следует дифференцировать с гематомой, аневризмой сосуда, флегмоной, опухолями.

Лечение. Начинающийся абсцесс до сформирования гной­ной полости лечится консервативно в хирургическом отделении. При нагноении проводится вскрытие абсцесса и дренирование с промыванием полости лекарственными препаратами. Часто при­меняется проточно-аспирационное дренирование.

Правила ухода за пациентом. Пациент обязательно должен быть госпитализирован в гнойно-септическое хирургиче­ское отделение. При заболевании обязательно соблюдают постель-

ный режим. Для пораженной части обеспечивается покой или им­мобилизация конечности. Необходимо избегать давления на пора­женную область, ни в коем случае не растирать и не массировать ее и не пользоваться согревающими компрессами, так как это может привести к распространению гнойного воспаления и сеп­сису.

Рожистое воспаление. Рожа — острое инфекционное прогрес­сирующее воспаление кожи или слизистых оболочек, которое вызывается гемолитическим стрептококком. В организм человека стрептококк проникает через ссадины, потертости, опрелости, царапины, раны, может распространяться гематогенным и лим-фогенным путем.

Клиническая картина. Через 4—6 сут (инкубационный период) после проникновения стрептококка в организм болезнь проявляется остро — ознобом, высокой температурой тела, ин­токсикацией (слабость, головная боль, нарушение сна и аппети­та, учащение пульса, тошнота, рвота, иногда спутанное сознание и бред). Местные симптомы появляются на следующий день. Ро­жистое воспаление по проявлению местных симптомов делится на четыре основные формы: эритематозная, буллезная, флегмо-нозная, некротическая. По распространенности могут быть локаль­ная, ползучая и мигрирующая формы.

Эритематозная форма проявляется яркой четко ограниченной гиперемией («языки пламени»), отеком кожи (воспаленный уча­сток возвышается над здоровой кожей). Кожа лоснится, блес­тит, горячая и резко болезненная при поверхностной пальпации (цв. вклейка, рис. 17). Регионарные лимфатические узлы увеличе­ны, болезненны, часто развивается лимфангит.

Для буллезной формы характерно появление на фоне покрас­невшей кожи пузырьков различного размера, заполненных сероз­ным или серозно-гемморагическим экссудатом. Длительность за­болевания составляет 1 — 2 недели. Окончание болезни сопровож­дается критическим падением температуры тела с обильным по­тоотделением. По выздоровлении отечность и гиперемия исчезают и на участке поражения появляется шелушение.

При флегмонозной форме рожистого воспаления под кожей и в подкожно-жировой клетчатке появляется серозно-гнойное содер­жимое. Общее состояние более тяжелое, чем при эритематозной форме.

Для некротической (гангренозной) формы характерно появле­ние некрозов мягкой ткани.

При локальной форме воспаление поражает определенный уча­сток кожи. При ползучей форме воспаление постепенно распрост­раняется на поверхности кожи. Если рожистое воспаление после­довательно поражает различные участки тела, то такая форма на­зывается мигрирующей.

Наиболее часто рожистое воспаление локализуется на нижних конечностях.

После перенесенного заболевания повышается чувствительность организма к стрептококку, вследствие чего рожа нередко может неоднократно рецидивировать. Осложнениями являются тромбо­флебиты, лимфадениты и лимфангиты, сепсис, слоновость ко­нечностей (цв. вклейка, рис. 18).

Лечение. Лечение проводится обязательно в стационарных условиях. Конечности придают возвышенное положение. Из анти­биотиков чаще применяются препараты из группы пеницилли-нов, цефалоспорины, фторхинолоны. Курс лечения составляет не менее 10 сут. При буллезной форме хорошие результаты дает мест­ное наложение повязок с антисептическими мазями. При флегмо-нозной форме вскрывается участок со скопившимся гноем и дре­нируется; при некротической — удаляется некротическая ткань с последующей кожной пластикой. При интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия, назначаются антигистаминные пре­параты.

Правила ухода за пациентом. Больные обязательно госпитализируются в инфекционное или хирургическое гнойно-септическое отделение в отдельную палату. Персонал должен быть соответствующим образом подготовлен, безупречно соблюдать пра­вила ухода за пациентом и личной гигиены, тщательно следить за обезвреживанием инфицированного перевязочного материала. Пациенту обеспечиваются постельный режим, иммобилизация пораженной конечности, тщательный уход за всей кожей и сли­зистыми, высококалорийная диета с большим содержанием ви­таминов. Пациентам, переболевшим рожистым воспалением, ре­комендуется во избежание рецидивов следить за чистотой кожи, соблюдать личную гигиену, своевременно обрабатывать ссадины, трещины и потертости кожи йодной настойкой или 1 % раство­ром бриллиантового зеленого.

Эризипелоид (свиная рожа). Эризипелоид — инфекционное за­болевание, вызываемое палочкой свиной рожи. Возбудитель про­никает в организм человека через небольшие повреждения кожи. Встречается заболевание в основном у людей, работающих с мя­сом, рыбой, охотников, поваров, ветеринаров. Заболевание пора­жает пальцы, кисти, стопы. Заражение происходит контактным путем. Инкубационный период длится от нескольких часов до не­дели.

Клиническая картина. С первого дня заболевания на тыльной поверхности пальцев появляются болезненная зудящая гиперемия и отек, резко отграниченные от неизмененной кожи. К концу недели пятно становится багрово-красным и отмечается сильный зуд. Потом все изменения претерпевают обратное разви­тие. Процесс может перейти на соседние пальцы, кисть, сопро-

вождаться лимфаденитом и лимфангитом. Общее состояние почти не нарушается.

Лечение. Лечение проводится так же, как при рожистом вос­палении. Дополнительно вводят специфическую сыворотку.

Лимфаденит. Воспаление лимфатических узлов называется лим­фаденитом. Чаще всего это вторичное заболевание, вызванное токсинами, микробами, продуктами распада тканей в зоне пер­вичного очага, поступившими в лимфатические узлы по лимфа­тическим сосудам. Вызывают лимфаденит гноеродные и специфи­ческие микробы. Воспалительный процесс может быть катараль­ным и гнойным, распространяться на окружающие ткани, ос­ложняться развитием флегмоны окружающей клетчатки (адено-флегмоны).

Клиническая картина. При катаральном воспалении лим­фатические узлы увеличиваются, отекают, при пальпации болез­ненны, плотные с четкими границами, смещаются по отноше­нию к другим тканям. Общее состояние может не нарушаться.

При нагноении наблюдаются гиперемия и отек кожи вокруг лимфатического узла, сам узел резко болезнен с участками раз­мягчения. Гной может прорываться в окружающие ткани, что при­водит к образованию флегмоны. В этом случае общее состояние ухудшается.

Лечение. Чтобы решить вопрос о лечении лимфаденита, нуж­но хорошо осмотреть близлежащие ткани и органы, которые мо­гут при патологических изменениях вызвать воспаление узлов. При обнаружении первичного очага пациент направляется к специа­листу для лечения основного заболевания.

В случае необнаружения первичного очага пациента направля­ют к педиатру или терапевту для более тщательного обследова­ния, на исследование общего анализа крови, флюорографическое исследование легких для дифференциальной диагностики тубер­кулезного процесса. Катаральную форму лечат консервативно: на­значают антибиотики, сульфаниламиды, местно тепло и комп­рессы (спиртовые или с камфорным маслом). При лимфадените на конечности обязательно проводят ее иммобилизацию. Во всех случаях необходимо лечить первичный очаг воспаления. В стадии нагноения показано оперативное лечение: пункции, вскрытие с дренированием или удаление лимфатического узла.

Лимфангит. Воспаление лимфатических сосудов называется лим­фангитом. Острый лимфангит обычно бывает вторичным заболе­ванием, вызванным различными воспалительными очагами.

По локализации различают поверхностные и глубокие лимфан­гиты.

Клиническая картина. Выделяют две формы лимфан­гита: сетчатую и стволовую. Для сетчатого лимфангита характерна местная гиперемия в виде сетки, нити которой идут к регионар-

ным лимфатическим узлам. Стволовой лимфангит проявляется широкими красными полосами от входных ворот инфекции до увеличенного регионарного лимфатического узла. При развитии глубокого лимфангита часто на коже отсутствуют изменения кро­ме болезненного увеличенного малоподвижного регионарного лим­фатического узла, выраженной интоксикации, изменения в об­щем анализе крови.

Лечение. Необходима санация первичного очага, дезинток-сикационная и антибактериальная терапия, иммобилизация и воз­вышенное положение конечности. Лечение обычно проводится в гнойно-септическом отделении хирургического стационара.

Бурсит. Бурсит представляет собой воспаление синовиальных околосуставных сумок (рис. 10.3). Наиболее частым возбудителем является стафилококк. Причиной возникновения бурсита могут быть травмы и проникновение микробов по лимфатическим пу­тям из вблизи расположенных очагов. Бурсит может быть сероз­ным и гнойным, по течению — острым и хроническим.

Клиническая картина. При воспалении сумки в области сустава появляется образование с гиперемией и отеком тканей вокруг, температура кожи повышается. При пальпации суставная сумка плотная, болезненная, а при нагноении — с симптомами флюктуации. Функция самого сустава не ограничена, движения безболезненны, боль может появиться при натяжении сумки. Об­щие изменения выражены незначительно. Гнойный бурсит может осложниться флегмоной, артритом сустава, остеомиелитом.

Рис. 10.3. Локтевой бурсит; стрелка указывает локализацию патологиче­ского процесса

Лечение. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Ко­нечность иммобилизируется, местно применяются влажно-высьь хающие повязки с 25 % раствором сульфата магния или повязки с мазью Вишневского. После уменьшения отека и гиперемии при­меняются сухое тепло и физиотерапия. При затянувшемся тече­нии проводят пункцию полости сумки с удалением экссудата и введением в нее антибиотиков.

При гнойном процессе показано оперативное лечение — вскры­тие слизистой сумки и дренирование или ее удаление без вскры­тия. Общее лечение заключается в проведении антибиотикотера-пии, повышении иммунитета организма.

Панариций. Воспалительно-гнойное заболевание пальцев на­зывается панарицием (рис. 10.4). Заболевание возникает в резуль­тате инфицирования стафилококком тканей пальца при незначи­тельной травме (ссадины, уколы, царапины, занозы).

В зависимости от расположения гнойного очага различают не­сколько форм панариция.

Кожный панариций. Клиническая картина. Скопление гноя определяется через отслоенный эпидермис. Гной легко сме­щается при надавливании. Процесс характеризуется умеренными болями, общее состояние практически не изменено.

Лечение. Ножницами осторожно срезают весь отслоенный эпидермис, и гной вытекает. На рану накладывают мазевую по­вязку с антисептическими средствами или антибиотиками.

Подкожный панариций. Клиническая картина. Отмеча­ются значительные болевые ощущения в результате сдавления вос­палительным отеком нервных окончаний. При пальпации пугов-чатым зондом точно диагностируется болезненный участок. Вос­паление локализуется обычно на ладонной поверхности ногтевой

Рис. 10.4. Формы панариция:

/ — кожный; 2 — паронихия; 3 — подногтевой; 4 — подкожный; 5 — сухожиль­ный; 6 — костный; 7 — суставной; 8 — костно-суставной; 9 — пандактилит

фаланги. Гиперемии кожных покровов может не быть. Отек выра­жен на тыльной поверхности пальца.

Лечение. В начале заболевания проводится консервативное лечение: тепловые ванночки, спиртовые компрессы, новокаино-вая блокада, замораживание болевой точки хлорэтилом. Если улуч­шения не наступает, местно наблюдается выраженная болезнен­ность и больной не спит из-за сильных болей, показана операция.

При операции проводят проводниковое обезболивание: по 10 мл 1 % раствора новокаина вводят с каждой стороны у основания пальца с предварительно наложенным жгутом. Оперировать мож­но также под внутривенным обезболиванием барбитуратами ко­роткого действия, внутривенным новокаиновым обезболиванием или новокаиновой блокадой в нижней трети предплечья. По краю фаланги делают два параллельных разреза. Для лучшего оттока гноя разрезы соединяют, пересекая все мягкие ткани. В рану вставляют тонкую резиновую полоску. При перевязках показаны теплые ван­ночки с антисептическими средствами.

Подногтевой панариций. Возникновение подногтевого панари­ция связано с травмой околоногтевого ложа, инфицированием при маникюре.

Клиническая картина. Отмечаются интенсивные боли, под ногтевой пластинкой скапливается гной, развиваются отек и инфильтрация ногтевой фаланги.

Лечение. Лечение оперативное — под анестезией удаляют ноготь. Операция заканчивается наложением мазевой повязки.

Паронихия. Клиническая картина. Гнойник под корнем ногтя сопровождается резкой болью, отеком и гиперемией кож­ного валика у основания ногтя.

Лечение. Операция заключается в проведении параллельных разрезов у основания ногтя на тыле концевой фаланги по краям околоногтевого валика, который отпрепаровывают и оттягивают. Повязку меняют в ванночках с антисептическим раствором.

Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит). Сухожильный панариций развивается как осложнение остальных форм панари­ция или первично при ранениях кисти.

Клиническая картина. Палец обычно согнут, утолщен. Боль усиливается при движении, надавливании зондом по всему ходу сухожилия. Температура тела повышена, отмечаются голов­ная боль, озноб. Гной скапливается в сухожильных синовиальных влагалищах, откуда прорывается в мягкие ткани с образованием обширных глубоких флегмон кисти и предплечья. В результате на­рушения кровообращения часто наступает омертвение сухожилий.

Лечение. Необходима своевременная операция, характер ко­торой определяется распространением воспаления. При сухожиль­ном панариции II—IV пальцев проводят по два параллельных раз­реза на боковой поверхности основной и средней фаланг. В разрез

вводят тонкий резиновый выпускник для постоянного оттока гноя. При тендовагините I и V пальцев разрезы проводят на ладонной поверхности в области возвышения этих пальцев. Иммобилизация при сухожильном панариции достигается при помощи тыльной гипсовой лонгеты; кисти придают полусогнутое положение. Обя­зательно назначают антибиотики, которые в случаях тяжелого те­чения вводят в лучевую артерию. Перевязки в первое время вы­полняют после введения обезболивающих средств. Перед удалени­ем нижних слоев повязки делают ванночки с антисептическими растворами.

Костный панариций. Этот панариций возникает первично при проникновении инфекции глубоко под надкостницу или вторич­но в результате запущенного подкожного панариция. Наступает омертвение участка кости с образованием секвестра.

Клиническая картина. При поражении ногтевой фалан­ги она булавовидно вздувается. Появляются сильные боли, в запу­щенных случаях возникают гнойные свищи или некроз всей фа­ланги пальца. Секвестры на рентгенограмме определяются с 8 — 10-х суток.

Лечение. Под проводниковой анестезией проводят широкий боковой или дугообразный разрез мягких тканей до кости. Из ко­стной ткани под контролем зрения удаляют секвестры, очаги не­кроза. Рану промывают перекисью водорода, вводят тонкую рези­новую полоску или тампон с мазью Вишневского.

Проводят иммобилизацию пальца и кисти при помощи гипсо­вой лонгеты. При некрозе фаланги показана ампутация.

Суставной панариций. Чаще суставной панариций образуется вторично вследствие распространения инфекции при подкожном панариции.

К л иническая картина. Определяются полусогнутое по­ложение пальца, резкая болезненность при движении в суставе, деформация и отек сустава. Нагрузка на сустав болезненна, в ре­зультате разрушения связок и капсулы сустава появляется патоло­гическая подвижность.

Лечение. Сустав вскрывают двумя боковыми разрезами, про­мывают антисептическими растворами и антибиотиками, иммоби­лизуют гипсовой лонгетой. В ранних стадиях можно назначать кон­сервативное лечение: введение антибиотиков в лучевую артерию, пукнцию сустава с последующим введением антибиотиков в его полость. Лечение при сухожильном, костном и суставном панари­ции обычно длительное — до 2 мес. После ликвидации острых явле­ний в период заживления раны на длительный срок назначают ле­чебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. Нарушение функции I пальца приводит в большинстве случаев к инвалидности.

Пандактилит. Гнойное воспаление всех тканей пальца с обра­зованием свищей называется пандактилитом. Выделяют первич-

ный пандактилит, который развивается при инфицировании об­ширных скальпированных или размозженных ран, и вторичный пандактилит, являющийся исходом прогрессирования костного, суставного или сухожильного панариция.

Клиническая картина. Первичный пандактилит разви­вается быстро и прогрессирует в течение нескольких дней. Боль­ного беспокоят сильные боли в пораженном пальце, высокая тем­пература. Палец увеличен в объеме, плотный, напряженный, на­ходится в полусогнутом положении. Кожа пальца багрово-крас­ная, затем становится цианичной. При вторичном пандактилите боли незначительные. Отмечается обильное гнойное отделяемое из свищей. Палец может быть деформирован.

Лечение. Оперативное лечение зависит от распространенности поражения — от экономной некрэктомии до ампутации пальца.

Гнойный артрит. Гнойное воспаление сустава называется гной­ным артритом. Возбудителями могут быть все виды патогенных неспецифических и специфических микроорганизмов, но чаще стафилококк и стрептококк. Инфицирование полости сустава воз­можно после его непосредственного ранения (вследствие трав­мы, пункции) или как осложнение гнойно-воспалительных за­болеваний и нарушений целостности кожи (потертости, трещи­ны, ссадины, царапины, раны). В зависимости от этого различа­ют первичный и вторичный гнойный артрит. Гнойный артрит чаще локализуется в крупных суставах (тазобедренном, колен­ном, плечевом).

Клиническая картина. Гнойный артрит характеризуется сильной болью в суставе, усиливающейся при пальпации и ма­лейших движениях. В связи с этим активные и пассивные движе­ния резко ограничены или невозможны. Конечность находится в вынужденном положении, которое обусловлено рефлекторным со­кращением мышц. Сустав увеличивается, его контуры сглажива­ются. Степень выраженности симптомов зависит от количества эк­ссудата в полости сустава. Значительное количество экссудата при­водит к появлению флюктуации, а в области коленного сустава — еще и к баллотированию надколенной чашечки. При малом коли­честве экссудата определяется крепитация.

В области сустава отмечается отек (припухлость) кожи, кото­рая становится натянутой, блестящей, гиперемированной. Мест­ная температура повышена.

Выражены общие признаки воспаления и интоксикации. При прогрессировании гнойно-воспалительного процесса на окружа­ющие ткани местные и общие симптомы обостряются. В случае прорыва гноя через суставную сумку местные симптомы выраже­ны незначительно, более выражены общие симптомы. При не­крозе связочного аппарата возникает разболтанный сустав, что может привести к патологическим вывихам и подвывихам.

В первые 14 сут рентгенологическим способом изменений в су­ставе не обнаруживают. Позднее определяют расширение или су­жение суставной щели, разрушение суставных концов костей (пят­нистый остеопороз) и др.

Гнойный артрит может осложниться плохой подвижностью су­става, остеомиелитом, бурситом, флегмоной, абсцессом, свищом, сепсисом и др.

Лечение. Лечение проводят в стационаре. Пораженному су­ставу обеспечивают надежную иммобилизацию (окончатая или мо-стовидная гипсовая повязка). Проводят пункционное дренирова­ние полости сустава с введением антибиотика и наложение давя­щей повязки. Если многократные повторные пункции неэффек­тивны, делают операцию — вскрывают полость сустава (артрото­мия) и удаляют гнойно-некротические ткани. После операции лечение проводят по принципам лечения гнойной раны.

При разрушении суставных концов костей показана резекция сустава, при которой удаляют синовиальную сумку и поражен­ные суставные концы костей. После операции развивается анки­лоз сустава.

После ликвидации острых явлений при артрите и в послеопе­рационном периоде назначают физиотерапию (УВЧ, УФО и др.).

Остеомиелит. Остеомиелит (от греч. osteon — кость, mielos — мозг) представляет собой воспаление всех элементов кости, а ча­сто и окружающих тканей. Возбудителями заболевания могут быть все виды патогенной неспецифической микрофлоры (в 90 % слу­чаев — золотистый стафилококк, реже стрептококк) и специфи­ческой микрофлоры (туберкулезной). В зависимости от этого раз­личают неспецифический и специфический остеомиелит. Инфек­ция попадает в кость эндогенно — с током крови (гематогенно) из гнойно-воспалительного очага (фурункул, карбункул, абсцесс и др.), экзогенно — через нарушение целостности кожи и слизи­стых оболочек, полученное в результате травмы, а также при рас­пространении воспалительного процесса на кость с прилегающей ткани или органа. В зависимости от этого различают гематогенный, или первичный, и травматический, или вторичный остеомиелит. По течению различают острый и хронический остеомиелит.

Острый гематогенный остеомиелит. Клиническая карти-н а. Острый гематогенный остеомиелит поражает преимуществен­но трубчатые кости. Он чаще всего встречается у детей (около 75 %) и юношей. Как правило, процесс начинается остро с общих при­знаков воспаления и интоксикации. С 1 — 2-х сут заболевания по­является строго локализованная сильная боль в пораженной ко­нечности, носящая рвущий, сверлящий характер и усиливающа­яся при активных и пассивных движениях, при пальпации. Осто­рожная пальпация уже на ранних стадиях позволяет определить место наибольшей болезненности, соответствующее центру вое-

палительного процесса. Перкуссия кости, поколачивание по пят­ке или по локтю вызывает сильные боли в области воспалитель­ного очага. При расположении очага вблизи сустава конечность принимает вынужденное полусогнутое положение вследствие реф­лекторного сокращения мышц. В связи с глубоким расположени­ем очага остальные местные симптомы в первые 1 — 2 сут отсут­ствуют.

В последующие дни соответственно месту поражения появля­ется отек (припухлость) мягких тканей, который быстро увели­чивается, начинают просвечивать расширенные подкожные вены, развивается регионарный лимфаденит. Эти симптомы свидетель­ствуют о формировании поднадкостничного абсцесса. Затем опре­деляются болезненный инфильтрат, гиперемия кожи, местное повышение температуры, что свидетельствует о распространении гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани и развитии в них флегмоны. В конце 1-й недели у детей и примерно через 2 неде­ли у подростков в центре инфильтрата определяются размягчение и флюктуация. Гнойно-некротические ткани флегмоны могут вы­деляться наружу через образующийся свищ.

Начало распространения гнойно-воспалительного процесса на мягкие ткани, вскрытие нагноившейся флегмоны наружу само­произвольно или при хирургическом вмешательстве сопровожда­ются уменьшением местных и общих симптомов воспаления. Рент­генологически в первые 10—14 сут никаких изменений в кости не обнаруживают. После этого определяют симптом отслоения над­костницы, изъеденность наружных контуров компактного веще­ства кости, ее разрушение в виде участков уплотнения и разреже­ния (остеопороза).

Описанная клиническая картина соответствует местной фор­ме острого гематогенного остеомиелита. При токсической форме резко преобладают общие признаки интоксикации, которая мо­жет вызвать летальный исход часто даже до минимального про­явления местных симптомов. Для септикомиелической формы характерны выраженность общих и местных симптомов, нали­чие нескольких остеомиелических очагов, пиемических (гной­ных) очагов в других тканях и органах, что может привести к летальному исходу.

Острый гематогенный остеомиелит может осложниться гной­ным артритом, деформацией конечности, патологическим пере­ломом, тендовагинитом, лимфангитом, рожей, гангреной и др. Острое течение может перейти в хроническое.

Лечение. Лечение проводится только в специализированном стационаре. Операция направлена на санацию и дренирование сеп­тического очага. У детей выполняют пункционное дренирование костномозгового канала в нескольких местах, а у взрослых — тре­панацию кости с последующим промыванием костномозгового

канала растворами антисептиков и протеолитических ферментов. Также больным проводится интенсивная терапия по программе «сепсис»: антибиотикотерапия (фторхинолоны), детоксикация, коррекция нарушений гемостаза и микроциркуляции, иммуно-коррекция.

Острый травматический остеомиелит. Заболевание начинается с гнойно-воспалительного процесса в мягких тканях: при травма­тическом остеомиелите процесс локализуется в обширной, раз­мозженной инфицированной ране, содержащей цельную кость или ее отломки. Имплантационный остеомиелит поражает, как пра­вило, кости, которые близко расположены к кожным покровам или слизистым оболочкам, и обусловлен гнойно-воспалительным заболеванием мягких тканей или органа (остеомиелит болыпебер-цовой кости при роже, костный панариций при подкожном па­нариции, одонтогенный остеомиелит челюсти при пульпите, ото-генный остеомиелит височной кости при отите и т.д.).

При вторичном остеомиелите к предрасполагающим факторам добавляются оскольчатый характер перелома, степень смещения отломков, повреждение надкостницы, нарушение кровообраще­ния и иннервации области перелома, несоблюдение правил при оказании первой медицинской помощи, выполнении первичной хирургической обработки раны и операции, особенно если при этом иммобилизация отломков проводилась металлическими фик­саторами, и др.

Гнойно-воспалительный процесс мягких тканей может откры­ваться наружу раной, свищом или разрушать надкостницу, рас­пространяться под нее и на компактное вещество кости, а через канал остеона (гаверсов канал) — в костный мозг. Вследствие отсутствия внутрикостной гипертензии выраженного распрост­ранения воспалительного процесса в кости не происходит, он ограничивается областью первичного остеомиелитного очага. По­степенно в результате некроза кости образуется секвестр. Область воспаления отграничивается от окружающих живых тканей де­маркационным валом и представляет собой секвестральную по­лость, содержащую секвестр и гнойно-некротические ткани. Формируется наружный свищ, и содержимое полости выделяет­ся наружу.

Клиническая картина. Заболевание начинается с разви­тия общих и местных симптомов гнойно-воспалительного про­цесса мягких тканей. Какие-либо специфические признаки остео­миелита отсутствуют.

О вовлечении костной ткани в воспалительный процесс сви­детельствует усиление боли, которая становится строго локализо­ванной, рвущей, сверлящей, распирающей и усиливается при активных и пассивных движениях, пальпации, перкуссии, поко-лачивании по пятке или локтю.

При локализации процесса вблизи сустава конечность прини­мает вынужденное полусогнутое положение вследствие рефлектор­ного сокращения мышц. Более выраженными становятся осталь­ные местные и общие признаки воспаления и интоксикации. Пос­ле самопроизвольного или хирургического вскрытия гнойной раны, флегмоны в ране появляются некротические налеты, из раны и через свищ выделяются гнойно-некротические ткани. Если кость располагается поверхностно, в ране определяется остаток кости серого цвета, тусклый, лишенный надкостницы. Местные и общие симптомы воспаления уменьшаются по мере очищения раны и гной­ной полости или усиливаются при нарушении дренирования.

Рентгенологически в первые 10—14 сут никаких изменений в кости не обнаруживается за исключением случайно попавших в нее через рану инородных тел (игла, пуля, стекло и т.д.). После этого в области раны, перелома, гнойно-воспалительного про­цесса мягких тканей определяют разрушение костных отломков, участки уплотнения и разрежения (остеопороза) кости, симптом отслоения надкостницы.

Остеомиелит может осложниться гнойным артритом, дефор­мацией конечности, патологическим переломом, тендовагинитом, лимфангитом, лимфаденитом, рожей, гангреной, сепсисом и др.

Лечение. Оперативное лечение заключается во вскрытии и дренировании гнойного очага с последующим лечением по прин­ципу ведения гнойных ран. При наличии фиксирующих металло­конструкций их, как правило, не удаляют до сращения перелома. Проводят интенсивные консервативные мероприятия, направлен­ные на профилактику сепсиса. Окончательная санация костного очага нередко проводится только в фазе хронического остеомие­лита, когда рентгенологически станет четко видна граница пора­жения кости.

Хронический остеомиелит. Заболевание является результатом неизлеченного и дальнейшим развитием острого остеомиелита. Острое течение переходит в хроническое через 1—4 мес от нача­ла болезни после формирования классической триады признаков: гнойного свища, костного секвестра и рецидивирующего течения.

Клиническая картина. Симптомы хронического остео­миелита при наличии свища или без него, как правило, в период ремиссии выражены незначительно или отсутствуют. Продолжи­тельность периода ремиссии составляет от нескольких дней до мно­гих лет. Период обострения по симптоматике напоминает острый остеомиелит с менее выраженными признаками воспаления и интоксикации, которые уменьшаются после открытия свища и выделения через него секвестра и гнойно-некротического содер­жимого секвестральной полости.

Установить и уточнить диагноз позволяют рентгенологическое исследование, фистулография (введение рентгеноконтрастного

вещества через свищ с последующим рентгенологическим иссле­дованием).

Лечение. Консервативный метод применяют лишь на ранних стадиях при отсутствии флегмон, свищей, деструкции костной ткани. При обострении хронического остеомиелита с развитием флегмон на первом этапе проводят вскрытие и дренирование гнойного оча­га, на втором этапе — радикальную операцию: некросеквестрэкто-мию, резекцию кости. Часто операцию дополняют иссечением сви­ща.

При прогрессирующем ухудшении состояния больного, разви­тии сепсиса, гангрены, полиорганной недостаточности, а также при неэффективности консервативных и оперативных методов вы­полняют ампутацию конечности по жизненным показаниям.

Сепсис

Сепсис — это синдром системной (генерализованной) воспа­лительной реакции организма на инвазию микроорганизмов и их токсинов. Термин «сепсис» ввел Аристотель в IV в. до н.э.

Синдром системной воспалительной реакции характеризуется двумя или более из следующих клинико-лабораторных призна­ков:

• повышение температуры тела более 38 °С или снижение менее
36 °С;

• тахикардия свыше 90 уд./мин при отсутствии исходных нару­
шений сердечного ритма;

• частота дыхания свыше 24 в 1 мин;

• повышение уровня лейкоцитов периферической крови более
12- 10⁹/л или снижение менее 4- 10⁹/л, либо содержание незре­
лых форм лейкоцитов более 10 %.

Согласно современной классификации выделяют три клини­ческие формы сепсиса: сепсис, тяжелый сепсис, септический шок.

Диагноз «сепсис» ставится на основании наличия очага инфек­ции в организме или бактеремии (два положительных результата при посеве крови на гемокультуру) и двух или более признаков системного воспалительного ответа.

Тяжелый сепсис диагностируется при присоединении к клини­ке сепсиса синдрома полиорганной недостаточности — наруше­ния функции двух или более систем органов:

• центральной нервной системы — нарушение сознания;

• сердечно-сосудистой системы — артериальная гипотензия;

• дыхательной системы — неадекватная вентиляция легких, не­
обходимость ИВЛ, снижение насыщения крови кислородом;

• мочевыделительной системы — снижение диуреза менее 30 мл/ч
или повышение креатинина свыше 280 мкмоль/л;

• печени — повышение уровня билирубина более 51 мкмоль/л,
повышение уровня печеночных ферментов;

• системы гемостаза — признаки тромбогеморрагического син­
дрома: появление кровоизлияний на коже или слизистых, сниже­
ние уровня тромбоцитов менее 100 • 10¹²/л, увеличение тромби-
нового или активированного частичного тромбопластинового вре­
мени на 20 % и более.

При септическом шоке к картине тяжелого сепсиса присоеди­няется стойкая артериальная гипотензия (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. или снижается более чем на 40 мм рт. ст. от исходного).

Клиническая картина. Наиболее частыми клиническими симптомами являются чувство жара и озноб, связанные с высокой лихорадкой. При септицемии размахи температурной кривой обыч­но небольшие, при септикопиемии наблюдается гектическая или ремитирующая лихорадка с сильными ознобами и проливным потом.

Пациента беспокоят общая слабость, потеря аппетита, бессон­ница, головная боль. Он становится раздражительным.

Лицо пациента осунувшееся, зеленовато-желтоватого цвета. Язык сухой и обложен налетом. На теле появляется петехиальная сыпь. Артериальное давление снижается, пульс учащается, дыха­ние учащенное и поверхностное. При аускультации сердца выслу­шивается диастолический шум аортальной недостаточности, в лег­ких — хрипы. Отмечается увеличение печени, селезенки, развива­ется желтуха. Наблюдается нарушение функций почек со сниже­нием удельного веса мочи и появлением в ней белка и форменных элементов. Начинаются упорные септические поносы и рвота. Для септической раны характерны: бледность, отечность, скудность отделяемого, ухудшение заживления, кровоточивость.

При исследовании крови обнаруживается лейкоцитоз со зна­чительным сдвигом формулы влево, прогрессирующее падение гемоглобина и количества эритроцитов, тромбоцитопения. Резко увеличивается СОЭ.

При септикопиемии характерно выявление вторичных гнойных очагов в тканях и органах, возникновение эмболии крупных сосудов.

Важным исследованием является посев крови, который берут 3 сут подряд. При септикопиемии кровь на посев следует брать во время озноба. Также обязательно берется посев гнойного содер­жимого из гнойных очагов.

При септическом шоке состояние резко ухудшается. Артери­альное давление становится менее 70 — 80 мм рт. ст. Начинается сердечно-сосудистая, дыхательная, почечная, печеночная недо­статочность. Смерть пациента наступает вследствие прогрессиру­ющей интоксикации и истощения, присоединившейся септиче­ской пневмонии, развития вторичных гнойников в жизненно важ­ных органах, поражения клапанов сердца, острых расстройств кро­вообращения и т.д.

Лечение. Лечение сепсиса должно проводиться только в спе­циализированном стационаре в отделении реанимации и интен­сивной терапии. Оно должно быть местным и общим.

Местное лечение заключается в радикальной санации выяв­ленных септических очагов. Необходимо удалить некротизиро-ванную ткань из очага вплоть до ампутации конечности или сег­мента, вскрыть вторичные гнойные очаги с глубоким дрениро­ванием и длительным промыванием растворами антибиотиков и антисептиков и одновременной вакуумной аспирацией отделяе­мого. Целесообразно применить ультразвук и лазерное излуче­ние. Очень важно обеспечить правильную иммобилизацию ко­нечности.

Общее лечение сепсиса является комплексным и состоит из антибактериальной терапии, дезинтоксикации, иммунокоррекции, компенсации функции органов и систем.

С 1 -х суток назначают антибиотики широкого спектра действия с мощным антибактериальным эффектом (карбопенемы: тиенам, цефалоспорины IV и III поколений в сочетании с метронидазо-лом, аминогликозидами). Затем переходят на антибиотики с уче­том чувствительности по данным посева крови и гноя из раны. В некоторых случаях эффективны препараты с противовирусной активностью (интерфероны).

Дезинтоксикационная терапия включает в себя инфузионную терапию в объеме 5—6 л/сут (при этом количество вводимой жид­кости не должно превышать количество выделений более чем на 1 000 мл), форсированный диурез, методы экстракорпоральной детоксикации (продленная ультрагемофильтрация крови, плазма-ферез, УФ-облучение крови и др.).

Для иммунокоррекции применяется индивидуальная тактика в зависимости от остроты возникновения и течения сепсиса и об­наруженных нарушений иммунной системы. Для стимуляции им­мунной системы переливают нативную и гипериммунную плаз­му, вводят препараты тимуса, у-глобулины.

В лечении используют стероидные и нестероидные противо­воспалительные препараты.

При явлениях сердечно-сосудистой недостаточности под стро­гим контролем артериального, центрального венозного давления и ОЦК применяют инфузионную терапию, сердечные гликози-ды, прессорные амины, препараты витаминов. Для улучшения периферического кровообращения используют реополиглюкин, трентал, пентоксифиллин. Для купирования тромбогеморрагиче-ского синдрома применяют свежезамороженную плазму и пря­мые антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, клексан и др.) под контролем гемостаза.

Для поддержания дыхательной функции используют разные методы — от дыхания увлажненным кислородом до ИВЛ.

Парентеральное питание осуществляется путем внутривенной инфузии аминокислот и белковых препаратов, жировых эмуль­сий, растворов глюкозы с инсулином. Для энтерального питания (в том числе и через зонд) используют специальные смеси («Нут-рилак», «Берламин», «Нутризон»).

Правила ухода за пациентом. Следует помнить, что пациенты с сепсисом кроме интенсивного лечения нуждаются в особом уходе. Лечение больного сепсисом должно проводиться в специализированной палате (лучше боксе) отделения реанима­ции или при его отсутствии в палате интенсивной терапии. Это обусловливает уход за больным сепсисом как за тяжелым боль­ным отделения реанимации и интенсивной терапии. Больному должна быть отведена светлая палата, обеспечены лечебно-охра­нительный режим, индивидуальный сестринский пост, посто­янное медицинское наблюдение и тщательный уход. На всех со­трудниках должны быть специальные халаты, тапочки или бахи­лы, маски, которые обязательно снимают при выходе из палаты больного.

Если в качестве метода дезинфекции инструментария исполь­зуется кипячение, то оно должно быть дробным (повторным).

Пациенту надо создать полный физический и психический покой, часто проветривать и убирать палату, менять белье, обти­рать тело. При уходе за пациентом необходимо надевать маску, резиновые перчатки, халат. Руки после манипуляции вытирают полотенцем, смоченным антисептиком. В палате устанавливаются экранированные бактерицидные лампы. Обязательно надо иметь в палате подготовленный стерильный специальный передвижной столик для срочной перевязки. Фельдшер должен непрерывно на­блюдать за общим состоянием пациента: кожными покровами, пульсом, АД, дыханием, сознанием. Обо всех отклонениях немед­ленно сообщают врачу.

При терминальных состояниях фельдшер первым оказывает помощь пациенту (проводит ИВЛ, непрямой массаж сердца и другие сложные манипуляции). С целью профилактики часто по­ворачивают пациента в постели, проводят дыхательную гимна­стику и аэрозольные ингаляции. Для предотвращения оральной инфекции следует обрабатывать полость рта (полоскать раство­ром фурацилина или соды). Особое внимание уделяют профи­лактике пролежней, которые при сепсисе рано развиваются и плохо заживают. Очень важно следить за положением пациента в постели: поднимать головной конец кровати при нарушении функции дыхания, корректировать положение при дренирова­нии ран и полостей тела. Также следят за положением дренаж­ных трубок и выделением по ним содержимого. Для предупреж­дения возможности дополнительного инфицирования использу­ют закрытый аппарат Боброва.

Повязка, закрывающая послеоперационную рану, всегда дол­жна быть чистой, при ее промокании (кровью, гноем, любым секретом) необходимо немедленно сообщить врачу.

Через каждые 2 ч отмечаются температура тела, пульс, АД, диурез в специальной карте. Для контроля функции почек регу­лярно делают анализ мочи, проверяют суточный диурез.

Пища пациента должна быть щадящей, легкоусвояемой, бога­той витаминами.